神经系统检查方法.doc

教 案（课 时 计 划）
课 题
神经系统检查方法
授课时间
周次
5
2007年9月23日
课次
5
学时
2
教学大纲要求
（教学目的）
熟悉：肌力的判断，神经系统检查方法及深浅反射、病理反射的临床意义

教材分析
（重点、难点）
重点：肌力的判断、深浅反射、病理反射的检查方法及临床意义
难点： 肌力的判断、深浅反射、病理反射的检查方法
教学方法
讲授法 示例法
教具
CAI POWERPOINT 多媒体
要求自学内容
十二对脑神经的检查方法及临床意义
参考资料
《健康评估》吕探云 人民卫生出版社
《诊断学》陈文彬 第六版 人民卫生出版社
《健康评估》 刘成玉 人民卫生出版社

复习题或要点
复习题：
1、肌力的判断、深浅反射、病理反射如何进行检查？
2、病理反射的阴性和阳性反应各为何种表现？

第八节 神经功能评估
神经功能评估主要包括脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射以及自主神经功能评估。评估时注意不能忽视意识状态和精神状态的评估。
一、 脑神经
二、感觉功能
感觉包括浅感觉、深感觉和复合感觉。
（一）浅感觉
浅感觉感受器位于皮肤和黏膜。包括痛觉、触觉、温度觉。
1．痛觉 用大头针轻刺评估对象皮肤，来判断痛觉是否异常。
2．触觉 用棉絮或软纸片轻触评估对象皮肤或黏膜，判断触觉是否异常。
3．温度觉 用盛有热水(40 ~50℃)与冷水(5~10℃)的试管，分别触及评估对象皮肤，来判断温度觉是否异常。
（二）深感觉
深感觉是来自肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉。
1．位置觉 嘱评估对象闭目，评估者将其肢体放于某一位置，嘱病人说出所放位置，或用另一肢体模仿。
2．运动觉 嘱评估对象闭目，评估者轻夹病人的手指或脚趾向上、下作伸屈动作，让其说出手指或脚趾活动方向。
3．震动觉 将C128震动音叉柄端，放于评估对象肢体的骨隆起处(如内踝或外踝及桡骨茎突等)，询问病人有无震动感觉，并注意感受时间，同时作好两侧对比。
（三）复合感觉
复合感觉又称皮层感觉，是经过大脑皮层的分析和综合来完成的感觉。评估时必须嘱评估对象闭目。常用方法有：
1．体表图形觉 用钝物在评估对象皮肤上画出简单的图形(如圆形、方形及三角形)，让其辨别并回答，左、右对称部位对比。
2．实体觉 将熟悉的某种物品(如硬币、纽扣、钥匙等)，置于评估对象的手中，让其辨别回答物品的大小、形状、名称及质地等。
3．两点辨别觉 用分开的双脚规同时放置于评估对象皮肤上，如评估对象有两点感觉，再将双脚规距离缩小，直至其感觉到一点为止。身体各部位对两点辨别感觉灵敏度不同，以鼻尖、舌尖、手指最敏感，四肢近端和躯干最差。
4．皮肤定位觉 评估者用手指轻触评估对象皮肤某处，让其指出被触部位，皮肤定位觉障碍见于皮质病变。
三、运动功能
运动包括随意运动和不随意运动，随意运动受大脑皮层运动区支配，由锥体束司理，不随意运动由锥体外系和小脑司理。
（一）肌力
l．肌力 肌力是评估对象主动运动时肌肉的收缩力。嘱评估对象做肢体运动，观察肢体肌肉的收缩力量、运动幅度及速度，也可从相反的方向测试评估对象对阻力的克服力量。注意两侧肢体的对比，两侧力量显著差异时有重要意义。肌力的记录采用0~5级分级法。
0级：完全瘫痪。
1级：肌肉可收缩，但无肢体活动。
2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。
3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。
4级：能做对抗阻力动作，但较正常人差。
5级：肌力正常。
2．临床意义 随意运动是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。依程度不同，瘫痪可分为完全性和不完全性。
依形式可分为：①单瘫：为单一肢体瘫痪，见于脊髓灰质炎；②偏瘫：为一侧肢体瘫痪，伴有同侧颅神经损害，见于急性脑血管疾病及脑肿瘤；③截瘫：为双下肢瘫痪：见于脊髓外伤、炎症、结核及肿瘤所致的脊髓横贯性损伤；④交叉瘫：为一侧颅神经周围性麻痹及对侧肢体中枢性瘫，见于脑干损害。
（二）肌张力
肌张力是指静息状态下肌肉的紧张度。可通过触诊肌肉的硬度及根据肌肉完全松弛时关节被动运动时的阻力来判断。肌张力异常有：
l．肌张力增强 触诊肌肉有坚实感，被动运动时阻力增加。见于锥体束或锥体外系损害。
2．肌张力减弱 触诊肌肉松软，被动运动时阻力减弱或消失，关节过伸。见于周围神经病变。
（三）不随意运动
常见的不随意运动有以下几种：
l．震颤 为两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动动作。
（1）静止性震颤：在静止时震颤明显，做意向动作时可减轻，动作如同“搓丸”样，可有肌张力增高，见于帕金森病。
（2）动作性震颤：在随意运动时出现，在动作终末愈接近目标愈明显，静止时可缓解，见于小脑疾病。
（3）扑翼样震颤：病人双臂平举向前，手和腕部悬空，出现两手快落慢抬的动作，与飞鸟扑翼相似，见于肝性脑病。
（4）手震颤：是指上肢平伸时手指的细微震颤，见于甲状腺功能亢进。
2．舞蹈样动作 是肢体的一种快速、不规则、无目的的运动，貌似舞蹈，见于急性风湿热。
（四）共济失调
共济失调主要评估小脑功能。正常的随意运动有赖于主动肌、对抗肌、协同肌、固定肌在速度、幅度及力量等方面的协调一致，主要依靠小脑的功能。此外，前庭神经、深感觉及锥体外系均参与作用。当上述结构发生病变时，协调动作出现障碍，称共济失调。常用的评估方法有：
1．指鼻试验 嘱评估对象手臂伸直外展，以手指触鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，重复进行。正常人动作准确，共济失调者多指鼻有误。
2．跟-膝-胫试验 评估对象仰卧，抬起一侧下肢将足置于另一侧膝部下端，沿胫骨直线下移。共济失调者动作不稳或失误。
3．轮替运动 嘱评估对象伸直手掌作快速旋前旋后动作。共济失调者动作缓慢、不协调。
4． Romberg征(闭目难立征) 嘱评估对象闭目双足并拢直立，两臂向前平伸，出现摇晃或倾斜即为阳性。仅闭目不稳者提示两下肢有感觉障碍；闭目睁目皆不稳者提示小脑病变。
四、神经反射
神经反射包括生理反射、病理反射和脑膜刺激征。
（一）生理反射
1．浅反射 为刺激皮肤或黏膜引起的反射。
（1）角膜反射：嘱评估对象眼睛向内上方注视，评估者用棉絮轻触角膜外缘。被刺激侧眼睑立即闭合，称直接角膜反射；刺激一侧角膜，对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射。正常人直接角膜反射、间接角膜反射均存在。一侧直接与间接角膜反射均消失，见于三叉神经病变；直接角膜反射消失而间接角膜反射存在，见于患侧面神经麻痹；角膜反射完全消失见于深昏迷病人。
（2）腹壁反射：评估对象仰卧，双下肢略屈曲使腹壁松弛，用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤，正常可见受刺激部位腹肌收缩。上部反射消失见于胸髓7~8节段病损；中部反射消失见于胸髓9~10节段病损；下部反射消失见于胸髓11~12节段病损。一侧腹壁反射减弱或消失见于同侧锥体束病损；双侧腹壁反射完全消失见于昏迷及急腹症(图4-x6)。
（3）提睾反射：用钝头竹签沿大腿内侧上方从下往上轻划大腿皮肤，正常反应为同侧提睾肌收缩，睾丸上提。一侧反射减弱或消失见于同侧锥
体束受损、老年人或腹股沟疝、阴囊水肿及睾丸炎等局部病变者。双侧反射消失见于腰髓1~2节段病损(图4-x6）。
（4）跖反射：病人取仰卧位，髋及膝关节伸直。评估者手持评估对象踝部，用钝头竹签沿足底外侧划至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈。反射消失见于骶髓1~2节段病损。
2．深反射 为刺激骨膜或肌腱引起的反射。
（1）肱二头肌腱反射 (颈髓5~6节段)：评估者用左手扶托评估对象肘部使前臂屈曲90°，将拇指置于肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击拇指指甲。正常反应为肱二头肌收缩，肘关节快速屈曲(图4-x7)
（2）肱三头肌腱反射 (颈髓7~8节段)：评估者用左手托起被检者肘部，嘱其前臂略屈曲，用叩诊锤叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，正常反应为肱三头肌收缩致前臂稍伸展(图4-x8）。
（3）膝腱反射(腰髓2~4节段)：坐位时小腿完全松弛下垂与大腿成直角。仰卧时评估者用左手在腘窝处托起评估对象双下肢使与小腿成120°，右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱，正常反应为小腿伸展(图4-x9)。
（4）跟腱反射 (骶髓1~2节段)：仰卧位时使评估对象屈膝近90°，下肢外展外旋，评估者用左手握住评估对象足掌使足呈过伸位，叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足跖屈（图4-x10）。
深反射减弱或消失多为器质性病变，可见于：①末梢神经炎、神经根炎及脊髓灰质炎等所致反射弧受损；②周期性麻痹、重症肌无力、下运动神经元瘫痪、深昏迷及脑或脊髓急性损伤休克期；③骨关节病和肌营养不良。深反射亢进为上运动神经元瘫痪的重要体征。
（二）病理反射
病理反射是指当锥体束受损时因大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。一岁半以内的婴儿因锥体束尚未发育完善，可出现上述反射；成人如出现上述反射时则为病理性。
1．Babinski征 评估方法同跖反射。阳性反应为拇趾缓慢背伸，其余四趾呈扇形展开（图4-x11）。
2．Oppenheim征 评估者以拇指和示指沿评估对象胫前自上而下加压移动，阳性表现同Babinski征(图4-x12)。
上述2征测试方法不同，但阳性表现形式与临床意义相同，所以最常用，也最容易在锥体束损害时引出。
（三）脑膜刺激征
脑膜刺激征是脑膜受激惹的表现，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血及颅内压增高等。
1．颈强直 评估对象取仰卧位，评估者用手扶托评估对象枕部作屈颈动作。颈强直表现为颈部僵直，被动屈颈时阻力增强。颈强直也可见于颈椎关节炎、肌肉损伤、颈椎骨析及脱位等。
2．Kernig征 评估对象取仰卧位，评估者先将其髋、膝关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人膝关节伸可达135°以上。阳性表现为伸膝受限，伴疼痛。(图4-x13)
3．Brudzinski征 评估对象取仰卧位，下肢自然伸直，评估者一手托评估对象枕部，一手置于评估对象胸前，然后使头前屈，阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。（图4-x14）
五、自主神经功能评估
自主神经的主要功能是调节内脏、血管、竖毛肌及汗腺等活动，常用的评估方法为观察和测试自主神经反射。
（一）一般观察
l．皮肤及黏膜 皮肤及黏膜是反映自主神经功能的重要部位。应注意有无下列改变：①色泽：苍白、潮红、红斑及发绀等；②质地：光滑、变硬、增厚、脱屑、潮湿及干燥；③水肿；④溃疡等。
2．毛发及指甲 有无多毛，毛发稀疏及指甲变形、变脆等。
3．出汗 有无全身或局部出汗过多、出汗过少及无汗。
（二）自主神经反射
l．眼心反射 压迫眼球可致心率轻度减慢，称眼心反射。嘱评估对象卧床休息片刻，计数1min脉搏次数，然后以手压迫双侧眼球20~30s再计数1min脉搏次数。正常人脉搏每min可减少10~20次。迷走神经功能亢进者减少次数增加，交感神经功能亢进者脉搏不减少甚至增加。
2．卧立试验 平卧位后起立，计数1min脉搏，如增加超过10~12次，为交感神经兴奋性增强；由立位到卧位，计数1min脉搏如减少超过10~12次，为副交感神经兴奋性增强。
3．皮肤划痕试验 用钝头竹签适当加力在皮肤上划一条线，数秒后先出现白色划痕，持续1~5min自行消失，为正常反应；如持续时间较长，说明交感神经兴奋性增高；划线后很快出现红色条纹，持续时间较长，且增宽甚至隆起，说明副交感神经兴奋性增高。
4．竖毛反射 竖毛肌由交感神感经支配。将冰块置于病人颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位可判断交感神经功能障碍的范围。

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