放射诊疗许可校验申请表新版(样表).doc

上海市放射诊疗许可校验申请表

申请单位：（公章） 上海市XX医院

填表日期： 2011 年 3 月 1 日

上海市卫生和计划生育委员会制

填 写 说 明

一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
九、 本申请表一式三份。

放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称
上海市XX医院
地 址
XXXX路XX号
法定代表人（负责人）
王明
邮 编
200011
联 系 人
李玲
电 话
65999898
传 真
65989898
许可证编号
沪卫放证字（2009）第00X号
放射诊疗人员数
15
有 效 期
2008年11月8日 至2011年11月7日
许 可 项 目
放射治疗
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□

核医学
PET影像诊断
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□

γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学
DSA介入放射诊疗

其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断
X射线CT影像诊断
CR影像诊断
DR影像诊断
其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断

提 交 资 料
1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；
2、《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）；
3、 放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）；
4、 放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）；
5、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；
6、 放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；
7、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 ；
8、 放射事件发生与处理情况；

射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
医用直线电子加速器
Price
西门子
Jd100020
15MeV
加速器机房
DR
Digital Diagnost
飞利浦
30918827
150kV 1000mA
放射科1号机房

非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大等效年操作量(Bq)
最大等效日操作量(Bq)
操作场所
Tc-99m
显像
液体
6.1E10
3.2E7
核医学科

工作场所
级别(个数)
甲级
( 1 )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射性
同位素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所

含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放 射 源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期

核医学操作设备
装置名称
型号
生产厂家
产地
所在场所
SPECT
Alice
西门子
德国
核医学科