胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症概述.pdf

4 0第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编留守海硬膜外腔注射药物治疗腰椎问盘突出症2 13 倒总结中国中医骨伤科杂志，1 9 9 4，2(1)：9支满霞硬膜外腔注射药物治疗顽固性腰腿痛中国骨伤，1 9 93，6(1)：2 9扬留才，李玉华，万宝瑜骶管用药P H 值测定及其意义颈腰痛杂志。2 0 0 0，2 1(1 1)：3 5-3 6橱堆琦，李世和腰椎阃盘宪出症与磷脂酶 2 的关系中国医学科学院学报，1 9 9 0，2 1(3)：2 2 0孝惠芳，来世和，扬文燕，等加碱性药物硬膜外腔阻滞治疗腰椎问盘突出症颈腰痛杂志，2 0 0 1，2 2(1)2 7 2 8张过民，王抚民，李文献，等，胶原酶盘外注射治疗腰椎问盘突出症中国骨伤，1 9 9 7，1 0(6)：3李育才，解强胺原酶溶解术治疗腰椎问盘突出症2 1 0 例中国骨伤，1 9 9 9，1 2(2)：3 2律德利，张洪战。律束明，等高浓度庚大霉素误注椎管内致脊髓损伤截瘫一例报告中华骨科杂志，2 0 0 2，2 2(1)：5 7李荚，钟贵诚，张增容硬膜外腔封闭引起心脏骤停1 例报告颈腰痛杂志，2 0 0 0，2 I(3)：2 4 6膳淑亭，侯玉彬骶管注射致月经紊乱5 例报告颈腰痛杂志，2 0 0 0，2 1(1)：5 8林翔骶管封闭致右眼视力减退1 侧颈腰痛杂志，2 0 0 0，2 1(2)：1 6 8胡兴才胶愿肆致脊神经损伤1 倒报告颈腰痛杂志，2 0 0 0，2 1，(4)：2 8 2胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症概述滕蔚然上海第二医科大学附属新华医院上海2 0 0 0 9 2胶原酶髓核溶解术是治疗腰椎间盘突出症的一种有限手术，将胶原酶注入突出的椎间盘中或突出髓核周围，通过该酶催化降解髓核的胶原成分，降低髓核内的压力，使突出的椎间盘回复或缩小，减轻或解除对神经根的压迫，达到消除或缓解症状的目的。1 9 6 8 年哈佛大学医学院S u s s m a n 首先提出用胶原酶替代木瓜凝乳蛋白酶溶解突出椎间盘“7。本文对胶原酶髓核溶解术治疗腰椎问盘突出症的实验与l 临床研究进展综述如下。1 胶原酶髓核溶解术的药理实验研究1 1 作用机理1 9 5 3 年I n e sM a n d l 等报道从溶组织梭状芽孢秆菌(c l o s t r i d i u mh i s t o l y t i c u m)中制备分离出胶原酶，并证实胶原酶能特异性地催化降解天然未变性的胶原嘲。胶原酶(c o l l a g e n a s e)属于蛋白水解酶类，在生理p H 及温度条件下，作用于天然胶原分子的三维螺旋结构使之裂解。正常椎间盘髓核是一个富含水分的组织，胶原占髓核干重2 0-2 5，胶原纤维在髓棱排列成松散的网状，纤维环中胶原含量更高。占其干重的5 0 7 0。当椎间盘退变突出时，髓核中水分含量下降，胶原含量大为增加，甚至可选6 0 咖，由于胶原酶能特异性地降解胶原，因此对突出的髓核与纤维环，其基本成分为胶原，胶原酶能对其产生溶解作用。1 2 药效研究1 9 6 9 年S u s s m s n 用狗的椎闻盘、手术切除的人体椎闯盘和尸体椎阃盘进行实验，观察到有效的溶解作用叫。S t e r n 和C o u l s o n 报道了在猕猴椎间盘内注射胶原酶后对髓核的有效溶解唧。B r o m l e y 等用纯化胶原酶溶解狗、猴的正常髓核和人体椎间盘，进行药理效应研究，认为狗和猴每个椎间盘的最小有效剂量是3 1 5 个单位，人体每个椎间盘的有效剂量是3 0 0 6 0 0 个单位嘲。B e r n a r dc 等观察到，在注入人类剂量一半的胶原酶(3 0 0 t m i t s)后。猕猴推间盘的髓核完全溶解，纤维环的溶解程度为z 3-5 7 4。1 3 不良反应研究毒性研究表明，胶原酶行盘内、静脉内、腹腔内、脊柱旁及硬膜外注射有相当大的安全范围，它能有效溶解髓核两不造成周屋组织的损害咐。将胶原酶直接作用兔和猴的神经根周围，可观察到急性期神经外膜的水肿，长期观察对神经功能没有影响H“。鞘内注射胶原酶具有毒性，在动物实验中引起鞘内出血、下肢截瘫等反应“一。在实验和f 临床中胶原酶均未引起明显的过敏反应，但第二次注射需慎重。2 胶原酶髓核溶解术后椎间盘的改变2 1 形态学变化将切除的人体椎间盘置于含3 1 5 u m 1 胶原酶和氯化钙盐稀释液的试管中，5 天后5 0 以上的固体组织被溶解旧。未纯化胶原酶注人狗椎间盘中，2 周时髓核被血凝块代替，纤维环内层被腐蚀出血，相邻椎体的软骨终板形成一个5 m m 8 删深的龛影，3 月后该龛影被钙化组织填充髓核被致密疤痕组织替代，并与纤维环融合；半纯化胶原酶的作用则相对较弱，2周时髓核与透明软骨终板出现溶解，未累及椎体，纤维内层出现磨损，3 月后髓核被纤维疤痕组织替代1 1 0 1a T a k e n a k a 认为胶原酶能使椎间盘突出模型中的髓核、纤维环和软骨终板发生不同程度的溶解改变2 2 放射学变化在猴椎间盘内注入胶原酶，x 光片可见，术后7 天出现椎间隙变窄，3 周时椎体边缘有侵蚀，6 周时椎体排列不齐，其后有骨赘形成、椎体表面骨硬化、相邻椎体融合。将1 0 0、2 5 0 A B Cu 胶原酶注入狗椎间盘中，第1 1 天出现椎间隙变窄“a临床上对治疗前后进行C T 复查，可见到突出物无变化、密度降低、缩小或消失呱删，B r o w n 观察到部分疗效为优的病人8 周时C T 检查表现为突出物缩小和椎间隙变窄n 日。术后近期的椎间隙变窄可能是椎间盘内压力和容积降低的表现。2 3 病理学变化椎间盘内注入胶原酶后的病理学变化包括：部分或全部椎间盘消失、病灶性的骨形成、骨赘形成、骨桥形成、H：2”加nn”“第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编4 1不规则囊性变、椎间盘被透明纤维组织代替、部分纤维环(靠近髓核的部分)被溶解。扫描电镜或透射电镜下观察，未注射胶原酶的髓核胶原纤维呈网状分布，形态模糊的蛋白多糖充斥其中，将髓核暴露于6 0 0 u m 1 胶原酶中，3 7，4 小时以后，扫描电镜可见网格状胶原纤维消失，出现“肿胀”的蛋白多糖凝胶体，而在3 7，1 2 小时以后，透射电镜下只可见无固定形态的物质“圳。T s u c h i d a 对术后椎间盘的免疫组化分析发现，髓核、纤维环和软骨终板的s a f r a n i n-O 可染性消失，8 周时出现软骨细胞，髓核开始重建，胶原纤维以H 型胶原为主，有较好的s a f r a n i n-O 染色0 8。胶原酶能移选择性地降解突出椎间盘中的胶原，使症状得以改善，而术后椎间盘的重建是否有益于功能的恢复有待进一步证实。2 4 生物力学变化在健康狗椎间盘中注射胶原酶，进行屈曲、扭转、侧屈可曲性实验，2 周后椎间盘可曲性增加1 4-5 8 倍，3-6 月后侧屈和扭转挠性逐渐恢复，椎间盘可曲性的暂时性增加可能与椎间盘内压力下降和纤维环抗张抗剪强度下降有关。对实验性狗椎问盘的动静态观察可见，在准静态耐压实验中，注入胶原酶2 周后，椎间盘的抗变强度显著降低，蠕变率增加，由外部负荷引起的盘内压是正常对照组的一半，6 月后部分恢复正常；在动态振动试验中，2 周时椎阃盘的弹性与粘滞性下降，6 月后只有弹性恢复正常，术后椎间盘生物力学性质的改变显示其对震荡吸收的能力尚未恢复“目。由于胶原纤维能蟹保持髓核与纤维环结构的稳定，对抗变形应力，因此注入胶原酶后椎间盘的可曲性增加，抗变能力下降临床上术后适当的休息与康复治疗有助于提高疗效。3 胶原酶髓核溶解术的临床应用3 1 适应症与禁忌症美国食品及药品管理局对应用胶原酶髓核溶解术的患者有以下协定：适用标准有：(1)患者年龄2 0-6 5岁；(2)症状持续至少6 0 天，经保守治疗(其中至少有2 周时间卧床休息)症状未显著改善：(3)患者兼有腰痛与腿痛症状，而不能只有腰痛症状；(4)经造影、c T 或衄I 的明确诊断：(5)腰椎间盘突出和神经根受累的体征包括以下之一或数个：直腿抬高受限，椎间盘突出的部位有压痛，脊柱旁肌肉痉挛，踝反射或膝反射减弱，腰神经、骶神经支配的皮肤感觉缺失或肌肉萎缩，足的背伸、外翻肌力或坶趾背伸肌力减弱。排除标准有：(1)伴严重神经损伤：足下垂、下肢部分瘫痪以及马尾综合征；(2)在椎间盘突出节段有明显的骨关节炎、椎管狭窄、脊椎关节强硬、脊柱滑脱或椎管肿瘤：(3)对治疗有严重心理障碍；(4)有椎间盘疾病手术史及胶原酶接触史；(5)妊娠。国内文献中的临床适应症基本与之相符。3 2 注射技术胶原酶的注射方法有盘内注射、盘外注射、盘内和盘外混合注射，国外均采用盘内注射，国内则多采用盘外注射。盘内注射穿刺方法有经硬脊膜旁穿刺、经椎管腔穿刺和侧方穿刺法盘外注射方法有硬膜外腔前间隙法、硬膜外腔后间隙法和硬膜外腔侧隐窝穿刺法。3 3 病程与随访个别患者在术后数小时内症状减轻，坐骨神经痛的减轻较明显。大多数病人在术后2-3 周症状改善，在以后的2-3 月有进一步好转，术后短暂的症状加重表现为腰痛、腰部僵硬痉挛，一般发生在1-1 0 天，随后该症状消失，术后需卧床i-3 天，住院大数在l 周以内，有人统计平均2 4 天“7 m“】。术后短期及长期随访显示，胶原酶注射术后腰腿痛症状在短期内呈较缓的进行性恢复，症状的消失通常在6 4 周，据统计返回工作岗位的时间平均为1 1 周“。“姗。3 4 临床疗效胶原酶髓核溶解术的临床应用开始于八十年代初，国外文献有效率为7 2-8 6。胶原酶髓核溶解术在国内的开展有二十多年历史，大多采用上海医二院研制的注射用胶原酶，有效率为7 7 Y,9 6。3 5 影响疗效的因素严格掌握适应症和正确运用操作技术是取得良好疗效的前提，此外，尚有诸多因素对疗效产生影响。M a r k 等认为患者的年龄、发病时间与疗效有关，由于椎问盘的胶原酶含量随年龄而增加，年龄大的患者可能有更高的成功率，7名5 0 岁以上患者的有效率为1 0 0；在椎间盘退变过程中胶原的比例星增加的趋势，因此，病程长者成功率高，9 名症状持续时间少于4 月的患者有效率为3 3 在亚急性组，2 4 人症状持续4 1 2 月，有效率8 6，慢性组中1 6 人症状持续时间超过1 2 月，有效率1 0 0。椎间盘突出的不同类型是影响疗效的因素。M cC u l l o c h 将椎间盘突出分成三个阶段：I 型“突出脱出”指突出的髓核未突破纤维环与后纵韧带；I I 型“挤出”指突出的髓核从破裂纤维环后方挤出，部分被后方韧带所包围：H I 型“游离”指髓核从纤维环和后纵韧带后方突出，游离在椎管内嘲。F i s h e r 等对胶原酶注射失败的患者进行手术治疗发现，5 6 属于型，2 0 属于I I 型他们认为髓核从椎间隙中被挤出并且游离于椎管是胶原酶髓核溶解术失败的主要原因之一。选择适当的注射途径，准确地将胶原酶注入突出的髓核内或从破裂纤维环中脱出的髓核的周围是取得优良疗效的关键。盘外注射对于椎间盘突出纤维环破裂者，胶原酶与髓核直接作用使之溶解，同时又对水肿炎症的神经根起到冲击、松解的作用，效果较为肯定。对于椎间盘突出纤维环未破裂者，有人采取盘内盘外混合注射在盘外注射后继续进针，进行盘内注射，注入胶原酶的量控制在2 0 0 U 左右，术后疼痛反应较轻，疗效也很显著”。术后的休息与康复对远期疗效有重要影响。为了预防继发性腰椎管狭窄及脊柱失稳，恢复期休息不少于3 个月，同时避免负重，加强腰背肌及腹肌锻炼，必要时用腰部弹性支架进行保护”。3 6 并发症较常见的是术后疼痛反应，盘内注射比盘外注射严重。此外，还有马尾综合征、神经损伤、椎问盘感染、过敏反应等。胶原酶髓核溶解术的并发症发生率约0 2 札0 5，低于木瓜凝乳蛋白酶。3 7 与其他治疗方法的比较S s h m i d 对腰突症的各种治疗方法进行前瞻性与回顾性研究，认为开放性治疗的疗效略高于微创性治疗方法嘲。J a v i d 在髓核化学溶解术和外科手术两者疗效的随访研究中未发现有显著性差异眦1。W i t t e n b e r g 将胶原酶与木瓜凝乳蛋白酶相比，两者优良率无显著性差异“9】。近年来，胶原酶髓核溶解术的疗效有所提高，因此，严格选择适应症，掌握4 2第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编正确的操作方法，能使许多患者免于外科手术。综上所述t 胶原酶髓核溶解术是治疗腰椎间盘突出症的一种微创性手术，它具有疗效确切、创伤小、住院时间短、不良反应发生率低等优点。掌握适应症和正确运用操作技术是提高疗效的关键，患者的年龄、病程、椎间盘突出类型、穿刺途径的选择都是影响疗效的因素。参考文献1S u s s m a nB J I n t e r v e r t e b r a ld is c o l y s isw i t hc o l l a g e n e s e JN a t l，M e d，A s s e t 1 9 6 8，6 0：1 8 42M e n d II，M a ci e n n a nJ，H o w e sE I s o l a t i o na n dc h a r a c t e r i z a t i o no fp t o t e i n a s ea n dc o l l a g e n as of r o mC h is t o l y t i e u m J C l i nI n v e s t 1 9 53 3 2：13 1 23 胡有谷腰椎阃盘突出症(第2 版)北京：人民卫生出版社，1 9 9 54S u s s m a n B J，M a n nM E x p e r i m e n t s li n t e r v e r t o b r a ld i s c o l y s isw i t hc o l l n g e n a a e J N e u r o s u r g 3 1：6 2 8，1 9 6 95S t e r nW E。C o u ls o nW F E f f e c tso fc 0 1 l a g e n a s eu p o nt h ei n t e r v e r t e b r a ld is ci nm o n k e y s JN e u r o s y r g1 9 7 6J a n；4 4(1)：3 2，4 468 r o m l e yJ W，R i r a tJ W O s m a nM，e ta I C o l l a g e n n a e：A ne x p e r i m e n t s ls t u d yo fi n t e r v e r t e b r a ld i s cd is a o l o t i o n S P i n e19 8 0M a r _ p r 5(2)：1 2 6，13 27Z o o kB C，K o b r i n eA I E f f e c tso fc o l l a g e n a s ea n dc h y m o p a p a i no ns p i n s in e r v e sa n di n t e r v e r t e b r a ld i s c so fc y n o m o l g u am o n k e y s JN e y r o s y r g1 9 8 6M a r，6 4(3)：4 7 48E y d e v i kB，B r o w nM D，E h l r aT，e ta 1E f f e c tso fc o l l a g e n a s eo nn e r v et iss u e：A ne z p e r i m e n t a ls t u d ye l la c u t ea n d1 p e g-t e r me f f e c tsi nr a b b i t s S p i n e1 9 8 5 1 0(6)：5 6 29O l n a r k e rK，R y d e v i kB，D a h l i nL B，e ta 1 E f f e c tso fe p i d u r a la n di n tr a t h e c a la p p l i c B t i o no fc o l l a g e n a s ei nt h el u m a rs p i n e：A no x p e r i m e n t a ls t u d yi nr a v v i ts S p i n e1 9 8 7，12(5)：4 7 7i0S p e n c e rD L，M 1 1 1 e rJ A，S c h h u l t zA B：T h ee f f e c tso fc h e m o n u c k e 0 1 y s iso nt h em e c h a n i c a Ip r o p e r t i e so ft h ec a n i e e l u m b a rd is cS p i n e1 9 8 5J n 卜A u g，1 0(6)：5 5 51 1B r o w n 邶。T o m p k i n sJ S P a i nr e s p o n s ep o e t c h e m o n u c l e 0 1 y s iso rd is ce x c is i o n S p i n e1 9 8 9M a r，1 4(3)：3 2 112B u c kw a l t e rJ T h ef i n es tr u c t u r eo fh u m a ni n t e r v e r t e b r a ld i s c，i nW h i t o ，a n dG o r d o nS L(e d s)：T h eA m e r i c a nA c a d e m yo fO r t h o p e d i cS u r g e o n sS y m p o s i u mo nI d i o p t h l cL o wB a c kP a i n L o u is，C V N o s b yC o 1 9 8 213S u s s m a nB I，B r o m l e yJ w，G o m e zJ C I n j e c t i o no fc o l l a g o n as ei nt h etr e a t m e n to fh e r n i a t e dl u m b a rd i s k I n i t i a lc l i n i c a lr e p o r t J A M A1 9 8 1F e b2 0 2 4 5(7)：73 01 4E r o w m l e yJ W G o n o zH G L u m b a ri n t e r v e r t e b r a ld is c o l y s isw i t hc o l l a g e n a s e S p i n e19 8 3A p r，8(3)：3 2 215M i y a b a y a s h iT，L o r dP F，D u b i e l z i gR R，e ta 1 C h e m o n u c l e o ls isw i t hc o l l a g e n a s e Ar a d i o g r a p h i ea n dp a t h o l o g i es t u d yi nd o g s V e tS u r g1 9 9 2M a y J u n，2 1(3)：1 8 91 6K o y a n a g iT Ab i o c h e m i c a la r i a l y e iso fe x p o r i m e n t a lc h e m o n u c l e o l y s is N i p p o nS e i k e r g k aG a k k a iZ a s s h i1 9 8 9M a y 6 3(5)：5 4 917B r o w m l e yJ W，V a r m aA O，S a n t o r oA J，e ta i D o u b l e b l i n de v a l u a t i o no fc o l l a g o n a s ei n j e c t i o nf o rh e r n i a t e dl u m b a fd is c s 1 8B r o w nM D T o m p k i n sJ S C h e m o e u c l e o ls is(d l s c o l y s ia)w i t hc o l l e g e n a s e S p i n e1 9 8 6M a r，1 1(2)：1 2 31 9W i t t e n b e r gR H，O p p e lS，R u b e n t h a l e tF A，e ta 1 F i v e y e a rr e s u l tsf r o mc h e m o n u c l e o l y s isw i t hc h y m o p a p a i no rc o l l a g e n a s e：8p r o s p e c t i v er a n d o m i z e ds t u d y S p i n e2 0 0 1S o p1，2 6(1 7)：1 8 3 52 0C h uK H C o l l a g o n a a ec h e m o n n c l e o l y s isv i ae o i d u r a li n j e c t i o n。r e v i e wo f 2 5 2C a S e S C 1 i n i c a lo r t h o p a e d i c sa n dr e l a t e dr o s e s r c h2 15F e b 1 9 8 7：9 92 1 汤华丰，丁鑫昌髓核化学溶解(胶原酶)治疗腰椎问盘突出症3 0 例近期随访报告中华骨科杂志，1 9 8 9：9(2)：8 82 2 扬述华，杜靖运，等化学溶核术治疗椎闻盘突出症的l 瞄庆研究中华骨科杂志。1 9 9 6，1 6(7)：4 1523 李伟明，钟升院胶原酶注射治疗腰椎同盘突出症中国医师杂志，2 0 0 0，2(2)：8 42 4 T a k e n a k aY，R e v e lM，K a h a nA，A m o rB：E x p e r m e n t a Im o d e lo f d is ch e r n l a t i o ni nr a tsf o rs t u d yo fn o c l e o l y t i cd r u g s S p i n e19 8 7J u l-A n g。1 2(6)：5 5 62 5M c C u l l o c hJ A M a c n a bhS c l a t ic aa n dC h y M o p a p B a l t i m e m o r e：W i l l i a m s 鲥i l j i n s，1 9 8 32 6F is h e rR G，B r o m l e yJ W，B o o k e rG L，e ta 1 S u r g l c a le x p e r i e n c ef o l l o w i n gi n t e r v e r t e b r a ld is c o l y s isw i t hc o i l a g e n a s e，JN e u r o s u r g。1 9 8 66 4：6 1 3-6 1 62 7 许国增，崔伟锋C T 引导注射肢原酶治疗腰椎问盘突出症的临床研究放射学实践，2 0 0 0，15(4 2)：2 6 82 8f l e d t m a n nA，S t e f f e nR，K a r m e rJ：P r o s p e c t i v es t u d yo fi n t r a d lS e a lh i g h d o s ea n dl o w-d o s ec o i l a g e n a s es e v r e r s D sc h y m o p a p a i nS p i n e1 9 8 7，M a y 2(4)3 8 82 9 王亮、王培刚肢原酶溶解术治疗腰椎问盘突出症临床骨科杂志1 9 9 9 r u n，2(2)：1 4 8第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编4 33 0S c h m i dU 9 一i c r o s u r g e r yo fl u m b a rd is Gp r o l a p s e S u p e r i o rr e s uL tso fm i c r o s u r g e r ya sc o m p a r e dt os t a n d a r da n dp e r c u t a n e o u sp r o c e d u r e s(r e v i e wo fl i t e r a t u r e)N e u r o s u r 82 0 0 0A p t 7 1(4)：2 6 53 1J a y i dM J：A 卜t 04-y e a rf o l l o w-u pr e v i e wo ft r e a t m e a ts e i a t t e au s ir t gC h C m O n U C l e o l y s ise l l s m i o o c t o m y JN o u r o s u r g1 9 9 2，F e b，7 6(2)：1 8 43 2T s u c h i d aT Ap a t h o l o g i e a ls t u d yo fe x p e r i m e n t a lc h e m o n o e l e o l y s isw i t hc o l l a g e n a s e N i p p o nS e i k e i g e k aG a k k a i Z a s s h i1 9 8 7，N o v 6 I(“】1 2 3 7胶原酶溶解术结合其它疗法治疗老年腰椎间盘突出症4 3 例疗效观察郑益民尹超应月初浙江省东阳市巍山医院东阳3 2 2 1 0 9我们自2 0 0 0 年4 月一2 0 0 3 年1 月采用胶原酶溶解术结合其它疗法治疗腰椎间盘突出症共2 7 2 刨，其中老年攫椎间盘突出症患者4 3 例，今抽取随访资料中的老年腰椎问盘突出症部分，观察疗效满意作如下报道。1 临床资料本组4 3 例，男2 6 例，女1 7 例；年龄6 0 7 9 岁，平均6 4 2 岁。突出部位：L 节段2 例，L 节段1 8 例，L s S t 节段1 5 例，L 3-4，L s 节段同时突出1 例，L“，L s _ s t 节段同时突出7 例。病程1 6 个月-3 1 年，平均6 4 年。本组中除去了腰椎管狭窄明显、突出的椎间盘或后纵韧带存在骨化、以及巨大突出型(突出物超过硬膜囊大小的5 0 以上)病例。2 治疗方法2 1 术前准备术前1 天检查血、尿常规、血沉、凝血酶原时间及心电图，术前3 0 分钟予5 0 葡萄糖2 0=1、地塞米松针5 m g，静脉推注，口服扑尔敏片4 m y，以防过敏。2 2 穿刺注射方法俯卧位常规消毒铺巾。在G S 9 8 0 0 D S A 的C 形臂监控下，用0 5 的利多卡因4 m i 在思侧间隙的棘中线旁开5-8 c m 处局麻(L 矗进针点同L。但向下倾斜2 5。)，穿刺针经推闯孔在神经根和硬膜囊之间进入硬噤外前间隙，达到椎体后缘。正位见针尖位于椎弓根内缘再内2 m m 一6 蛐处，经负压试验确认后，注入O m n i p a q u e2 m l 及少量空气，正位见宽带样皂泡状阴影，侧位见造影剂呈紧靠椎体后缘的线状波浪影，而正式穿刺针针尖位于硬膜前间隙。在无根袖显影情况下，等待5 分钟后注入2 4 0 0 u 9 m l 胶原酶溶液，拔针创可贴封闭针眼。2 3 术后处理1、根据术中硬膜前间隙造影剂的流向和突出物的位置关系，确定术后走回或俯卧位抬回病房。床头抬高2 0。一4 0。，横向侧转0。-7 0。的体位俯卧6 小时。2、除静祷抗生素、脱水药3 天井，针对性地给予活血驱风、通络止蒲的中药或免疫功能调节药物治疗。3、对于腰椎问盘突出合并腰。横突综合症、梨状肌综合症、骶髂关节松动症、椎体后关节紊乱、内分泌紊乱、免疫机能失调等疾病，积极给予中西药治疗、局部阻滞、针刀松解、手法整复、或相应的物理治疗等。4、除骨科常规护理外，给予术后护理嘱托书和腰椎保健操圉册，强调出院后以卧硬板床为主休息3 周，l 周后在床上做抬腿运动、挺腹运动。3 周后加做眼镜蛇运动、飞燕运动、抱膝横滚运动。1 月后来院复查。3 治疗结果3 1 疗效评定标准优：腰腿痛缓解，体征消失，从事原来工作；良：疼痛基本消失，有时仍有轻度腰痛或下肢触胀，基本上能从事原来工作；可：遗留部分症状和体征，不能从事原来工作；差：症状无改善或加重。3 2 疗效评定结果经3 3 3 个月随访，结果：优1 5 例，良2 2 例，有效4 例，无效2 例。优良率8 6 0 4。4 讨论腰椎问盘突出症导致疼痛因素较多，但突出的腰椎问盘压迫神经根。仍是腰腿痛的主要原因。因此椎同盘突出部位的有效溶解是治疗的关键。为了使穿刺针针尖贴近或接触突出物以获得更好的疗效，我们在穿刺争上首先突破了穿刺针不超过椎弓根内缘这一禁区，进入椎弓根内缘再内2-6 咖(可能情况下刺入突出物内，并在其内注入胶原酶)。因为从我们的经验看t 如穿针仅位于椎弓根内缘水平，注入造影剂后常会有报袖显影椎管外渗漏现象存在，且进入椎管内的造影剂也多分布于侧间隙或后间隙。而穿刺针进入榷弓根内缘再内2 哪以上，一般就不存在造影剂向椎管外渗漏，且造影荆多分布于前阃隙。此种情况下注药能更多的与突出物接触，获得更好的治疗效果。药量上我们采用2 4 0 0 u O m l 溶液，胶原酶量的加大，增加了突出物达胶原酶溶渡浸泡的机会，也是获得疗效的重要方面。由于硬膜外间隙的负压上段大干下段的生理特点，注入的药液向上流动多，除缓慢注入药液外，我们均根据术中造影剂的流向和突出物的位置关系采用体外引流的方式，以保胶原酶溶液能包绕突出物，取得更好的溶解效果。胶原酶溶解突出的椎间盘其溶解、吸收、修复过程常需要3 个月才能完成。为了保证该过程的正常进行，我们认为术后的护理也值得重视。为此出院时予患者护理嘱托书，强调卧硬板床，控制括动量等，并教会患者微保健操，嚼其长期功能锻炼，以胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症概述胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症概述作者：滕蔚然作者单位：上海第二医科大学附属新华医院,上海,200092 本文链接：http:/