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腹股沟斜疝

腹股沟疝是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。
根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。
解剖关系：
腹股沟管
　　位于腹股沟韧带内侧1/2的上方由外向内下斜行的肌肉盘膜裂隙。长4～5cm，有精索或子宫圆韧带通过。腹股沟管有4个壁及内外两个内外口。管的前壁为腹外斜肌腱膜，在外侧1/3处有腹内斜肌的起始部，后壁为腹横筋膜，在内侧1/3处有联合腱，上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带，内口为腹环，外口为皮下环。
腹股沟管和海氏三角都是腹壁下部的薄弱区。在病理情况下，若腹腔内容物经腹股内管环，进入腹股沟管经皮下环突出下降入阴囊，形成腹股沟斜疝；
若腹腔内容物不经腹环，而从海氏三角处膨出，则形成腹股沟直疝；
若腹腔内容物经股环、股管，隐静脉裂孔脱出到大腿根部皮下，则形成的是股疝。股疝多见于女性。
腹股沟管
在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长4～5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。
腹股沟管
内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，
即腹股沟管深环（或称内环或腹环）。
外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，
即腹股沟管浅环（或称外环或皮下环）。
前壁：腹外斜肌腱膜。
后壁：腹横筋膜。
上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。
下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。
内容物：精索或子宫圆韧带。

直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）
是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。
该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。
由该处发生的疝称为腹股沟直疝
腹股沟韧带：连于髂前上棘与耻骨结节之间
精索：是从腹股沟管深环经腹股沟管至睾丸上端的一对柔软的圆索状结构,
其内主要有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、神经、淋巴管等，
精索为睾丸、附睾提供血液供应
斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95％。
直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。
腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。
老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。
常见的内容物以小肠多见，少数是大网膜
腹股沟斜疝与直疝区别
1.发病年龄：斜疝见于任何年龄层；直疝可见于老年人。
2.疝突出途径：斜疝是经腹股沟管突出，病程长者可进入阴囊；
3.疝块外形：斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；
直疝的疝块为半球形，基底较宽。
4.回纳疝块后压住疝环：斜疝可不再突出；
直疝的疝块仍可突出。
5.精索与疝囊的关系：斜疝发生时，精索在疝囊后方；
直疝者精索是在疝囊的前外方。
6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧；
直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。
7.嵌顿机会：斜疝发生疝嵌的机会较多；
直疝发生嵌顿的机会极少。
[临床表现]　
(1)腹股沟部肿块：
腹股沟斜疝的重要临床表现是腹股沟部有一肿块突出。
早期患者一般没有明显的不舒适感觉，肿块较小可局限于腹股沟部，随病程进展，肿块逐渐增大并进入阴囊，形成上端狭小并向外斜行入腹股沟管，下端宽大，类似梨状的典型腹股沟斜疝肿块。易复性腹股沟斜疝，肿块常在站立、行走、劳动或咳嗽时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见，在回入腹腔时常可听到“咕噜”的声音，。难复性腹股沟斜疝是由于疝内容物与疝内壁经常摩擦发生轻度炎症，使两者之间逐渐形成粘连，以致疝内容物不能完全推回腹腔。故肿块仅有不同程度缩小，而不随体位、腹压的变化而完全消失。常见于病程长、疝囊大的病人。
(2)局部胀痛：易复性腹股沟斜疝除腹股沟部有肿块外，常无特殊症状，仅偶尔伴局部胀痛和坠胀感。难复性腹股沟斜疝则表现为不同程度的酸胀和下坠感。这些症状随肿块出现而发生，肿块消失而缓解。
(3)消化不良或慢性便秘：此症状多见于滑动性腹股沟斜疝。由于盲肠、乙状结肠或膀胱等脏器已构成疝囊的一部分，故病人常有一些“消化不良”和慢性便秘等消化道症状及排尿不尽感。滑动疝一般肿块巨大，多见于40岁以上男性，且右侧多于左侧。
2.体格检查
①咳嗽冲击试验：检查者用手轻按肿块，嘱病人咳嗽，可以感到有膨胀性冲击感，同时可见肿块随之膨大微微下移，张力增大，即为“膨胀性咳嗽冲击试验”阳性，是疝的一大特征。当手指进入外环后，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感为斜疝，此试验对确定疝囊位腹股沟管内，尚未突出外环的不完全性(或隐匿性)腹股沟斜疝有重要意义；若指腹有冲击感为直疝；若为股疝，手指伸入外环后嘱病人咳嗽，因股疝位于腹股沟韧带下，肿块依然可以脱出。
②疝块回纳试验：手法回纳时，让病人仰卧，检查者托起疝块，紧压其下端，向腹股沟管走向(外上方)轻轻挤推，开始常有轻微阻力，随即很快肿块被推入腹腔而消失，在其进入腹腔时，若疝内容是小肠，则听到咕噜声，内容物若为大网膜则有一种坚实感，无弹性。疝块回纳试验也可以病人站立时进行，检查者站在病人患侧旁，一手扶住病人腰背部，另一手从上而下地放在腹股沟区，与腹股沟韧带平行的位置，手法同前述，也可使疝块回纳。
③压迫内环试验：待疝块回纳后，检查者用手紧压内环，再嘱病人用力咳嗽，疝块并不出现，但若移开手指则可见疝块自外上方向内下方鼓出，则可肯定为斜疝。这种压迫内环试验可以在术前用来鉴别斜疝和直疝。
若肿块触痛明显，质硬不能回纳，或肿块局部皮肤出现红、肿、热、痛炎症表现，则应考虑为嵌顿性或绞窄性疝。
疝块回纳腹腔后，以手指尖经阴囊皮肤伸入外环，可发现外环扩大(图1)，一般情况，外环的大小临床意义不大。而在外环扩大时，指尖可顺之进入腹股沟管，检查和了解内环和腹股沟管后壁情况，对提出适宜的手术方式有指导意义。有的隐匿性斜疝可通过此试验而确立其存在，但这种检查方法给病人造成极不舒服感觉，对诊断明确者不必常规施行。当手指进入腹股沟管，并很容易进入腹腔扪及腹腔内肠曲，说明内环扩大，且腹股沟管后壁已重度破坏，须作加强后壁的修补术。
　　检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。
　　以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。
　（2）腹外疝分为可复性疝、难复性疝和嵌顿性疝。可复性疝是指站立、咳嗽、负重、排便等增加腹内压时，疝内容物进入疝囊，当平卧及腹内压下降时能很容易返纳腹腔。难复性疝为疝内容物不能完全回纳腹腔内，但并不引起严重症状。多因疝内容物和疝囊粘连，或腹壁缺损大、疝环宽大。
滑动性疝通常也属难复性疝。
 滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为1：6.
　难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。
嵌顿性疝：通常都是斜疝，常在强度用力劳动、剧烈咳嗽或排便等腹内压骤增的情况下，疝块突然增大、变硬，平卧或用手推送肿块不能使之回纳腹腔，疼痛明显加剧，呈持续性并有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠管，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象，疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝
绞窄性疝 嵌顿疝若不及时处理，进一步发展则形成绞窄性疝，引起严重并发症如肠穿孔、腹膜炎等。绞窄性疝一般发生在嵌顿时间超过24～48h，但少数严重者不到24h也可发生绞窄。绞窄性疝，疝块有红、肿、热、压痛等急性炎症表现。有严重的水、电解质和酸碱紊乱；晚期肠管缺血坏死、穿孔，肠内容物外溢，引起急性弥漫性腹炎。 有时全身感染、高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克。
预防：除一部分婴儿病例外，腹股沟斜疝一般不能自愈。可复性腹股沟斜疝症状一般较轻。而一旦出现疝嵌顿。即症状剧烈，如处理不及时，可出现疝内容(多为网膜或肠管)的绞窄坏死，愈后相当严重。因而有疝患者一般宜早行手术，以免造成不良后果。
腹股沟斜疝西医治疗方法
手术治疗：斜疝不可能自愈，且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。如果是两岁以下的小儿，平常又不大经常掉下来，可以暂时观察，因为随着年龄的增长，部分患儿有可能自己长好。
斜疝的手术原则是疝囊高位结扎和疝修补。对患儿仅作疝囊高位结扎