内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价_金发光.pdf

?论著?内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价金发光?李王平?傅恩清?谢永宏?南岩东?穆德广?王?琰DO I:10.3877/c ma.j issn.1674?6902.2010.02.003作者单位:710038?西安,第四军医大学唐都医院呼吸内科通讯作者:金发光,E?mai:l jinfag ?摘要?目的 探讨内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值并进行安全性评价。方法 285例原因不明胸腔积液患者在局麻下进行内科胸腔镜检查,观察胸膜的异常表现,并在直视下钳取病变进行病理检查。结果 镜下的异常表现主要有:?孤立性、弥漫性大小不等菜花样、乳头状、桑葚状结节或肿块;?广泛分布的大小不等的球形结节或肿块,呈葡萄状、卵石状或铺路石样改变;?广泛性分布的粟粒样或麻疹样小结节影;?乳白色厚薄不一的纤维素沉积和网状分布的粘连带等。活检确诊 275例,确诊率为 96.5%(275/285)。确诊病例中最常见病因为恶性肿瘤(占 67.0%,191/285)和结核性胸膜病变(占 20.4%,58/285)等。恶性肿瘤最常见的病因为肺癌并胸膜转移(占 58.1%,111/191)和弥漫性胸膜间皮瘤(占 17.8%,34/191)等。结论 内科胸腔镜检查对原因不明胸腔积液是一种操作简便、安全可行、确诊率高的诊断方法,值得临床推广应用。?关键词?内科胸腔镜;?胸腔积液;?诊断中图法分类号:R561文献标识码:AEvaluation of safety and value by using m edical thoracoscopy to diagnose pleural effusion in unknownorigin?JIN Fa?guang,LI Wang?ping,FU En?qing,XIE Yong?hong,NAN Yan?dong,MU De?guang,WANG Yan.(D epartment ofRespiratory D isease,TangduH ospital,FourthM ilitaryM edicalUniversity,Xi?an 710038,China)Corres ponding auther:JIN Fa?guang,E?mail:jinfag ?Abstract?Objective?To evaluate safety and value of medical thoracoscopy in the diagnosis of pleuraleffusion of unknown origin.M ethods?258 patients w ith pleural effusion of unknown origin were exa m ined viamedical thoracoscopy under local anesthesia,and the abnor m al appearance of pleura were observed and taken forbiopsy under direct vision.Results?Main appearances under medical thoracoscopy were:?solitary/diffusionnodules or masses w ith different size appearing cauliflower?like,papillary or mulberry;?Ball?shaped nodules ormasseswithw ide distribution and inequality size representing grape?like,gravel?shaped or cobblestone?shaped;?Small nodulesw ithw ide distribution appearing m iliary ormorbillifor m;?F ibrin deposition w ith different thicknessappearing m ilk white and adhesion band displaying reticular distribution.275 casesweremade definite diagnosis bybiopsy,w ith diagnosis rate of96.5%(275/285).Among the cases,malignant tu mor and tuberculouspleural diseasewere the most co mmon etiology,comprising 67.0%(191/285)and 20.4%(58/285)respectively.Among themalignant tumor,lung cancerwith pleuralmetastasis and diffusemesothelioma of pleurawere themost leading cause,comprising 58.1%(111/191)and 17.8%(34/191)respectively.Conclusion?Medical thoracoscopy is a si mple,safe and feasiblemethodw ith high diagnostic rate for pleural effusion of unknown origin.It worth extending clinicalapplication.?KeyW ords?Medical thoracoscopy;?Pleural effusion;?Diagnosis?胸腔积液(pleural effusion)是全身多种疾病常见的共同表现,一般通过病史结合胸部影像学,胸水常规、生化、细菌学、病理细胞学、支气管镜、胸腔穿刺活检及实验性治疗等措施,大多均能明确诊断。但临床上还?86?中华肺部 疾病杂志(电子版)?2010年 4月?第 3卷第 2期?Chin J Lung Dis(Electronic Edition),April20 10,Vol 3,No.2有 20%左右的胸腔积液患者经以上方法后仍无法取得肯定的诊断,这部分患者即患有?原因不明的胸腔积液?1,2。随着内科电子胸腔镜在临床上的应用,可明显提高原因不明胸腔积液的诊断率。本文经对我院2005年 3月至 2010年 3月 5年间应用内科胸腔镜检查诊断的 285例原因不明胸腔积液患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨内科胸腔镜对胸腔积液的诊断价值及安全性。对象与方法1.观察对象285例胸腔积液患者,男性 166例,女性 119例,年龄 15 79岁,平均 54.2?15.4岁。其中右侧胸腔积液 152例,左侧胸腔积液 116例,双侧胸腔积液 17例,其中 7例伴有少量心包积液,4例合并有少量腹水。所有患者均经胸部影像学或超声波检查以及胸腔穿刺抽液证实为胸腔积液,在当地及我院经常规临床检查胸水常规、生化、细菌学、病理细胞学检查、支气管镜检查、胸腔穿刺活检以及试验性抗结核治疗 4周以上无效。2.仪器设备胸腔镜为 Olympus公司(日本)生产的 LTF?240型内科电子胸腔镜,包括硬质的体部及可弯曲的先端部。配套器械设备包括 EVIS?240光源和电视系统、胸腔穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管和负压引流瓶等。3.术前准备患者在检查前 24 h内进行 B超检查,了解胸腔积液情况并定位穿刺点,进行常规穿刺抽液,抽液后向胸腔注入 600 800mL气体,建立人工气胸,然后进行胸部影像学检查(胸部 X线片或 CT),了解人工气胸情况,选择最佳切开部位。同时,术前完成凝血功能、心肺功能、手术可行性评估。4.研究方法患者取侧卧位,患侧朝上,常规吸氧,监测血压、心电、呼吸和血氧饱和度,选择患侧腋中线 4 8肋间,于穿刺点用 2%利多卡因 5 10mL逐层进行局部浸润麻醉,切开皮肤 1.5 1.8 c m,止血钳钝性分离皮下、肋间肌至壁层胸膜,从切口垂直插入套管进入胸腔,拔出管芯,置入胸腔镜,缓慢吸取部分胸腔积液,旋转胸腔镜逐步观察整个胸腔,包括壁层、脏层、膈胸膜、纵隔胸膜和顶胸膜等。直视下对可疑病变进行多点活检,一般为 5 8块。术后放置胸腔引流管,进行胸腔闭式引流。结?果1.病因诊断285例患者经病检诊断为:?恶性肿瘤 191例,占 67%(191/285),其中肺癌并胸膜转移 111例(58.1%,111/191),其中腺癌 81例,鳞癌 9例,小细胞肺癌 20例,大细胞癌 1例,弥漫性胸膜间皮瘤 34例(17.8%,34/191),乳腺癌并胸膜转移 13例,食管癌并胸膜转移瘤 10例,胃癌并胸膜转移瘤 8例,恶性淋巴瘤 15例;?结核性胸膜炎 58例,占 20.4%(58/285);?其它 26例,其中红斑狼疮 14例,胸腔白色假丝酵母菌病 1例,风湿性胸膜炎 1例,嗜酸性粒细胞增多症 1例,乳糜性胸腔积液 4例,漏出性胸膜炎 5例;?未能明确诊断者 10例。确诊阳性率为 96.5%(275/285)。2.镜下所见285例患者根据活检结果将胸腔镜下所见分为以下几个类型:?转移瘤(包括肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤等):胸水量大,多为血性,抽液后见脏层或壁层胸膜上有孤立性或弥漫性大小不等灰白色菜花样、乳头状、桑葚状结节,病灶表面粗糙,可有坏死组织或血痂,组织松脆,极易活检,易出血(见图 1?1);?胸膜间皮瘤:胸水量大,多为黏稠血性,镜下可见广泛分布的大小不等的球形结节或肿块(见图 1?2),大多融合在一起,可表现为弥漫性胸膜增厚,或呈葡萄状、卵石状或铺路石样,多为黄白色或暗红色,质地韧,不易钳取,出血少,大多分布在壁层和横膈,也可见于脏层或纵膈胸膜上;?胸膜结核:胸水量多少不定,多为淡黄色,少数为淡红色或血性。急性期镜下可见胸膜无光泽、血管不清、片状或弥漫性充血水肿、胸膜散在或密集分布,针帽大小呈粟粒样结节或粉红色麻疹样小结节。慢性期镜下可见乳白色或淡黄色、厚薄不一的纤维素沉积,无血管,有较多黏连带呈网状、丝状、片状、膜状或柱状黏连于脏层及壁层胸膜,也可有多房包囊形成(见图 1?3);?乳糜胸、肝硬化、慢性心力衰竭等非特异性炎症:胸水量不等,多呈淡黄色,胸膜呈片状或弥漫性充血水肿、血管模糊伴少量纤维素沉着,表面粗糙,组织较韧,活检时常撕下片状胸膜,易出血(见图 1?4);?无异常表现:胸膜透明、光滑、粉红色、有光泽(见图 1?5)。壁层胸膜内偶见数量不等的炭末沉着。胸膜常有大量?87?中华肺部 疾病杂志(电子版)?2010年 4月?第 3卷第 2期?Chin J Lung Dis(Electronic Edition),April201 0,Vol 3,No.2脂肪堆积,呈长的黄色斑片状沿肋骨在心包周围和横膈上分布。3.并发症285例患者在胸腔镜检查过程中 3例出现短暂性血压下降至 80/40mm Hg,胸闷、气短、大汗、心悸,给予补液、吸氧、静脉滴入多巴胺 20 40mg后缓解,血压恢复正常,考虑为胸膜刺激牵拉所致的胸膜反应或因胸腔积液吸引过快导致的复张后肺水肿所致。38例患者出现窦性心动过速(100次/m in),13例患者出现SaO2下降至 80%85%,6例患者出现短暂的血压升高(140 180/90 100 mm Hg),均经吸氧和心理疏导后恢复正常。31例活检后少量出血大多均可自行停止,4例患者出血量约 50 mL左右,经喷洒凝血酶 500 U 2 000U后停止,仅 1例患者出血量较多(100 mL),经氩气刀电凝后止血。术后发热 5例,体温波动于37.2?38.6?,经抗感染及对症治疗后 2 3 d恢复正常。2例术后 1月切开皮肤处出现皮肤包块,穿刺为转移瘤,考虑为种植转移所致。所有患者均未发生其它严重并发症。图 1?胸腔镜检测结果讨?论原因不明胸腔积液的诊断是呼吸内科常见的疑难病症。内科电子胸腔镜是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。内科胸腔镜能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和(或)脏层的多部位活检,提高了胸腔疾病诊断的阳性率。目前国内外多个研究报道内科胸腔镜技术对胸膜疾病诊断的准确率高达 71.0%97.0%,平均为 89.8%3,4,5。本组 285例经内科胸腔镜胸膜活检明确诊断275例,确诊率为 96.5%,确诊率明显提高,进一步表明内科电子胸腔镜技术对肺及胸膜疾病的诊断具有重要的临床意义。?88?中华肺部 疾病杂志(电子版)?2010年 4月?第 3卷第 2期?Chin J Lung Dis(Electronic Edition),April20 10,Vol 3,No.2在本文 285例原因不明的胸腔积液中,最常见的病因是恶性肿瘤和结核性病变,以恶性肿瘤最多(67.0%),其它依次为结核性胸膜炎(20.4%),红斑狼疮、乳糜胸等少见疾病。恶性肿瘤中最多为肺癌并胸膜转移(58.3%)和弥漫性胸膜间皮瘤(17.8%),其它依次为恶性淋巴瘤、乳腺癌、食管癌和胃癌转移等。因而,对于长期诊断不明的顽固性胸膜结核,要高度考虑恶性病变,尽早进行内科电子胸腔镜检查。从本文结果看,胸腔镜下病变呈多种形态学改变,因其病因不同而表现各有差异。临床医师在进行内科胸腔镜检查时,可用其形态学特征判断其病变性质。主要分为以下 5种类型:?转移瘤:胸膜有孤立性或弥漫性大小不等灰白色菜花样、乳头状、桑葚状结节,结节表面可附有坏死组织或血痂;?胸膜间皮瘤:胸膜上可见广泛分布的大小不等的球形结节或肿块,大多融合,可表现为葡萄状、卵石状或铺路石样;?胸膜结核:早期可表现为胸膜血管模糊、无光泽、片状或弥漫性水肿以及广泛分布的针帽大小的粟粒样结节或粉红色麻疹样小结节。慢性期可见乳白色厚薄不一的纤维素沉积,无血管,有较多的黏连带呈网状分布;?非特异性炎症:胸膜呈片状或弥漫性充血水肿、血管模糊伴少量纤维素沉着,表面粗糙,组织较韧,活检时胸膜可呈片状撕脱;?正常胸膜:胸膜透明、光滑、粉红色、血管清晰可见、有光泽。内科胸腔镜技术与外科胸腔镜有本质上的区别 6,7,其主要优点为:?不需要胸腔外科医师在麻醉手术室完成,而由呼吸内科医师在支气管镜室完成;?不需要全身麻醉,仅需要局部浸润麻醉;?整个操作过程同胸腔闭式引流术极为相似,操作简便,安全可靠;?适用于各种原因不明胸腔积液的诊断,无明显禁忌症。胸腔闭塞是其绝对禁忌症,因此,严重胸膜黏连患者不宜进行该项检查;?并发症少,且无危及生命的并发症,其常见并发症为心律失常、轻度低氧血症、高血压等,这些并发症均可经过吸氧后完全纠正。其相对危险并发症为活检后出血,但大多为少量出血,不需处理可自行停止。本文 285例患者活检后有 4例病人出血量达50 mL,均经局部喷洒凝血酶 500 2 000U止血,仅 1例病人出血量超过 100mL,经氩气刀电凝后止血,未发生其它严重不良并发症。综上所述,内科胸腔镜诊断技术是原因不明胸腔积液病因诊断的一种主要检查手段,诊断率高、操作简单、安全可靠、并发症少。适合在呼吸内科支气管镜室广泛应用。但需严格掌握适应症,高龄、心肺功能不全、胸腔严重黏连者应慎重,操作要严格遵守操作常规、并注意无菌操作,活检时最好在胸膜壁层活检,尽可能多部位、多点活检以提高阳性诊断率。参?考?文?献1?L ight RW.D iagnostic principles in pleural disease J.EurRespir J,1997,10:476?481.2?Ferrer JS,M u?oz XG,O rriols RM,et al.Evo lution of idiopathic pleura l effusion:a prospective,long?ter m follow?up study J.chest,1996,109(6):1508?1513.3?姚小鹏,李?强,白?冲,等.224例胸腔积液胸腔镜检查术分析 J.中国内镜杂志,2006,12(2):192?193.4?李永怀,祝?杨,王勋伟.胸腔镜检查诊断不明原因胸腔积液临床分析 J.临床肺科杂志,2009,14(10):1295?1296.5?ColtHG.Thoracoscopy:a prospective study of safety and outcome J.Chest.1995,108(2):324?329.6?童朝辉,王?臻,王?辰.内科胸腔镜技术及其应用 J.中华结核和呼吸杂志,2007,30(3):220?222.7?Blanc FX,A tassiK,B ignon J,et al.D iagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease:a 6?year retrospective study J.Chest.2002,121:1677?1683.(收稿日期:2010-02-15)(本文编辑:粟?陶)金发光,李王平,傅恩清,等.内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价 J/CD.中华肺部疾病杂志:电子版,2010,3(2):86-89.?89?中华肺部 疾病杂志(电子版)?2010年 4月?第 3卷第 2期?Chin J Lung Dis(Electronic Edition),April201 0,Vol 3,No.2