冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的临床分析.pdf

2 0 8 4 南方 医科大学学报(J S o u t h Me d U n i v)冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的临床分析 李公信，刘映峰，王艳丽。，李志梁，叶文胜(南方 医科大学珠江医院心 内科，广东 广州 5 1 0 2 8 2；。齐齐哈 尔 医学院附属第二 医院心 内科，黑龙江 齐齐哈 尔 1 6 1 0 0 6)摘要：目的 探讨冠状动脉介 入治疗(P C I)并发冠状动脉穿孔的原因、类型及处理方法。方法 对 1 9 9 1 年 4月 2 0 0 7 年 4 月间 1 3例 P C I 并发冠状动脉穿孑 L 患者的造影征象、穿孔原 因、处理方法及结果进行 回顾性 分析。结果 穿孔血管：前降 支 7例、回旋支 2例、右冠状动脉 4例，其中 C T O病变 5例、C型病变 8 例。支架释放时因钙化严重致血管撕裂 2例、导 丝穿 出血管 1 1 例；1 0例并发心包填塞。根据穿孔的影像特征进行 E l l i s 分型，I型穿孔 2例，型穿孔 7例，型穿孔 4 例。1 O例行心包穿刺并 置引流管行心包抽 液减压，其中 4例行球囊扩张压迫，2例因血流动力学稳定未行处理。出现 O 波性心肌梗死 1 例，无死亡及急诊冠状动脉搭 桥者。结论 冠状动脉穿孔是 P C I 少见并发症，但可导致严重临床后果，及时诊断、积极处理是减少恶性心脏事件发生 的关键。关键词：冠状动脉疾病；冠状动脉介入 治疗；血 管成形术：冠状动脉穿孔 中图分类号：R 5 4 1 1 文献标识码：A 文章编号：1 6 7 3 4 2 5 4(2 0 0 8)1 1-2 0 8 4 0 2 冠状动脉穿孔是冠状动脉介入治疗(P C I)最为严 重 的并 发症 之一，可 引 起急 性 心包 填 塞、急性 心肌 梗 死或需紧急行冠状动脉搭桥术等，有报道显示其发生 率在 0 1-3 0。尽管其发生率较低。但 出现冠状动 脉穿孔的患者如未及时发现预后较差。现将我院 P C I 并发冠状动脉穿孔情况报告如下，并分析其原因、分 型及处 理 的方 法。1资 料和方 法 1 9 9 1年 4月-2 0 0 7年 4月在我院行 P C I 患者 中 共 1 3例患者并发冠状动脉穿孑 L，男 1 1例、女 2例，年 龄 5 8-8 0岁。稳定性心绞痛 4例，不稳定性心绞痛 6 例，急性心肌梗死恢复期 3例(患者资料、冠状动脉造 影情 况、P C I 时选 用指引导管及导 引导丝具体见表 1)。回顾性分析 1 3例患者的临床和冠状动脉造影资 料，根据穿孔的影像特征进行 E l l i s 分型，并对穿孔原 因及处理方法进行分析和评价。E l l i s 分型根据冠状 动脉造影征象分为 3型，I型：造影剂呈“龛影”突出 于血管腔外，但无外 漏：型：造影 剂漏至心包或心 肌，但无喷射状漏 出：型：造影剂通过 直径 大于 1 IT I I I I 的破 口，呈喷射状漏人心包、心腔或冠状静脉。2 结 果 2 1冠状 动脉 造影 结果 1 3例患者 中穿孔血管：前降支 7例、回旋支 2 例、右冠 4例，靶病变形态均为闭塞或 C型病变。2 2 E l l i s 分型及 穿孔 原 因 根据穿孔的影像特征进行 E l l i s 分型，I型穿孔 收稿日期：2 0 0 8 0 5 1 8 作者 简 介：李 公 信(1 9 6 4 )，男，硕 士，副 主 任 医 师，副教 授，电话 [phone] E ma i 1：l i g x i n 1 6 3 c o m 2例，P T s u p p o 导丝 1 例、S h i n o b i 导丝 1例；型穿 孔 7例，P T s u p p o 导丝 1例、P T i n t e r me d i a t e 导丝 l 例、Mi r a c l e 3导丝 l例、P i l o t 5 0 2例、P i l o t 1 5 0 1例、P T F l o p y 1 例；1 I型穿孔 4例，为 P T s u p p o 导丝 1 例、M3 一 C o n q e 1例、P i l o t 5 0 1 例、P i l o t 1 5 0 1 例，其中 1 例以 1 8 A T M 扩张两支架重叠处后造影见造影剂烟 雾状溢出：1 例为 AL D长病变且合并钙化。释放第 2 枚支架后造影见造影剂迅速向血管两侧渗漏：1 例为 A L D严重钙化且弯曲病变。置人支架时因深插指引 导管致 P T s u p p o 导丝穿出血管远端，造影见造影剂 喷出；1例为右冠闭塞病变导丝未在主干血管给予小 球囊扩张后至冠脉穿孔，造影剂迅速进入心包腔。2 _ 3 处 理 对于 E l l i s I n型 4例患者，其中 2例为支架释放 加压后扩张时致血管破裂者 立即用支架球囊给予 2 4个 大气压扩张压迫，直至破裂封闭 累积时间 4 0 1 2 0 rai n。同时用 鱼精蛋 白中和肝素，这 2例患者 术 中均出现心包填塞症状，给予心包穿刺并置引流 管，行心包减压后症状好转，继续行 P C I 术；另 2例为 血管远端穿孔，立 即用同一球囊在穿孔处 2 4个大气 压扩张压迫，直至穿孔封闭。累积时间 3 0 4 0 rai n，同 时用鱼精蛋 白中和肝素，其中 1 例术中出现心包填塞 症状，给予心包穿刺后继续 P C I 术 另 1例经球囊扩 张压迫后血管破 口闭合，未 出现心包填 塞征象，这 2 例中有 1 例发生急性 O波心肌梗死。对于 E l l i s 分型 I型的 2例患者，因血流动力学稳定未对穿孔进行处 理。对于其余 E l l i s 分型 型的 7例患者，于 P C I 术后 0 5 3 h内出现胸闷、恶心、呕吐、心率增快、血压下降 等心包填塞征象，超声心动图显示为心包积液，给予 心包穿刺抽出 l 0 0 2 5 0 m1 心包积液后症状缓解。本 组患者无死亡或需紧急冠状动脉搭桥者，均临床痊愈 第 l 1 期 李公信，等 冠状动脉介 入治 疗并 发冠状动脉穿孑 L 的临床分析 2 0 8 5 6 5 心绞痛 7 6 心绞痛 7 0 AMI(前壁)7 7 AMI f 下壁)7 3 心绞痛 7 0 AMI(陈I H 一 性下壁)6 8 AM I 5 8 心绞痛 7 6 AM I 6 7 心绞痛 8 0 心绞痛 6 7 AM I 5 1 心绞痛 右冠多处病变，最重达 9 5 ，左前 降支 多处 狭窄 右冠近端 7 O 狭窄，中段 闭塞 右冠弥漫性病变，L A D 中段次全闭塞 右冠 中段 闭塞，L AD中段 7 0 狭窄 C MX近 中段狭窄 三支病变 L A D多处不规则狭窄、钙化、弯 曲，狭窄最重 9 5 L AD中段 闭塞 L M 远端 7 O 狭窄 L A D近段 闭塞 C MX次全闭塞 L A D次全闭塞，C MX 中段 5 0 狭窄 RC A近端 闭塞 L AD闭塞。RC A 中段 8 0 狭窄 L AD近端闭塞，旋支近端、中问支 中段 6 0 狭窄 RC A闭塞，L AD次全闭塞 6 F J R4 6 F XBRCA-*Ampl a z A L 一 2 6 F J R4 6 FXBALD3 5 7 F J L 4 6 FXB3 5 6 FXB3 5 6 FJ L 4 6 F J I 6 F XB3 5 6 F 几3 5逆行 6 F 几 3 5 6 F 几 3 5 6 F J R4 P Ts u p p o r t-S h i n o bi+PT i n t e r m i d a t e P T s u p po rt+P i l o t 5 0 一 PT-s u p po r t-M i r a c l e 3 一 M 3 一 C o n q e r t-BM W +BM W P i l o t 1 5 0 Ri n a t a-*P T F l o p p y(逆行)+Pi l o t 5 0 Pi l o t 5 0 +Pi l o t l 5 0 _ _ BM W +出院。3讨 论 随着复杂病变 P C I 的增多以及新器械的应用，穿 孔发生率呈增加趋势l 1 。导引导丝穿孔是冠状动脉 穿孔的主要原因，F u k u t o mi 等 报道 3 9 的穿孔 由其 所致。使用超硬、亲水性导丝增加穿孔风险。但软导丝 或中等硬度导丝在 OT W 球囊支持下亦可引起穿孔。本组导丝穿孑 L 者均为亲水性导丝所致。单纯导丝穿孔 一般较少引起严重临床后果，如果导丝穿 出血管误人 假腔或在小血管分支内。或导丝远端返折后穿出血 管，在未能识别情况下用球囊扩张，可造成血管破裂、迅速发生心包填塞。球囊或支架直径过大(与血管腔 比 1 2)、扩张压力过高也是导致 穿孔 的重要原因，本组有 2例穿孔即由此引起。切割球囊、旋切或旋磨 等新器械具有损伤血管、引起穿孔 的潜在风险，其穿 孔发生率 0 8 6 1 0，明显高于单纯球囊扩张(0 1 0 4 1)1-3 。穿孔多发生于慢性 闭塞、弥漫、成角、扭 曲、钙化等复杂病变，文献报道 C型病变 占穿孔的 5 9 7 1、B 型病 变 占 2 8 3 7、A 型病 变 仅 占 2 E 3，引。本组病例靶病变形态均为 C型。冠状动脉穿孔的处理取决于穿孔大小、出血量和 速度以及患者 的血流动力学状况。一旦发现或可疑冠 状动脉穿孑 L 应严密观察 迅速做出判断并立即进行相 应处理。S a t l e r c 认为冠状动脉穿孔处理应包括下列 步骤：(1)请求其他介入 医生帮助并通知外科准备；(2)支架球囊长时间低压扩张或用灌注球囊压迫。依 患者临床症状表现及生命体征决定压 迫时间；(3)封 闭穿孔，植入覆膜支架，并强调应首选覆膜支架。而 P T F E支架是否能降低心包填塞、急诊外科搭桥 以及 死亡的发生尚需积累更多的资料 植人后再狭窄以及 支架血栓 的发生率较高，其 中再狭窄的发生率高达 3 0，缺乏较小直径 的 P T F E支架(如 2 5 mm)等，因 此在植入时需使用球囊进行高压后扩张，置入后需延 长抗血 小板 治 疗 的时 间；(4)维 持 血流 动力 学 稳 定：出现心包 填塞及 时穿刺 引流，因血肿压迫血 管 导 致缺血并 出现 心功能不 全伴持续 低血压 时予 主 动脉 内气囊 反搏；(5)若 不能 及时 封闭 穿孑 L，应监 测 并 纠 正 抗 凝 状 态，用 鱼 精 蛋 白 中 和 肝 素，使 A P T T 6 0 s或 AC T 1 5 0 ms。停止使用 血小板糖蛋 白 b a受体 阻滞剂 可输血小 板对抗血 小板糖 蛋 白 b l I I a受体 阻滞剂；(6)在 处理小血 管穿孔、远端血 管穿孑 L、血管 支配心肌 面积小 等外科 手术 适应证 不理想 的冠状 动脉穿孔 时，栓 塞是一个 较 好 的治疗 选择，栓 塞物包 括 弹簧 圈、明胶海 绵、经 过 OT W 球囊 注射 自体 血在体外形成 的血凝块、无 水 酒精 或凝 血 酶(浓 度为 5 0 1 0 0 I U ml，共 使用 2 5 m1)等；(7)另外，冠 状动脉 穿孔 的处 理及预后 与术 者经 验和导 管室设备条 件等 明显相关。目前 国 内有 一定 数量 医 院使用 二手 或小 C臂造影 机，存在 影像质量差 等问题，应 予以重视。心脏导管室 应 常备带 膜 支架、弹簧 栓、灌 注球 囊 等，并 应有 可 快速转 诊 的心脏外科 支持。本组 中 1 3例患 者，由 于发 现及 时，有 4例采 用球囊 压 迫，致 破 口封 闭，有 1 0例 出现 心包填塞症 状，给予心包穿 刺部分 置 管后症 状缓解。本组病 例未予覆 膜支架植 入及 手 术 治疗，无死 亡病例。参 考 文献：1 E l l i s S G，A j l u n i S，A r n o l d AZ，e t a 1 I n c r e a s e d c o r o n a r y p e r f o r a t i o n i n t h e n e w de v i c e e r a：In c i d e nc e，c l a s s i fic a t i o n，m a n a g e me n t，a n d o u t c o me J C i r c u l a t i o n，1 9 9 4，9 0：2 7 2 5 3 0 (下转 2 0 8 8页)M M M M M F M M M M F M M 2 3 4 5 6 7 8 9 m 2 0 8 8 南方 医科大学学报f J S o u t h Me d Un i v)第 2 8卷 究也出现 1 例 I型骨折经石膏托外 固定后 出现骨折 不愈合 的病例，由于骨折不愈合，前交叉韧带松弛萎 缩，最终致膝关节不稳。保守治疗 1 年后的 L y s c h o l m 膝关节功能评分为(8 7 2+3 6)分，也明显低于手术组 的(9 2 2+2 4)分。所以，胫骨棘撕脱骨折应明确诊断，对某些 I 型和 型损伤的治疗方法应合理得当。在充 分考虑骨折分型的基础上，静态位 x片示骨折块向 上移位大于 3 mm 和双膝应力位胫骨前移差异大于 3 m m 的病人，可作为相对手术指征。大量 的临床资 料表明，按 Me y e r s 和 Mc k e e v e r d胫骨棘骨折分型中 的I I I 型骨折和按 Z a r i c z n y j s 分类 中的、型骨折都 应是外 科手 术 的适应证。为安全 起见，型骨折 也作 为关节镜下复位内固定 的适应证_ 7 _，并且这类患者多 合并其他结构的损伤，保守治疗往往收效甚微。本研 究中的 3 4例手术患者中有 1 2例合并 AC L、半月板、侧副韧损伤 术后膝关节的稳定性和运动功能都恢复 到了较高水平。近年来，关节镜技术在 A C L胫骨止点 撕脱骨折 的诊 断、治疗 中的广泛应用，内固定材料的 选择也 日趋成熟。一般认为，螺钉和钢丝常应用于较 大的骨折块，丝线则适用于骨折粉碎或不能接受二次 手术取 出金属内固定物者。螺钉内固定被认为是成人 胫骨棘撕脱骨折最理想的处理方式，但是骨折块不能 粉碎，且其体积至少是螺钉帽的 3倍，这就意味着成 人骨折要用螺钉 固定，骨折块不能小于 1 5 mm 。综上所述，关节镜下复位内固定治疗 AC L胫骨 止点撕脱骨折取得 了较好 的膝关节稳定性和运动功 能，但是临床上对于非手术治疗和内固定方法的应用 仍存在着较大的盲 目性，这也是今后需要注意的地 方。参考文献：1 高彦平，吴宇峰，邱 桂春，等 前 交叉韧带胫骨棘止点撕脱 骨折的 现状与思考 J 中华创伤骨科杂志，2 0 0 7，7(3)：2 1 4 6 2 Z a fi c z n BAv u l s i o n fr a c t u r e o f t h e t i b i a l e min e n c e t r e a t me n t b y o p e n r e d u c t i o n a n d p i n n i n g J J B o n e J o i n t S u r g(Am)，1 9 7 7，5 9 (8)：1 1 1 1 4 3 蒋协远，王大伟 骨科 临床疗效评价标准 M 北 京：人 民卫生出 版社，2 0 0 5：1 6 8 4 S t e p h e n Y C An e a s e a n d e f f e c t i v e me t h o d f o r r e a t t a c h i n g a l l a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a me n t a v u l s i o n f r a c t u r e fr o m t h e t i b i a l e mi n e n c e J Ar t h r o s c o p y,2 0 0 5，2 O(1)：9 6-1 O 0 5 Ke n d a l l NS，H s u S Y，C h an K，e t a 1 F r a c t u r e s o f t h e t i b i a l s p i n e i n a d u l t s a n d c h i l d r e n I J J Bo n e J o i n t S u r g，1 9 9 2，7 4(6)：8 4 8 5 2 6 Da v i e s E M，Mc l a r e n MI T y p e I ll t i b i a l s p i n e a v u l s i o n s t r e a t e d w i t h a a h r o s c o p i c a c u t r a k s c r e w r e a t t a c h me n t J Cl i n O h o p，2 0 0 1，1 9 (2)：2 0 5-8 7 Vl a d i mi r S，Ma tj a z V A n t e r g a d e a r t h r o s c o p i c fi x a t i o n o f a v u l s i o n fra c t ur e o f t h e t i b i a l e m i n e n c e wi t h a c a nn ul a t e d s c r e w：fi v e-y e a r r e s u l t s J A r t h r o s o c p y，2 0 0 3，1 9(1)：5 4 6 1 8 Me h me t S B，I l k s e n G，Ce n g i z YA r t h r o s c o p i c fi x a t i o n o f i n t e r c o n d y l a r e mi n e n c e fr a c t u r e u s i n ga 4-p o r a l t e c h n i q u e E J I A r t h r o s c o p y，2 0 0 1，1 7(4)：4 5 0 6 0 !；坏 矫 不 绵 筇 矫 铞 不 夼!不 不 誉 不 不 不(上 接 2 0 8 5页)2 G r u b e r g L，P i n n o w E，F l o o d R，e t a 1 I n c i d e n c e，ma n a g e me n t，a n d o u t c o me o f c o r o n a r y a r t e r y p e r f o r a t i o n d u rin g p e r c u t an e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n J Am J Card i o l，2 0 0 0，8 6：6 8 0 2 3 F u k u t o mi T，S u z u k i T，P o p ma J J，e t a 1 E arl y a n d l a t e c l i n i c a l o u t c o me s f o l l o wi n g c o r o n a r y p e r f o r a t i o n i n p a t i e n t s u n de r g o i n g p e r c u t ane o u s c o r o n a ry in t e rve n t i o n J 1 Ci r c u l a t i o n，2 0 0 2，6 6：3 4 9 5 6 4 G u n n in g MGWi l l i a ms 1 L,J e wi t t D E，e t a 1 C o r o n a rya r t e r yp e r f o r a t i o n d u r i n g p e r c u t a n e o u s i n t e rve n t i o n：i n c i d e n c e and o u t c o me J He a r t，2 0 0 2，8 8：4 9 5-8 5 S a t l e r L F A r e v i s e d a l g o r i t h m for c o r o n a ry p e r f o r a t io n J 1 C a t h e t e r Ca r di o Va s c I n t e rv 2 0 0 2 5 7：21 5 6