静脉注射法并发症的预防及处理规范.doc

静脉注射法并发症的预防及处理规范
用无菌注射器将一定量的无菌药液注入静脉的方法，称静脉注射法。因药物可直接进入血液而达到全身，所以是作用最快的给药方法。其目的为：药物不宜采取口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时；药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其他注射方法；作诊断、试验检查时，由静脉注入药物，如为肝、肾、胆囊等X线摄片；输液和输血；用于静脉营养治疗。较常出现的并发症有：药液外渗性损伤、血肿、静脉炎等。
药液外渗性损伤
【发生原因】
1.药物因素：主要与药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物本身的毒性作用及I型变态反应有关。
2.物理因素：包括环境温度，溶液中不溶性微粒的危害，液体输液量、温度、速度、时间、压力与静脉管径及舒缩状态是否相符，针头对血管的刺激，旧法拔针对血管壁的损害。
3.血管因素：主要指输液局部血管的舒缩状态、营养状态。如休克时组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，而滴入多巴胺后，静脉壁的营养血管发生痉挛，静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加致药液渗漏。
4.感染因素和静脉炎：微生物侵袭引起的静脉炎以及物理、化学因素引起的静脉炎都可使血管通透性增高。由于穿刺不当，致穿破血管，而使药液漏出血管外。
5.患者躁动，针头固定不牢，致药液外渗。
6.由于患者长时间休克，组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高，特别是在肢端末梢循环不良部位如手背、足背、内踝处药液外渗。血管弹性差、穿刺不顺利、血管过细，或在注射过程中，药物推注过快。
【临床表现】
主要表现为注射部位出现局部肿胀、苍白、缺血缺氧、肿胀、疼痛、皮肤温度低。根据外渗药物的性质不同出现不同的症状。
1.临床常用的有血管收缩药，如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等。此类药物外渗引起毛细血管平滑肌收缩，致药液不能向近心端流入，而逆流至毛细血管，从而引起毛细血管床强烈收缩。
2.高渗药液外渗，如20%甘露醇、50%葡萄糖高渗溶液进入皮下间隙后，使细胞膜内外渗透压失去平衡，细胞外渗透压高将细胞内水分吸出，使细胞严重脱水而死亡。
3.抗肿瘤药物外渗，局部疼痛、肿胀，如氨甲蝶岭可使细胞中毒而死亡，致组织坏死。
4.阳离子溶液外渗：如氯化钙、葡萄糖酸钙，外渗后对局部有强烈的刺激性，产生剧痛。
【预防及处理】
1．在光线充足的环境下，认真选择有弹性的血管进行穿刺。
2．选择合适的头皮针，针头无倒钩。
3．在针头穿入血管后继续往前推进0.5cm，确保针头在血管内。妥善固定针头。避免在关节活动处穿刺。
4．注射时认真观察，加强巡视，尽早发现以采取措施，及时处理；杜绝外渗性损伤，特别是坏死性损伤的发生。
5．推注药液不宜过快。一旦发现推药阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如发生药液外渗，应中止注射，拔针后局部按压。另选血管穿刺。
6．根据渗出药液的性质，分别进行处理：①化疗药或对局部有刺激的药物，宜进行局部封闭治疗，给予冷敷或者热敷、理疗，防止皮下组织坏死及静脉炎发生。②血管收缩药外渗，可采用肾上腺素能拮抗剂酚妥拉明5mg～10mg溶于20ml生理盐水中作局部浸润，以扩张血管；更换输液部位，同时给局部温热敷。③高渗药液外渗，应立即停止在该部位输液，并用0.25%普鲁卡因5ml～20ml溶解透明质酸酶50 u ～250u，注射于渗液局部周围，因透明质酸酶有促进药物扩散、稀释和吸收作用。药物外渗超过24h多不能恢复，局部皮肤由苍白转为暗红。对已产生的局部缺血，不能使用热敷，因局部热敷温度增高，代谢加速，耗氧增加，加速坏死。
穿刺失败
【发生原因】
1.静脉穿刺操作方法、要领掌握不熟练，缺乏临床实践经验。
2.进针角度不当：进针角度的大小与进针穿刺深度要适宜。一般情况下，进针角度应为15°～20°，如果穿刺深，角度就大；反之，穿刺浅，角度则小、但角度过大或过小都易将血管壁穿破。
3.针头刺入的深度不合适：斜面一半在血管内，一半在血管外，回血断断续续，注药时溢出至皮下，皮肤隆起，患者局部疼痛；针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，见有回血，但推药不畅，部分药液溢出至深层组织；针头刺入过深，穿透对侧血管壁，药物注入深部组织，有痛感，没有回血，如只推注少量药液，局部不一定隆起。
4.进针时用力速度不当。
5.固定不当，针头向两侧摆动。
6.静脉条件差，因静脉硬化，失去弹性，进针后无回血，落空感不明显，误认为失败，试图退出再迸针，而局部已青紫；脆性静脉注射时选择不直不显的血管盲目穿刺或针头过大，加之血管壁脆性增加以致血管破裂，造成失败。特别在注射一些刺激性大、遗漏出血管外引起组织缺血坏死，诸如高渗葡萄糖、钙剂、肿瘤化疗药物等。塌陷静脉患者病情危重、血管弹性差，给穿刺者造成一定的难度，加上操作者心情紧张，成功心切，以致失败；腔小静脉引起失败的原因多因针头与血管腔直径不符，见回血后，未等血管充分扩张就急于继续进针或偏出血管方向进针而穿破血管；水肿患者的静脉，由于患者皮下水肿，组织积液，遮盖了血管，导致静脉穿刺的失败。行小儿头皮静脉穿刺时，因患儿不合作致针头脱出而失败。
7.操作者对深静脉的解剖位置不熟悉，来回穿刺引起血管破裂而失败。有时误穿入动脉造成失败；有的患者血压偏低，即使穿刺针进入血管，因回血较慢也可被误认为没有穿入静脉；也有的患者血液呈高凝状态，如一次不成功，反复穿刺针头易于被凝血堵塞，以后就是刺入血管也不会有血液流出。
8.使用的止血带是否完好：在选择止血带时要认真检查，反复使用的止血带的弹性、粗细、长短是否适当，如止血带弹性过低、过细，造成回血不畅；止血带过粗，易压迫止血带下端血管，使管腔变小，针尖达不到血管腔内，易损伤血管壁。
9.天气寒冷或发热寒颤期的患者，四肢冰冷，末梢血管收缩致血管“难找”，有些即使看上去较粗的血管，由于末梢循环不良，针头进入血管后回血很慢或无回血，操作者误认为未进入血管继续进针，使针头穿透血管壁而致穿刺失败。多见于春初秋末，室内无暖气时。再者拔针后护理不当，针眼局部按压方法欠正确或力度不当，造成皮下出血、淤血致皮肤青紫，增加再次穿刺的难度。
【临床表现】
针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，或针头斜面一半在血管内，一半在管腔外，药液溢出至皮下，局部疼痛及肿胀。
【预防及处理】
1．护士要有稳定的情绪。熟悉静脉的解剖位置，提高穿刺技术。
2．选择易暴露、较直、弹性好、清晰的浅表静脉。
3．适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。
4．避免盲目进针。进针前用止血带在注射部位上方绷扎。使血管充盈后再采用直刺法，减少血管滑动，提高穿刺成功率。
5．轮换穿刺静脉，有计划保护血管，延长血管使用寿命。
6．出现血管破损后，立即拨针，局部按压止血。24h后给予热敷，加速瘀血吸收。
7．静脉条件差的患者要对症处理：静脉硬化、失去弹性型静脉穿刺时应压迫静脉上下端，固定后于静脉上方成30°。斜角直接进针，回抽见回血后，轻轻松开止血带，不能用力过猛，以免弹力过大针头脱出造成失败。血管脆性大的患者，可选择直而显、最好是无肌肉附着的血管，必要时选择斜面小的针头进行注射。护理人员对塌陷的血管，应保持镇定，扎止血带后在该血管处拍击数次，或予以热敷使之充盈，采用挑起进针法，针进入皮肤后沿血管由浅入深进行穿刺。给水肿患者行静脉穿刺时，应先行按摩推压局部，使组织内的渗液暂时消退，待静脉显示清楚后再行穿刺。行小儿头皮静脉穿刺时选择较小的针头，采取二次进针法，见回血后不松止血带，推药少许，使静脉充盈，再稍进0.5cm后松止血带，要固定得当，并努力使患儿合作，必要时可由两位护士互助完成。
8．深静脉穿刺方法：肥胖患者应用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺；水肿患者注射前以拇指顺血管方向压迫局部组织，使血管暴露，即按常规穿刺，一般都能成功。对血液呈高凝状态或血液黏稠的患者可以连接有肝素盐水的注射器，试穿刺时注射器应保持负压，一旦刺入血管即可有回血，因针头内充满肝素，不易凝血。
9．对四肢末梢循环不良造成的静脉穿刺困难，可通过局部热敷、饮热饮料等保暖措施促进血管扩张。在操作时小心进针，如感觉针头进入血管不见回血时，可折压头皮针近端的输液管，可很快有回血，以防进针过度刺穿血管壁。
血肿
【发生原因】
1.部分患者 (如老年、肥胖、烧伤、水肿、消瘦、血管硬化、末梢循环不良患者)血管弹性差，肌肉组织松弛，血管不易固定。进针后无落空感，有时针头已进入血管而不见回血，误认为穿刺失败，待针头退出血管时局部已青紫。凝血功能差或者不及时按压即可引起血肿。
2.固定不当、针头移位。患者心情过于紧张不合作，特别是儿童好动或者贴胶布、松压脉带时不注意、固定不好，致使针头脱出血管外而不及时拔针按压。
3.老年、消瘦患者皮下组织疏松，针头滑出血管后仍可滴入而造成假象。
4.静脉腔小、针头过大与血管腔直径不符，进针后速度过快，一见回血未等血管充盈就急于继续向前推进或偏离血管方向过深、过浅而穿破血管。
5.对于长期输液患者，没有注意保护好血管，经常在同一血管、同一部位穿刺。操作者临床实践少，血管解剖位置不熟悉，操作不当误伤动脉。
6.拔针后按压部位不当或者压力、按压时间不够。
7.凝血机制不良的患者。
【临床表现】
血管破损，出现皮下肿胀、疼痛。2～3天后皮肤变青紫。1～2周后血肿开始吸收。
【预防及处理】
1．适用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。
2．提高穿刺技术，避免盲目穿刺。
3．进行操作时动作要轻、稳。
4．要重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，因按压面积大，不会因部位不对或移位引起血肿。一般按压时间为3 ～5min，对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间延长，以不出现青紫为宜。
5．早期予以冷敷，以减少出血。24h后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次3Omin，以加速血肿的吸收。
6．若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。
静脉炎
【发生原因】
长期注入浓度较高、刺激性较强的药物；在操作过程中无菌操作不严格而引起局部静脉感染。
【临床表现】
沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，全身有畏寒、发热。
【预防及处理】
1.以避免感染、减少对血管壁的刺激为原则，严格执行无菌技术操作。如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。
2.对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外。
3.若出现静脉炎时局部可应用硫酸镁湿敷、胶原液体赛肤润、喜疗妥膏软膏涂抹以及胶原敷料如安普贴外用。
4.要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。一旦发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动；局部用50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次3Omin；或用超短波理疗，每日一次，每次15～2Omin；中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后患者感到清凉、舒适的作用。
过敏反应
【发生原因】
患者有过敏史而操作者在注射前未询问患者的药物过敏史；注射的药物对患者发生速发型过敏反应。
【临床表现】
面色苍白，胸闷，心慌，血压下降、脉搏微弱，口唇发绀，意识丧失，大小便失禁等，严重者心跳骤停。
【预防及处理】
1．注射前询问患者的药物过敏史。应向患者及家属详细讲解此次用药的目的、药物作用、可能发生的不良反应，嘱咐患者及时把不适感受说出来，但要讲究方式，以免造成其心理紧张而出现假想不适。对本药有不良反应、过敏体质者、首次使用本药者，都要备好急救药物 (0.1%盐酸肾上腺素注射液、地塞米松注射液)、吸氧装置等。
2．药物配制和注射过程中，要严格按规定操作，首次静脉注射时应放慢速度，对过敏体质者加倍小心，同时密切观察患者意识表情、皮肤色泽、温度、血压、呼吸，触摸周围动脉搏动，询问患者有无寒颤、皮肤瘙痒、心悸、胸闷、关节疼痛等不适反应。轻微不适者，可放慢推注速度。不能耐受者，立即暂停注射，但治疗巾、止血带不撤，先接别的液体，保留静脉通道。
3.用注射器抽吸好急救药品，装上吸氧装置。休息半小时后继续缓慢静脉注射，若仍不能耐受，则停止使用此药，观察不适反应消失后方可离开。
4.在推注过程中，发现休克前兆或突然休克，立即停止注药，结扎止血带，不使药物扩散，静脉滴注抗过敏药物，针对症状进行抢救。过敏性休克者，去枕平卧，及时就地抢救、吸氧，首选0.1%盐酸肾上腺素lmg、地塞米松5mg皮下、肌肉或血管内注射；补充血容量，纠正酸中毒，提高血压等。必要时可用糖皮质激素、气管切开或插管。