过敏性休克的急救_楼滨城.pdf

特约稿 过敏性休克的急救楼滨城(北京大学人民医院急诊科,100044)摘要 过敏反应是免疫球蛋白 E 介导的 型变态反应,过敏性休克病情发展极为迅速,且十分严重,必须就地及时抢救。该文对过敏性休克病因、发病机制、病理变化、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗措施等进行论述。并对 1例过敏性休克患者的抢救过程进行点评,旨在指导临床熟练掌握过敏性休克的急救方法。关键词 过敏性休克;急救;肾上腺素 中图分类号 R976 文献标识码 A 文章编号 1004-0781(2011)01-0001-04 过敏反应是免疫球蛋白 E(I g E)介导的 型变态反应。主要病理改变是全身血管扩张、通透性增强,平滑肌痉挛,导致喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。最常见的临床表现是胸闷气憋、面色苍白、呼吸困难、四肢厥冷 1。过敏样反应或假性过敏反应是类似的临床综合征,但不是免疫介导的,如放射科造影剂过敏,两者治疗相同 1。过敏性休克分布于医院各个科室,凡使用药物的患者均可发生。由于病情发展极为迅速,故必须强调就地及时抢救。据 1篇 27例过敏性休克死亡的尸检报告,其中 20例发生于个体医生与无照经营者,故乡村医生必须熟练掌握本症的急救方法 2。1主要病因 常见过敏原有药物、昆虫叮咬(蜜蜂或黄蜂)及食物(坚果),其中以肠外用药多见,特别是抗菌药物、中药制剂及生物制品。任何药物均可致变态反应,包括抗过敏药物,如糖皮质激素。2发病机制 过敏性休克是 I g E 介导的对变应原的全身性反应。当变应原初次进入机体后,激发机体产生 I g E。I g E 则结合于组织的肥大细胞与血液嗜碱性粒细胞的受体上。当变应原再次进入后,则与 I g E 发生特异性结合,结合的复合物促使肥大细胞等释放组胺、缓激肽、白三烯及前列腺素等,它们使血管平滑肌松弛、支气管平滑肌收缩及毛细血管通透性增加,使血浆渗入组织间隙 3。变态反应亦可促使血小板释放血小板活化因子收稿日期 2010-09-15修稿日期 2010-10-20 作者简介 楼滨城(1936-),男,浙江人,主任医师,从事内科与血液专业,急诊医学临床工作。电话:[phone],E-m a i l:x y z 13521149373163.c o m。(P A F),进一步促使血管扩张、支气管收缩、肺动脉和冠状动脉收缩。据实验性变态反应观察,P A F 拮抗药逆转负性肌力和血管扩张作用。因此,对抗组胺治疗无效的变态反应,P A F 可能是一种重要的递质 3。3病理变化 过敏性休克主要病理改变有喉头水肿、肺水肿、支气管痉挛,多器官水肿及淤血(心、肾、脑、脾及肝)。有喉头、肺、胃肠的脏器嗜酸性粒细胞浸润以及血 I g E 水平增高。4临床表现 由于变态反应涉及全身各个器官,故症状繁多。根据文献资料汇总,见表 1。4.1 发病过程本症突然起病,迅速进展。过敏性休克多见于静脉用药,特别是抗生素。但肌内注射及口服用药亦可发生。50%发生于用药后 5 m in 内;90%发生在 30 m in 内。可发生于皮试阴性者,亦可发生于连续用药的过程 中。用药与发病 间期愈短(1 2 m i n),病情愈危重,可瞬间呼吸心跳骤停。4.2 致死原因血压突然下降明显,测不到血压,继而出现呼吸、心脏骤停;严重喉头水肿以致窒息。4.3 症状最常见症状是胸闷气短、面色苍白、呼吸困难及四肢厥冷;其次是口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安、头晕、意识丧失、恶心、呕吐。4.4 体征4.4.1血压 有不同程度的低血压,多数收缩压在60 70 m m H g(1 m m H g=0.133 k P a),亦可能出现血压测不到。4.4.2心率与心律一般心率增快,大部分为 110 130次 m i n-1,亦可 150次 m in-1。但如心率 40 50次 m in-1,常提示迅速出现心脏骤停。个别患者可有心律失常或传导阻滞。4.4.3呼吸 一般患者呼吸增快。如有吸气性呼吸1医药导报 2011年 1月第 30卷第 1期困难、明显发绀、声音嘶哑,则提示喉头水肿。少部分患者可有典型的哮鸣音。个别患者可有啰音。表 135例过敏性休克临床症状和体征项目例数项目例数临床症状意识模糊1胸闷17眼黑1面色苍白16晕厥1呼吸困难15面部麻木1四肢厥冷13舌麻1气促9临床体征口唇发绀9无脉搏4出汗9肺部哮鸣音4烦躁9荨麻疹3头晕8血压测不到2心悸8皮疹2昏迷7呼吸停止1气憋7肺部音1恶心7面色潮红1呕吐6面色灰暗1无力4眼睑水肿1寒战3流泪1口唇发麻2牙关紧闭1咽紧2度房室传导阻滞1喉紧1心律失常1颈紧堵1心音弱1大小便失禁1四肢抖动1畏寒1发热1资料来源:中国医院数字图书馆,根据时间任意检索,35例报道资料汇总,其中有 2例死亡。4.4.4皮肤 少数患者可有皮疹或荨麻疹。4.5 先兆表现在输液过程突然出现任何异常表现均应考虑变态反应。如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。5诊断 在用药过程中或用药后短时间内出现上述典型症状,一般诊断并不困难。如有过敏反应特征性表现,突然出现哮鸣音、皮疹或荨麻疹,更有助于诊断。如用药过程中打喷嚏、口周或手指发麻,要高度怀疑变态反应,因为一些致死性过敏性休克,曾先出现上述表现。如不能肯定的病例可用肾上腺素 0.3 m g,s c,如症状迅速缓解,则可证实,而且此剂量亦是安全的。6鉴别诊断 6.1 迷走血管性晕厥 多见于药物注射后,特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。在注射后可出现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降,甚至晕厥,但常有心动过缓,无瘙痒或皮疹等过敏反应表现,平卧后立即恢复。6.2 输液反应在输液过程中出现过敏反应,与其他输液反应鉴别,一般并无困难,但有时很难鉴别。6.2.1病因及主要临床表现 热原反应:引起机体致热的物质主要是细菌内毒素;主要的临床表现为体温升高,甚至高热,伴随寒战、皮肤苍白,瞳孔散大,血压快速升高,白细胞减少,严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷,甚至导致休克、死亡。热原样反应:由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应;当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染,不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时,临床上即可能发生热原样反应,其临床症状类似热原反应。细菌污染引起的反应:被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应,如严重的菌血症或败血症。6.2.2鉴别要点 过敏反应:有明确的过敏症状与体征,如皮肤瘙痒、皮疹等;胸闷、气憋;进入极少量药物,立即出现症状。热原反应:寒战、发热,多数血压正常。细菌污染反应:寒战、发热、休克。少数变态反应者可有寒战,甚至发热,但多伴有胸闷、气憋。如鉴别困难时,可用兼顾治疗,即用激素的同时可使用肾上腺素抗休克。详细鉴别诊断见表 2。6.3 突发性休克 某些患者可能是突发性休克来诊,且有服药史,除在短时间内(如在 1 h 内)服药外,一般不要轻易作出过敏性休克的诊断。应对患者做全面检查,特别谨惕急性心肌梗死与失血性休克发生。7治疗措施 7.1 基本原则 肾上腺素是首选药物,但不能应用心肺复苏的剂量(如 1 m g,i v)来抢救过敏性休克,因为心肺复苏是骤停心律,而变态反应有灌注心律。在1992,2000及 2005年 心肺复苏指南 中均有明确叙述,两者剂量不同,切不可混淆,需遵照国际规范化剂量。关于给药途径,过去一般采用皮下注射,近年主张肌内注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射需要 6 15 m i n。平时服用-受体阻断药的患者,肾上腺素医治无效。明确一线用药和二线治疗,吸氧、输液和肾表 2变态反应与输液反应鉴别要点项目病因突出表现累及脏器与输液量关系症状与体温关系过敏反应I g E 抗体介导的过敏反应胸闷、气憋多器官无关,数滴即可发生症状与体温无关,如 38 致意识障碍输液反应致热原、微粒、微生物寒战、发热与发热有关有关,需要一定量液体症状与体温平行,如 41 致意识障碍2H e r a l d o f M e d i c in e V o l.30 N o.1 J a n u a r y2011上腺素是一线治疗;而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药 2。力争现场抢救。因为过敏性休克是闪电般的过程,发病急且凶险,但治疗后缓解也很快,故一些做过大样本综述的药理专家均强调应立即现场抢救,不宜转诊转院。笔者在互联网上检索 20例死亡病例,2例发生过敏性休克后在小诊所就医,1例未经处理转院,到医院抢救无效死亡,1例未经处理 2 m i n 后死亡;2例过敏性休克发生在家中,送到医院时均已死亡。7.2 具体抢救方案 17.2.1去除过敏原首先应立即除去过敏原,如患者为静脉用药时出现,换掉输液器和管道,不要拔针,继续置换上 0.9%氯化钠注射液快速滴入。置患者于平卧位、给氧。7.2.2注射肾上腺素 对于一般患者,如收缩压40 70 m m H g,肾上腺素首剂宜用 0.3 0.5 m g,肌内注射或皮下注射,肌内注射吸收较快,皮下注射吸收较慢。如无效可在 5 15 m i n 重复给药。或按如下抢救措施处理。极危重患者,如收缩压 0 40 m m H g,或有严重喉头水肿征象,可将肾上腺素 0.1 m g 稀释在0.9%氯化钠溶液 10 m L 中,5 10 m i n 缓慢静脉推注,同时观察心律和心率,必要时可按上述方法重复给药,亦可用肾上腺素 1 m g 加入 0.9%氯化钠溶液 250 m L中静脉滴注,1 4 g m i n-1,可逐渐加量。对心率极快者,如心率 150 160次 m in-1,可用上述静脉注射方法,缓慢推注,观察心率,如心率减慢,可继续推注,否则可改用血管加压素升血压。7.2.3积极液体复苏 快速输入等渗晶体液,如0.9%氯化钠溶液等。快速输液 1 2 L,甚至 4 L。在美国联合编写组的 变态反应处理指南 中提到,10 m i n 后血管容量扩张 1倍,因此在最初 5 m i n 内应输液 5 10 m L k g-1,即 250 500 m L。7.2.4抗组胺药类可给予异丙嗪 25 m g,i m,或加入10%葡萄糖酸钙溶液 10 m L 中静脉注射。7.2.5糖皮质激素 应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化可的松 200 400 m g 和甲泼尼龙120 240 m g,静脉滴注。亦可静脉注射地塞米松10 20 m g。糖皮质激素的作用至少延迟到 4 6 h 才奏效,主要是防止复发。7.2.6除去毒囊 被蜜蜂(不是黄蜂)叮蛰后,可能在皮肤上留下毒囊。初步检查期间在某点看到叮蛰部位,如看见一枚叮刺,应用小刀钝缘立即将其刮出,或刮出在叮蛰处的昆虫任何残留部分。不要压迫或挤压附着在皮肤上的昆虫任何部分,因为挤压增加毒液扩散。7.3可能有效的治疗7.3.1 血管加压素 有个案报道,血管加压素对严重低血压有效,剂量是 0.01 0.04 U m i n-1。7.3.2 阿托品 据病例报道,如存在相对或严重心动过缓时,阿托品有效。国内有用山莨菪碱抢救成功的报道。7.3.3 胰高血糖素 对肾上腺素无效,特别是曾服用-受体阻断药者,用胰高血糖素有效。此药是短效制剂;每 5 m in 给予 1 2 m g,肌内注射或静脉注射。常见不良反应有恶心、呕吐及高血糖。7.4观察 治疗好转后需要观察,但尚无证据提示需要观察多长时间。有的患者(高达 20%)在 1 8 h 内(双相期)症状可复发,两次发作之间可无症状。据报道,双相反应可在发病后长达 36 h。有人报道,治疗后无症状持续 4 h 可出院。但是如果病情严重或有其他问题,需要观察更长时间。7.5气道梗阻 喉头水肿是本症常见临床表现,亦是致命的原因之一。一般通过使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解。在完全窒息的情况下可做环甲膜穿刺。7.6心脏骤停 如发生心脏骤停,心肺复苏术、快速输液、肾上腺素能药物是治疗的里程碑。关键治疗如下。7.6.1 快速扩容濒死性变态反应使血管极度扩张,血管内容积明显增大。需要输入大量液体。至少开放2个粗针静脉通道,加压输液,尽快输入大量(一般 48 L)等渗晶体液。7.6.2 大剂量肾上腺素静脉注射 对心脏骤停患者应毫不犹豫地、极快地、大剂量给予肾上腺素。在进行心脏复苏时,首次静脉注射盐酸肾上腺素 1 m g,若无效,3 m in 后再静脉注射 3 m g,3 m i n 后若仍无效,则可提高至 3 5 m g 静脉推注,然后 4 10 g m i n-1静脉滴注。其余治疗与一般心肺复苏相同,其他抗过敏反应处理,如抗组胺药物及糖皮质激素作用不大,但亦无害。8 典型病例8.1病例介绍 患者,男,20岁。因头痛、咽痛、咳嗽、发热就诊。体检:体温 38.4,脉搏 82次 m i n-1,血压 130/80 m m H g,精神差,咽红,扁桃体肿大度,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,心音有力,未闻及器质性杂音。诊断:上呼吸道感染。给予复方氨林巴比妥注射液(安痛定)4 m L,i m。注射后数分钟患者诉恶心、头晕、气憋、心慌,即感四肢厥冷,呼吸困难。见面色苍白、大汗淋漓。测血压 0 m m H g,脉搏细弱,呼3医药导报 2011年 1月第 30卷第 1期吸 38次 m in-1,神志不清,呼之不应。即予吸氧,肌内注射肾上腺素 1 m g 及地塞米松 5 m g,迅速建立双静脉通道,给予 0.9%氯化钠注射液 250 m L+多巴胺 40m g,0.9%氯化钠注射液 500 m L+氢化可的松 200 m g静脉滴注,经上述抢救治疗后,患者约 7 m i n 时渐苏醒,面色转红润,血压 92/58 m m H g,尚感气憋、胸闷。速送上级医院,观察 20 m in 后症状及体征逐渐消失,血压恢复正常 4。8.2 评述这是发生在某部队卫生所的危重型过敏性休克病例。现场立即进行抢救,病情好转稳定后再转院,并取得成功。对于抢救过程,应给予肯定的有如下几点,立即吸氧;开放 2条静脉通路,快速补充晶体液,分别给予 0.9%氯化钠注射液 250和 500 m L,而不是给予葡萄糖溶液;及早给肾上腺素,并肌内注射,而不是皮下注射,肌内注射吸收快,皮下注射吸收慢,国际上推荐使用肌内注射。及早给予氢化可的松 200 m g 静脉滴注,剂量与给药途径均正确。但如下几点值得商榷,肾上腺素的剂量与途径:从本例实际情况来看,肌内注射肾上腺素 1 m g 后 7 m in,神志清醒,血压基本恢复,主要症状消失,这种奇效主要是肾上腺素,但未说明心率情况,此剂量很可能引起心动过速。笔者在本文所述正常剂量引自 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南,故本例应以 0.5 m g为妥。但由于初始血压测不到,亦可使用小剂量静脉途径,因为血压为 0/0 m m H g 时,考虑循环不好,静脉给药比较可靠。多巴胺使用欠妥:多巴胺 40 m g 溶入 0.9%氯 化 钠 注 射 液250 m L中,其 浓 度 为160 g m L-1,如 20岁男性患者体质量为 60 k g,如每分钟滴 1 m L,则 2.67 g k g-1 m in-1,这是扩张血管作用,除非每分钟 60滴。即便如此,过敏性休克时血管严重扩张,宜首选缩血管作用强的肾上腺素为好。D O I 10.3870/y y d b.2011.01.001 参考文献 1 J U D I T H ET I N T I N A L L I.E m e r g e n c yMe d i c i n e ac o m p r e-h e n s i v e s t u d yg u i d e M.6t he d.N e wY o r k:Mc G r a w-H i l lC o m p a n i i e s I n c,2004:242-245.2 鲁平,包朝胜,王立新.静脉给药致过敏性休克死亡 27例法医学分析 J .法医学杂志,2006,22(4):305-306.3 美国心脏学会.2005年 A H A心肺复苏与心血管急救指南 J .C i r c u l a t i o n,2005,112:143-145.4 王忠玉,罗菲,敖燕.肌注安痛定致过敏性休克 1例 J .西北国防医学杂志,2008,29(1):15.盐酸左氧氟沙星致唇舌麻木 1例刘艳霞,王素红(山东省寿光市人民医院药剂科,262700)关健词 左氧氟沙星注射液,盐酸;唇舌;麻木 中图分类号 R978.1;R 969文献标识码 B 文章编号 1004-0781(2011)01-0004-01 患者,女,48岁,因发热 5 d,伴胸痛 1 d 入院。体检:体 温 38.8,脉搏80 次 m i n-1,呼 吸 频 率20次 m in-1,血压(B P)115/80 m m H g(1 m m H g=0.133 k P a)。精神不振。口唇无发绀,咽部充血,扁桃体不大。双肺呼吸音粗,双下肺闻及少量干湿音。心界偏大,心率 80次 m i n-1,律齐,各瓣膜区无杂音。腹软,上腹部无压痛,肝脾不大,双下肢无水肿。血常规示白细胞(WB C)11.40 109 L-1,胸部 X线片示:双下肺炎症、双侧胸腔积液。医嘱行抗感染治疗:给予盐酸左氧氟沙星注射液(浙江医药有限公司新昌制药厂 收稿日期 2010-04-23 作者简介 刘艳霞(1978-),女,山东寿光人,主管药师,学士,主要从事临床药学工作。电话:[phone],E-m a i l:l i u y a n x i a 78224y a h o o.c o m.c n。生产,批号:100143),每次 0.3 g,b i d,静脉滴注,约2 m i n 患者出现口唇部、舌头感觉粗糙、麻木不适,并出现咽部紧张不适,无发热、皮疹、瘙痒、出血点等,无新的阳性体征出现。医嘱立即停止静脉滴注,换用其他抗菌药物,并静脉注射地塞米松注射液 5 m g,15 m i n后症状逐渐缓解。本例患者非过敏体质,既往无癫等盐酸左氧氟沙星禁忌证,治疗期间亦未服用其他可与本品发生相互作用的药物,口唇麻木等症状出现与左氧氟沙星注射液有时间因果关系,故考虑为盐酸左氧氟沙星注射液所致不良反应,症状少见,说明书中未提及,提醒临床医生注意。D O I 10.3870/y y d b.2011.01.0024H e r a l d o f M e d i c in e V o l.30 N o.1 J a n u a r y2011