呼吸机常用模式和应用.doc
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呼吸机常用模式和应用 呼吸机常用模式目录 一、通气机工作原理 二、机械通气的目的 三、机械通气的适应证和应用时机 四、机械通气的禁忌证 五、人-机的连接 六、呼吸机模式选择 七、呼吸机常规参数的调整 八、机械通气时的监测 九、不同呼吸衰竭的机械通气原则 呼吸机行业的2013年发展非常快,又有哪些呼吸机品牌进入了十大品牌的行列呢,让我们一起拭目以待呼吸机品牌吧。有关呼吸机的用法已经很多的ppt文档,本文由北京康迈思科技有限公司,丰台区丰益桥西国贸A8-3007室 康迈思呼吸机商城 编辑提供,介绍了呼吸机的使用方法,呼吸机的使用步骤和注意事项。 一、通气机工作原理 一、机械通气基本原理 通气 呼吸机-气道压力差 气体流量顺着压力差流动 氧合 改善通气/血流比值 扩张肺泡 减少肺毛细血管-肺泡静水压 二、机械通气的目的 1、纠正急性呼吸性酸中毒 2、纠正低氧血症 3、降低呼吸功消耗 4、预防和治疗肺不张 5、为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 6、稳定胸壁 三、机械通气的适应证和应用时机 在出现较为严重的呼吸功能障碍时,应使用机械通气。如果延迟实施机械通气,患者因严重缺氧和二氧化碳(CO2)潴留而出现多器官功能受损,机械通气的疗效显著降低。因此,机械通气宜早实施。 · 符合下述条件应实施机械通气: · 经积极治疗后病情仍继续恶化; · 意识障碍呼吸形式严重异常,如呼吸频率>35~40次/min或<6~8次/min,节律异常,自主呼吸微弱或消失; · 血气分析提示严重通气和氧合障碍:PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg;PaCO2进行性升高,pH动态下降. 成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 >35次/min 每分通气量 <3或>20L/min 最大吸气压 < 20cmH2O(绝对值) 肺活量 <15ml/kg 气体交换 PaO2(FiO2>0.6) <50mmHg PaCO2 >50~60mmHg PaO2/FiO2 <200 P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) >350~450mmHg 四、机械通气的禁忌证 没有绝对,只有相对禁忌证 · 气胸没有引流 · 肺内大出血 · 急性心肌梗死 · 休克 · 肺大泡 五、人-机的连接 无创性与有创性通气的选择 近年倡用NIPPV:减少并发症,减少住院时间和费用;即使昏迷病人也可试用,0.5~1h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关,需加强监护。应用后血流动力学不稳定,呼吸困难加重,意识状态恶化,分泌物不能有效清除,或不能耐受面罩者及时改用气管插管。 经鼻与经口插管的优缺点比较 六、呼吸机模式选择 通气模式 1.辅助通气、控制通气、辅助-控制通气 控制通气 (Controlled Ventilation,CV) 定义:CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。 无吸气触发,压力上升前无反向波出现,各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。 (1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 (2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 (3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。 (4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 (5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。 辅助通气 (Assisted Ventilation AV) 定义:AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发,触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。 应用的关键是预设触发灵敏度和潮气量要恰当。 预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。 压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min。触发灵敏度过高可导致自动切换(Self-Cycling)。 AV为不可调性部分通气支持,患者吸气用功约占通常呼吸功的20%~30%。 AV靠患者吸气来启动,无触发就不提供通气辅助,故常与控制模式联用。 辅助-控制通气 (Assist-control Ventilation,A-CV) 定义:结合AV和CV的特点,通气靠患者触发,并以CV的预设频率作为备用。 A-CV模式大多以容量切换型通气来实行,应用容量切换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有:触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波,说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小,若应用流量触发(flow-by),可使负向拐弯波减小,说明流量触发可减小患者的触发功。 2.间歇指令通气、同步间歇指令通气 synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV SIMV的优点 ⑴降低平均气道压; ⑵呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机; ⑶改善V/Q比例; ⑷应用SIMV,自主呼吸易与呼吸机协调,减少对镇静剂的需要; SIMV的优点 ⑸增加患者的舒适感; ⑹能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生; ⑺可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。 SIMV的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助,需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支持。 临床上应用IMV和SIMV,主要是在撤机时,作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外,在很多情况下,IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。 3. 压力支持通气(PSV) 定义:患者吸气触发后,呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。 每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。 在常用通气模式中,PSV的人-机协调性最好; · 近年开发的许多智能代通气模式,均以PSV来实施; · 对PSV的最新改进,是压力上升时间和呼气触发敏感度可调。 PSV的主要缺点 · 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PS水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。 为保证PSV时的安全,必须设置“窒息通气”作后备。 Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450~1458) 412 ICU,用机1638例,所用通气模式 七、呼吸机常规参数的调整 1.通气模式 6.吸氧浓度(FiO2) 2.潮气量(VT) 7. 呼气末正压(PEEP) 3.频率(f) 8.吸气流速(VI) 4.吸气时间(TI)或吸呼比 9.湿化器温度 5.触发敏感度 10.报警范围 (一) PaO2目标值的呼吸机参数调整 · 急性呼吸衰竭 在FiO2<0.6情况下, PaO2>60mmHg,SaO2>90%。 慢性呼吸衰竭 在FiO2<0.6情况下, PaO2> 50mmHg,Sa02>85%。 机械通气时影响PaO2的因素 肺 疾 病:分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺不张、ARDS、充血性心衰、液体过度负荷 心脏疾病:混合静脉血PaO2降低 药 物:血管扩张剂(如硝普钠) 气 道 压:平均气道压、PEEP 吸氧浓度 : 纠正严重低氧血症的措施 1.增加FiO2,尽快使PaO2和SaO2达目标值,再逐渐降低 2.加用PEEP,从3~5cmH2O开始逐渐增加,直至达目标值,一般ARDS时8~12cmH2O,非ARDS 3~5cmH2O; 3.延长Ti,增加I:E比,直至反比通气 4.增加VT 5.降低氧耗(止惊,高温者退热,烦躁者给予镇静) 6.增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心力衰竭、心律失常,增加心排出量) (二) PaCO2和pH目标值的参数调整 (三)病人-呼吸机不协调的参数调整 主要原因 措 施 Trig不当 增加触发敏感度或用流量触发 F过高或过低 改变峰流速,试用不同波形、试用PCV或PSV VT过大或过小 试用较高或较低的VT I:E或f不当 重置通气频率 烦躁不安 给予适当水平的镇静 八、机械通气时的监测 机械通气病人常用监测参数 1.血气:动脉血气,脉搏血氧饱和度,经皮O2和经皮CO2测定 2.气道压:峰压,平台压,PEEP(外加和内生),压力波形 3.呼吸方式:每分通气量,潮气量,呼吸频率 4.血流动力学:血压,尿量,心输出量,肺动脉楔压 5.胸片:气管插管位置,气压伤或肺炎征象 九、不同呼吸衰竭的 机械通气原则 ARDS的通气原则 1.以顽固性低氧血症为特点:应设法维持PaO2和SaO2的目标值; 2.易引起VALI,故需实施肺保护策略:允许高碳酸血症和肺开放; 3.选择最佳PEEP方法; 4.必要时应用辅助通气技术,如体外或肺外气体交换、俯卧位通气、高频通气、液体通气、表面活性物质替代疗法、吸入NO等; 5.恰当应用镇静剂和肌松剂。 危重型哮喘的通气原则 1.准确掌握通气适应证; 2.实施允许高碳酸血症策略; 3.避免气体陷闭和过高的PEEPi; 4.恰当应用镇静剂和肌松剂。 COPD的通气原则 1.正确应用无创性正压通气; 2.准确掌握有创通气的适应证; 3.保持pH正常,避免忽酸忽碱; 4.适时撤机。 急性心源性肺水肿 1.可先用NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气; 2.应用控制通气(同时应用吗啡或度冷丁); 3.加用5~10cmH2O的PEEP; 4.同时应用强心,利尿和扩血管药物。 严 重 创 伤 1.严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有意识改变为正压通气的适应证; 2.应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流; 3.对于多发肋骨骨折(连枷胸),正压通气可固定软化的胸壁,缓解呼吸窘迫。宜用控制通气模式(酌情应用肌松剂或提高较高通气量抑制自主呼吸,若过度通气可根据计算在气道开口处接一定长度的胶管)。- 配套讲稿:
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