早产儿低出生体重儿出院后的营养管理.doc

早产/低出生体重儿出院后的营养管理
福建省妇幼保健院、福建省妇儿医院
儿童保健科 葛 品

一、早产儿/低出生体重儿定义及发生率：
早产：出生胎龄＜37周；低出生体重：出生体重＜2500克。
早产儿发生率：10%。
二、为什么强调出院后喂养？
出现了宫外生长发育迟缓（EUGR）
EUGR定义：新生儿出院后体重、身高或头围低于同胎龄的第10百分位。
三、EUGR预后
微量营养素缺乏、感染、慢性疾病、认知功能障碍、生长迟缓。
四、营养学新进展
1、营养程序化
在发育的关键或敏感期的营养状况将对机体或器官功能产生长期乃至终生的影响。 ——英国营养学专家Lucas（1991年）：
2、营养银行
儿童期早期(特别是生后第一年内：包括胎儿、新生儿、婴儿是营养程序化的关键时期) 给予均衡、充足的营养素，使得机体对营养物质的调节和控制模式达到正常的生理水平，并且可以保证年长期、青少年期，甚至于中老年期营养素的丢失在正常的水平和速率，防止提前出现一些年龄组不该出现的疾病，这就相当于在银行里存了钱，等到需要钱的时候，你可以用提出钱来使用，称为“营养银行”。
五、早产儿的营养需求
1、早产儿的营养素的储存有限，孕期最后3个月中，营养物质向胎儿转运，积累的速度很高，胎儿生长速度很快。早产儿营养需求增加而器官发育不成熟，使得早产儿通过膳食摄入的营养素难以满足其达到宫内生长速度时所需求的摄入量。
2、早产儿对营养需求更高，特别是能量、蛋白质、长链多不饱和脂肪酸、锌、铁和硒。、
3、出生时，婴儿的胎龄会影响其营养状况，出生后，乳制品（母乳和/或婴儿配方奶粉）的数量睡类型、母乳营养补充剂和/或早产儿配方奶粉，以及维生素和矿物质补充剂的使用，都会进一步影响早产儿的营养进程，影响婴儿的营养状况，一些早产儿还同时患有内科疾病，如慢性肺部疾病，这些疾病进一步增加其营养需要量。
六、追赶性生长
1、去除疾病等影响生长的不利因素，给予充足的营养之后，他们以超过相应月龄的正常速度加快生长，以回复到原有的生长轨道上来。
• “时间窗”短；
• 发生于出生后2~3年内；
• VLBW和ELBW早产儿可能需要更长时间“追赶生长”；
• 如在生后早期末达到“追赶生长”，以后追赶的机会减少；
• “追赶生长”关键期：头围在生后第一年，身高在生后3年内。
2、早期快速生长对健康的影响
• 早期快速生长与后期发生高血压有关。
• 对足月小样儿的随机对照形容
• 营养强化配方较标准配方蛋白质高28%
• 营养强化配方喂养儿较标准配方喂养儿舒张压高3.5mmHg，心血管疾病风险增加。
3、早期快速生长对健康的影响“关键期”
• 健康单胎足月儿研究
• 出生后0~6月体重快速生长与后期FM相关
• 出生后0~3月体重快速生长与后期FM、BMI相关。
• 临床意义：早期营养干预。
七、早产儿营养管理
早产/低出生体重儿住院期间的喂养
早产/低出生体重儿出院以后的喂养
早产/低出生体重儿营养状况的评估
1、转变期：生后7天内，维持营养和代谢的平衡；
2、稳定-生长期：临床状况平稳至出院，达到宫内体重增长速率15g/(kg.d)；
3、出院后时期：出院后至校正年龄1岁，达到理想的追赶性生长。
（一）出院后强化营养
• 填补生后早期营养的缺失
• 满足正常生长
• 满足追赶性生长
（二）强化对象
1、极（超）低出生体重
2、出生体重＜2000g而住院期间纯母乳喂养者
3、有宫内外生长迟缓表现
4、出生后病情危重、并发症
5、出院前体重增长不满意[＜15g/(kg.d)]
6、完全肠外营养＞4周
（三）发生喂养问题的原因
1、口腔运动功能发育延迟或损害
2、神经系统：脑损伤
3、消化系统：GER、NEC、便秘
4、呼吸系统：BPD
（四）强化营养——乳类的选择
1、单纯母乳：出生体重＞2000g，无EUGR及高危因素。
2、母乳喂养禁忌症：
1）慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫、心功能不全等；
2）化疗和放疗期间、吸毒、接触放射性物质、滥用药物；
3）艾滋病、单纯疱疹病毒感染、活动性肺结核；
4）乙肝大三阳，乙肝病毒DNA≥105。
3、母乳经处理后继续喂养：
1）乳母患急性传染病时将乳汁挤出，进行巴氏消毒（62~65℃30分钟）；
2）乳母乙肝病毒携带者（包括乙肝病毒DNA ＜ 105），其宝宝在得到免疫保护后（注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗）；
3）结核经治疗无临床症状；甲状腺疾病时乳母需定期监测母亲甲状腺功能；
4）乳汁CMV阳性，冷冻或加热消毒，可降低乳汁中CMV载量。
4、母乳+母乳强化剂
对象：
极低和超低出生体重儿，出院后能量强化密度应较住院时低，并根据生长情况调整。
1）母乳强化剂（母乳营养补充剂）——蛋白质、矿物质、维生素。
2）添加时间：早产儿耐受100ml/kg.d的母乳喂养之后,使热卡密度增至80kcall/dl。
3）强化母乳喂养时间：胎龄40周，其后根据生长情况而定。
5、人工喂养
1） 早产儿出院后配方奶：
单独使用或母乳喂养体重增长不满意可混合喂养（早产儿配方奶不超过每日总量的1/2），作为母乳不足的补充。
2） 早产儿配方奶：仅用于EUGR的极低和超低出生体重儿。
3） 婴儿配方奶：出生体重＞2000g，无EUGR及高危因素，生长满意。
4） 喂至胎龄40—52周。
6、出院后喂养指导
1）出生体重＜ 1800g的早产儿，热卡密度为80kcal/100ml的早产儿配方奶或强化母乳。
2） 体重＞ 1800g的早产儿，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位，可转换为73kcal/100ml的过渡配方奶或强化母乳。
3）当矫正月龄4-6个月，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位，可转换为67kcal/100ml的标准配方奶或纯母乳。
（五）强化营养时间
1、用至校正年龄3个月到校正年龄1岁。
2、监测：生长曲线、生化、神经运动发育。（出生2岁内使用校正年龄）
3、进行个体化营养支持。
（六）其他食物引入时间：不宜早于校正月龄4个月；不迟于校正月龄6个月
（七）引入其他食物的建议
• 一旦添加固体食物，建议使用高蛋白、能量和营养密集型的固体食物。
• 需要进一步研究，为制定早产儿添加固体食物指南提供研究证据，这些研究包括固体食物添加的不同模式和时机以及对早产儿日后的健康和发育结局产生的短期及长期影响。
（八）其他营养素的补充
1、维生素D：生后即补充维生素D800~1000U/d，3月龄后改400U/d，直至
2岁。
2、铁剂：生后2周开始补充元素铁2~4mg/(kg.d),直至校正年龄1岁。
3、早期维生素D营养与骨骼发育
• 回顾性研究表明，早产儿在出生第一年补充维生素Ｄ可增加12岁时的全身骨量 。
• 发育早期，包括子宫内的有害环境刺激可增加生命后期骨质疏松性骨折的危险 。
• 流行病学研究表明，出生时和婴儿期体重预示生命后期的骨峰值和骨量 。
• 不良的宫内环境和儿童期生长使60多岁时髋骨折的危险增加近一倍。
• 妊娠期母亲的体格、营养、吸烟和体力活动也预示后代出生时的骨量 。
4、早期营养对脑发育和智能的影响
• 生命早期发生贫血的儿童到学龄期时即使贫血得到纠正,其学习能力仍然较差,。
• 贫血儿童10岁时比非贫血儿童更易出现学习问题。
八、早产/低出生体重儿营养状况的评估
1、生长评价
评价指标：体重、身长、头围。
监测频率：6月龄以内每月1次，6~12月龄每2个月1次， 1~2岁每3
个月1次。
2、 生化指标
评价指标：非蛋白氮、碱性磷酸酶、钙、 磷、前白蛋白。
监测频率：当出现生长迟缓或准备转奶时。
3、 校正月龄6个月以内理想的体重增长水平应在同月龄标准的第25~50百
分位以上，
4、 身长增长紧随其后，
5、 头围的增长对神经系统的发育尤为重要。
九、校正年龄
• 早产儿是一个存在很大差异的特殊群体，因其出生时的胎龄介于23周~36周。
• 妊娠的最后3个月是胎儿重要的生长时期，也是其器官发育和成熟的关键期。
• 妊娠24周出生的婴儿，须至少要经过3个月的宫外发育，才能达到足月儿的大小、成熟与发育状态。
• 因此在描述早产儿年龄时应明确：非校正年龄（出生后的实际周龄），校正年龄（足月后年龄，考虑出生时的胎龄）。
十、早产/低体重儿营养管理最终目标
1、满足生长发育的需求
2、促进各组织器官的成熟
3、预防营养缺乏和过剩
4、保证神经系统的发育
5、有利于远期健康