内外科疾病康复--正文(习题集).doc

第一章 概 论

学习要求
本章主要讲述了内外科疾病康复学疾病概念、临床基本知识、发展简史、地位与作用及范围与内容。
了解内外科疾病康复学的地位与作用以及范围和内容。
熟悉内外科疾病康复学的发展简史。
重点掌握内外科疾病学的基本概念、临床康复治疗的基本原则、临床思维方式和临床基本程序。
内容精要
内外科疾病康复学是应用康复医学的基本理论和方法研究有关内外科疾病所引起的功能障碍，结合内外科疾病特点、进行康复评定、综合治疗、残疾预防以及健康教育的一门学问。内外科疾病所引起的功能障碍是指身体结构与功能（包括生理功能和心理功能）、个体活动及社会参与能力的受限。内外科疾病康复是以内外科疾病引起的功能障碍为中心，以残疾预防为准绳，以康复评定为依据，以康复治疗为手段，以改善和消除内外科疾病引起的功能障碍、提高个体的独立生活能力和生活质量、促进患者的社会参与能力、早日回归社会为目标的一门学科，是康复医学的一个重要分支。

第一节 基本原则

（一）残疾预防原则
对所有门诊和住院病人应具有高度的残疾预防意识并采取相应的康复措施早期介入。对就诊的所有门诊和住院病人在功能障碍发生前要综合协调的采取各种康复治疗措施防止残疾的发生，重点是残疾的二、三级预防。对于门诊和住院的病人而言，其残损已经发生，所以首先是采取二级
预防措施，防止残疾的发生影响患者个体活动；对已经发生了残疾、活动受限的患者，应积极采取三级预防措施，防止发生残障影响患者的职业和社会生活的参与能力。
（二）结构与功能复原的原则
结构与功能复原（restoration）是指疾病与损伤一旦导致了患者的身体结构与功能的损伤，就应当首先采用医疗和康复措施，尽可能恢复患者的身体结构与功能，坚持复原的原则。身体结构损伤包括各器官、组织、细胞、分子和基因等的缺损和异常；功能损伤包括生理功能（人的所有生理功能如运动、感知、心理、语言交流、）障碍、个体活动及职业和社会生活的参与能力受限。复原手段包括康复医学的的各种治疗措施和功能恢复训练及治疗医学中的药物和手术。
（三）代偿原则
代偿（compensation）分体内代偿和体外代偿。经医疗和康复措施后，患者身体结构与功能、活动与参与能力仍然只有部分恢复，甚至完全不能恢复者，则应坚持代偿原则、采取代偿方法。
（四）适应原则
适应（adaptation）原则包括功能适应、心理适应和环境适应原则

第二节 临床思维方式

治疗师应当以ICF为准绳，抓住功能、活动和参与三个重点作为临床思维的基本方式。
（一）身体结构与功能
1．确定疾病与损伤导致了患者身体结构的何种异常，是缺失、是损伤、是炎变、还是变异，身体结构主要包括各系统、器官、组织、细胞、分子和基因等。
2．确定疾病与损伤导致了患者身体功能哪些方面的障碍或受限，身体功能包括运动功能、感觉功能、认知功能、平衡功能、语言言语功能、心理功能及各器官、组织和系统的功能等等。
（二）个体活动
1．确定身体结构与功能异常导致了患者个体哪些方面的日常生活活动受限，主要涉及ADL相关内容。
2．患者个体日常生活活动密切相关的活动，有哪些受到身体结构与功能异的影响，主要涉及家务和购物等。
（三）社会参与
1．确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与工作的能力是否有影响。
2．确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与社区活动的能力是否有影响。
3．确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与社会交往和朋友聚会的能力是否有影响。
4．确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与休闲娱乐是否有影响。
6．确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者生活质量是否有影响。

第三节 临床基本程序

内外科疾病康复是康复医学的重要组成部分之一，临床基本程序在秉承了康复医学整体特点之外，还要考虑到内外科疾病的特点。首先要在充分全面了解患者病史的前提下，对患者进行全面细致的体格检查和康复评定，在评定的基础上制定合理可行的康复治疗目标，再根据康复目标制定具体的康复治疗方案，并定期召开评价会以调整康复治疗方案，直至患者达到康复治疗目标，重返家庭与社会。

第四节 发展简史

内外科疾病康复的发展历程大致经历了萌芽阶段、形成阶段和发展阶段三个时期。
（一）萌芽阶段
20世纪40年代以前是物理疗法用于治疗内外科疾病的萌芽时期。
（二）形成阶段
20世纪50～70年代是是物理疗法用于治疗内外科疾病的形成时期。在此阶段，鉴于AMI康复医疗所取得的进展，世界卫生组织(1964年)报告中曾建议，无并发症、病情中等程度以下的AMI，可以住院三周，并在6个月内恢复原来工作。
1965年美国国会通过地方性医疗法案中提出了心脏病、癌症与卒中的康复。同年，美国举行了第一界癌症康复学术会议。后来，RUSK博士在他所领导的研究所和Glodwater纪念医院在纽约联合举行的有关癌症康复会议上提出：“永远不要对任何人关门，因为有些患者比所期望的能获得更久些……”。
70年代以前是肺康复的历史阶段，肺康复的广泛开展是在1970年以后。
（三）发展阶段
20世纪70年代以后，西方国家将物理康复方法较广泛用于治疗内外科疾病，是内外科常见疾病的发展时期。在此阶段，心脏康复和肺康复都得到了较快的发展。

第五节 作用与地位

内外科康复治疗在患者的整个治疗中扮演着重要的角色，人民已经认识到康复医学在神经康复和骨科康复领域的重要位置，但还没有意识到在内外科疾病的重要地位和作用，尤其是在内外科疾病的残疾预防、疾病治疗、减副增效和预防并发症等方面的重要的作用和地位。尽管内外科康复涉及肺康复和心脏病康复、糖尿病康复、癌症康复、疼痛康复、烧伤康复、骨质疏松症康复、炎症康复，但是占主导地位主要有心脏病康复和肺康复。

第六节 范围与内容

从广义上讲，内外疾病康复是除外骨科康复和神经康复以外的所有疾病的康复，包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、皮肤科学和口腔医学中各种可能引起患者功能障碍的疾病和病损，这些疾病和病损引起的功能障碍可以是多种多样的，而且常常与疾病并存或为其后遗症。
由于骨科康复和神经伤病康复在我国发展较早、体系完善、相关专著较多，已经成为康复医学领域里成熟的专科康复，故不包括在内外科疾病康复学之列。由于内外科学是临床医学两大分支，所以，本书主要涉及内外科的三级学科中的常见病、症和损伤的康复问题。同时，对眼耳鼻咽喉、皮肤、口腔、肿瘤及疼痛科的常见病症的康复问题也按系统做了介绍。
习题集
一、名词解释
内外科疾病康复学
二、选择题
【A1型题】
1．内外科疾病康复学发展简史下列哪一个是正确的
A．萌芽阶段
B．成熟阶段
C．终结阶段
D．提升阶段
E．总结阶段
2．进行内外科疾病的临床康复治疗的基本原则正确的有
A．残疾治疗原则
B．结构与功能复原的原则
C．代替原则
D．结构复原的原则
E.功能复原的原则
【B型题】
A．功能代偿
B．体外适应
C．认知适应
D．功能适应
E．体内代偿
3．代偿原则正确的有
4．适应原则正确的有
A．抓住功能、活动和参与三个重点
B．各系统、器官、组织、细胞、分子和基因等
C．各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能
D．各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能、感觉功能、认知功能、平衡功能、语言言语功能、心理功能等
E．各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能、感觉功能、认知功能、平衡功能、语言言语功能、心理功能及各器官、组织和系统的功能等
5．进行内外科疾病的康复治疗的临床思维的基本方式是指
6．身体结构与功能包括
【X型题】
7．社会参与要求治疗师通过评定应当确定患者的身体结构和/或功能异常和/或个体活动受限对
A．患者参与工作的能力是否有影响
B．参与社区活动的能力是否有影响
C．参与社会交往和朋友聚会的能力是否有影响
D．参与休闲娱乐是否有影响
E．生活质量是否有影响
三、问答题
1．实施内外科疾病康复治疗的临床基本程序是什么？
2．为什么说Levine是心血管病康复医疗的奠基人？
参考答案
一、名词解释
内外科疾病康复学 是应用康复医学的基本理论和方法研究有关内外科疾病所引起的功能障碍，结合内外科疾病特点、进行康复评定、综合治疗、残疾预防以及康复教育的一门学问。内外科疾病所引起的功能障碍是指身体结构与功能（包括生理功能和心理功能）、个体活动及社会参与能力的受限。内外科疾病康复是以内外科疾病引起的功能障碍为中心，以残疾预防为准绳、以康复评定为依据，以康复治疗为手段，以改善和消除内外科疾病引起的功能障碍、提高个体的独立生活能力和生活质量、促进患者的社会参与能力、早日回归社会为目标的一门学问，是康复医学的一个重要分支。
二、选择题
1．A 2．B 3．E 4．D 5．A 6．E 7．ABCDE
三、简答题
1．实施内外科疾病康复治疗的临床基本程序是什么？
内外科疾病康复是康复医学的重要组成部分之一，临床基本程序在秉承了康复医学整体特点之外，还要考虑到内外科疾病的特点。首先要在充分全面了解患者病史的前提下，对患者进行全面细致的体格检查和康复评定，在评定的基础上制定合理可行的康复治疗目标，再根据康复目标制定具体的康复治疗方案，并定期召开评价会以调整康复治疗方案，直至患者达到康复治疗目标，重返家庭与社会。临床基本程序是：了解病史、体格检查和相关实验室及影象学检查；初期康复评定 医师或医师和相关治疗师，必要时病人或其家属参加；制定康复目标 医师或医师和相关治疗师共同制定；制定康复治疗方案/计划 医师或医师和相关治疗师共同制定；实施康复治疗 相关治疗师负责；中期康复评定 医师和相关治疗师，必要时病人或其家属参加；根据评定结果调整治疗方案；末期康复评定 医师和相关治疗师，必要时病人或其家属参加；根据评定结果决定病人是出院回归家庭、社会，还是到相关疗养或临终关怀机构。
2．为什么说Levine是心血管病康复医疗的奠基人？
对AMI病人绝对卧床休息的观点提出怀疑和异议的是美国学者Levine。他早在40年代已提倡“坐椅子疗法”。他让患急性心肌梗塞后刚刚一天的病人，每天下床坐靠椅1～2小时，8l例病人并无并发症，也没有血栓栓塞和肺部感染等发生。他强调坐椅子疗法能使病人提前出院，并提出坐位由于增加周围静脉血池，减少静脉回流，从而使心脏负担减轻。这种学说给AMI治疗开辟了一条新路，所以，他被誉为心血管病康复医疗的奠基人。
（何成奇）

第二章 循环系统常见疾病康复

学习要求
本章主要讲述了循环系统常见疾病流行病学及病因，临床特点，康复评估，康复治疗的原则、治疗方法及步骤，功能结局，健康教育等。
了解冠心病、原发性高血压、慢性充血性心力衰竭、先天性心脏病和周围血管疾病的流行病学、病因，了解各种疾病的临床特点、辅助检查，以及心脏移植术后及心脏起搏器术后的临床特点及辅助检查，了解每一种疾病的功能障碍和健康教育等。
熟悉冠心病的临床表现，功能障碍特征及康复评定内容及程序，心电图运动实验，行为类型评定。熟悉原发性高血压、周围血管疾病临床表现，康复功能评定方法、康复理疗原则和功能结局等。
重点掌握各种循环系统常见疾病的定义，临床处理，康复措施，治疗原理，康复治疗的目的、康复治疗原则及方法，主要掌握物理治疗、作业治疗、心理治疗，尤其要重点掌握每种疾病所独特存在的功能障碍和康复治疗方法以及治疗操作上注意事项。
内容精要

第一节 冠心病

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHA），是由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病。粥样斑块脱落可以造成突然血管闭塞和心肌梗死。不同类型的冠心病具有不同临床特定。冠心病的临床分型主要包括心绞痛、心肌梗死和急性冠脉综合症等。
冠心病患者除了由于心肌供血不足直接导致的心脏功能障碍之外，还有一系列继发性躯体和心理障碍，这些功能障碍往往被临床忽视，然而对患者的生活质量却有直接影响，因此是康复治疗的重要目标。
对冠心病患者的康复评定包括病史询问、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会学及人格评定和心肺功能专项评定。在康复之前进行的评定除了必须对心肌梗死的严重程度做出判断，以确定适当的心脏康复方法之外，还可以作为康复时监护水平确定和康复疗效观察的依据。
冠心病康复治疗是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病的危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减少残疾和减少再发作的危险。为此，心脏康复的措施应该是全面的、综合的，同时又是高度个体化的。根据美国公共卫生署（USPHS）的意见，心脏康复的程序中应包括对患者进行医学评定、指导患者按照运动处方进行运动、患者教育与咨询。康复治疗近期目标包括：患者身体适应性恢复到足以重新进行一般的日常活动；限制心脏病的生理和心理影响；降低患者心博骤停或再发心肌梗死的危险及控制心脏病症状。尽管冠心病康复治疗应采取综合性康复治疗措施，以限制疾病的进一步发展，恢复、维持和增强患者整体功能及社交与职业能力等，但最基本、最重要的方法是运动疗法。
冠心病健康教育是非常重要的，这意味着有效的降低患者的复发率、死亡率以及提高生活质量。健康教育最主要的任务就是使患者能够清晰的认识到冠心病的整个发生发展过程、对危险因素进行积极的干预及倡导健康的生活方式。这是减少冠心病总体负担的基石。预防策略应从幼年时代开始，通过健康教育、环境干预或立法减少有害健康行为而使人群总体受益，以促进危险因素的转变。
（何成奇）

第二节 原发性高血压病

高血压（hypertention）是以体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性与继发性两大类。绝大多数患者，高血压的病因不明，称之为原发性高血压（primary hypertention），占高血压患者的95%以上。继发性高血压的病因涉及全身各个系统，血压的升高是某些疾病的临床表现之一，血压的升高有明确的病因可循，称之为继发性高血压（secondary hypertention）。约占高血压患者的5%。
一、临床特点
1．临床表现 原发性高血压（缓进型）多为中年后起病，有家族史者发病年龄可较轻。起病隐匿，病程长，病情发展慢。早期常无症状，高血压患者可有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、烦闷和心悸等症状，但并不一定与血压水平相关。体检可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。
2．诊断标准 1999年世界卫生组织、国际高血压学会（WHO/ISH）确定了新的高血压诊断分级标准，规定收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg为高血压，根据血压增高的水平，可将高血压进一步分为1，2，3级。
二、康复评定
高血压病的康复评定包括病史、体格检查、血压测量与动态血压监测、血尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、糖、电解质、心电图、胸部X线、眼底检查、高血压危险度的分层、心理社会评定以及运动试验、核素心血管造影等特殊检查。
（一） 血压测量与动态血压监测
高血压诊断有赖于血压的正确测定，血压的测量法可以分为两大类：
1．直接测量法 被认为是血压测定的金标准。该方式在临床上仅限于在严重休克及大手术病人的血压监测。研究用途主要用于动物实验和某些临床研究。
2．间接测量法 临床上常用听诊法间接测量肱动脉的收缩压和舒张压。目前仍以规范方法下水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法，高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断高血压，必须重复和进一步观察。
3．动态血压监测 动态血压监测一般是指通过随身携带袖珍无创性动态血压检测仪，在不影响日常活动和夜间睡眠的情况下，24小时内自动程控定时测量血压、储存数据供电脑软件采样分析统计血压参数的血压监测方法。动态血压监测是由仪器自动定时测量血压，可每隔15～30分钟自动测压（时间间隔可调节），连续24小时或更长。
三、康复治疗
康复治疗目的：对高血压人群、高危人群、和健康人群进行分级管理与健康教育；有效控制血压，降低高血压的病死率、致残率，提高高血压患者的生活质量。
康复治疗原则：高血压的处理不仅要控制血压水平，而且还应改善诸多紊乱因素，以预防或逆转脏器的损害。以综合治疗为基础，以药物治疗为主，积极实施康复治疗。
康复治疗方法：
（一）物理治疗
1．超短波疗法 患者取坐位或卧位，用小功率超短波治疗仪，选取2个圆形中号电极，置于颈动脉窦的部位，斜对置，间歇2～3cm，剂量Ⅰ°～II°，时间10～12分，每日治疗1次，15～20次为1疗程。
2．直流电离子导入疗法 患者取卧位，用直流电疗仪，选取1×（300～400）cm2电极，置于颈肩部，导入镁离子；2个150 cm2电极，置于双小腿腓肠肌部位，导入碘离子，电量15～25mA,时间20～30分钟，每日1次，15～20次为1疗程。此法适于II～III期原发性高血压的治疗。
3．超声波疗法 患者取坐位，应用超声波治疗仪，于颌区（C2～T4椎旁及肩上部）涂抹接触剂，声头与皮肤紧密接触，连续输出，移动法，剂量0.2～0.4W／CM2,时间6～12分钟，每日1次，12～20次为1疗程。此法适于II期原发性高血压的治疗。
4．运动疗法 高血压病人在节律行运动后，血管顺应性增加，休息时血压通常下降。建议缓慢增加体育锻炼。虽然等长运动使收缩压及舒张压都急剧升高，但反复的负重训练也降低血压。
运动训练禁忌症：
（1）安静状态下收缩压和舒张压 ＞180／110 mmHg或 ＞200／100 mmHg标准，均不宜参加运动训练。
（2）有靶器官损害，特别是视网膜、肾脏改变、或左心室明显肥厚。
（3）合并不稳定心绞痛、脑缺血或未控制的充血性心力衰竭。
5．生物反馈疗法（BFT） 患者取舒适体位，松解领扣和紧扣的内衣，用温度生物反馈仪，将温度传感器固定于利手食指或中指末节指腹，打开开关，设定温度阈值，让患者按指导语进行训练，务必使患者全神贯注，放松肢体，体验温热感觉，一般随着放松程度加深，温度指示渐次升高，当被测温度大于设定温度阈值时，便发出“嘀嗒”反馈声。这时可升高设定阈值，提高训练难度。每日训练1次，时间20～60分钟，15～20次为1疗程。
（二）心理治疗 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压的重要原因之一。因此，对高血压患者保持平衡的心理，摆脱不良的心理状态，不但可使抗高血压治疗更为有效，还有助于病变逆转，降低并发症。
（三）其他疗法
1．西药治疗 利尿剂（包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂三类）；ß受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）；醛固酮受体阻滞剂及α受体阻滞剂等均可选择使用。
2．中药治疗 根据中医辩证施治的原则，选择合适的方剂或单方、验方治疗。
3．针灸治疗 取三阴交、阴陵泉、太冲、照海、曲池、合谷、内关等穴。也可使用耳针治疗，主穴为降压穴、心、神门，配穴为皮质下、肾上腺、交感等。
4．全身松脂浴、穴位磁场疗法、He-Ne激光穴位照射、穴位共鸣火花电疗法、高压静电疗法等，均有一定疗效，可根据患者的病情及设备条件酌情选用。
四．功能结局
在生理功能方面：大多数高血压患者随血压控制临床症状可改善。
在心理功能方面：大多数高血压患者终身有不同程度的急躁、忧郁、沮丧、等心理障碍。
在日常生活活动及职业能力方面：大多数高血压患者日常生活活动及职业能力无明显或仅轻度受限。伴有心、脑、肾等重要器官的损害的高血压病如脑血管意外、心力衰竭、肾功能衰竭等，可使ADL能力及其相关活动明显受限、劳动力完全减退活丧失。
康复治疗可能改善高血压患者的生理功能、心理功能、社会功能、缓解病情以及提高高血压患者的生活质量，应早期介入。
（陈建）

第三节 慢性充血性心力衰竭

一、临床特点
临床表现 临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见，而全心衰者较为多见。
1.症状体征 左心衰竭时以肺淤血及心排量降低表现为主。常见的症状体征有：①劳力性呼吸困难；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难；④急性肺水肿；⑤咳嗽、咳痰、咯血；⑥乏力、头晕、倦怠、心慌； ⑦少尿；⑧肺部出现湿性啰音，并可随体位而发生变化。病情由轻到重，肺部湿性啰音可从肺底直至全肺。除基础心脏病的固有体征外，CHF患者一般均有心脏扩大、肺动脉瓣第二音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭时以体静脉淤血的表现为主。常见的症状体征有：①劳力性呼吸困难；②腹胀、食欲不振、恶心及呕吐等消化道症状；③水肿、胸腔积液；④颈静脉搏动增强、充盈及怒张、肝颈静脉反流征阳性；⑤肝脏因淤血肿大并常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，到晚期可出现黄疸、肝功能受损及腹水。除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著心脏扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。扩张型心肌病表现为左、右心室同时衰竭时称为全心衰竭。
2．影像学检查 X线片是判断心脏大小、外形及肺淤血的主要手段。CHF的主要X线表现包括：心影增大，心影外形因基础心脏病的而有差异。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺。由于肺动脉高压可见右下肺动脉增宽，如出现间质性肺水肿可使肺野模糊。Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。超声心动图比X线更准确地提供各心腔大小变化、室壁厚度及运动状况、心瓣膜结构及心功能情况。以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数，方便实用。正常射血分数值〉50%，运动使至少增加5%。超声多普勒是临床上最实用的用于判断舒张功能的方法，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）最大值为A峰，计算E/A比值。正常人E/A比值不应小于1.2，当舒张功能不全时，E峰降低，A峰增高，E/A比值降低。放射性核素心血池显影，有助于判断心室腔大小，计算射血分数，同时还可通过记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心室舒张功能。对心力衰竭患者目前多采用漂浮导管，在床边进行有创性血流动力学检查，颈静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力和血液含氧量，计算心脏指数（CI）和肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。正常CI〉2.5L/(min·m2)，PCWP<12mmHg。定期测量血清电解质，包括血钾、钠、氯。测量肾功能，包括血肌酐、尿素氮及肾小球滤过率。
二、康复治疗
物理治疗以运动疗法为主，以改善体力去适应状态，改善心功能及临床症状为目标。
1．运动疗法 为防止肌肉退化，当患者处于稳定状态时，应鼓励并指导其进行不引起症状的日常体力活动，依据美国心脏学会心脏功能分级的日常生活安排原则进行（表2-3-2），但应避免参加紧张的或肌肉等长收缩运动以及竞争性和疲劳性运动。如某患者心功能Ⅳ级，由于任何体力活动均可使症状加重，治疗分级为E，按照规定必须完全休息，限于卧床或坐椅子，据此嘱患者卧床休息，第3天床边坐椅子。半个月后心功能进步为Ⅲ级，体力活动仍大受限制，但轻度体力活动已无心悸气急，治疗分级为D，据此允许下床活动并去厕所，一个月后进一步好转，能在走廊慢步行走500m并上下楼，心功能进步为Ⅱ级。此时患者出院可按ⅡC指导其日常生活活动，即一次步行限定800m，提物限重10kg，并允许患者可上下一层楼。如果患者参加工作，必须评价其工作任务并就其能否继续工作提出建议。
表2-3-2 依据心脏功能分级的日常生活安排原则（美国心脏学会）

心脏功能
Ⅰ级
心脏功能
Ⅱ级
心脏功能
Ⅲ级
心脏功能
Ⅳ级

A
走路 不限制
上楼 不限制
提物 不限制
站立 不限制

B
走路 不限制
上楼 四段楼梯
提物 40～60磅＊
站立 不限制
走路 1.6km
上楼 三段楼梯
提物 25～40磅
站立 不限制

C

走路 0.8km
上楼 二段楼梯
提物 15～25磅
站立 不限制
走路 5～10个街区
上楼 一段楼梯
提物 10～15磅
站立 不限制

D

走路 <5个街区
上楼 <一段楼梯
提物 5～10磅
站立 限于一半时间
走路 <1个街区
上楼 <一段楼梯
提物 5磅
站立 限于1/4时间
E

＊1磅=0.45kg
（1）坐椅子疗法：由于严重心力衰竭患者在床旁坐椅子，较临床上常规半卧位，对心脏负担小，即可减轻心衰症状，又可减轻精神负担，因此对严重心力衰竭患者，心功能Ⅳ级患者，只要病情稳定，就应安排坐椅子。开始每次10～15min，每天2次，逐步增加时间或次数。
（2）步行运动：步行运动时下肢大肌群交替收缩和松弛，发挥唧筒作用，有助于血液环流，从而改善心力衰竭症状。心功能差时，宜先在病房走廊，在医护人员监护下步行运动，然后根据心功能情况，逐渐增加运动量。NYHA心功能Ⅰ级的患者平地步行一般不受限制，一般采用距离从近到远，速度从慢到快，循序渐进逐步增加。NYHA心功能Ⅱ级～Ⅲ级的患者可参照表2-3-2进行。NYHA心功能Ⅳ级的患者一般不宜步行运动。
（3）医疗体操：只有在心功能容量达4METs，心功能Ⅱ级时，才能做体操运动训练。医疗体操应以放松的、运动幅度较大的四肢运动为主，可以与步行运动交替进行。不宜作腹肌练习和屏气动作，以免加重心脏负荷，使病情加重。
（4）运动训练计划的实施（根据CHF的诊断与治疗指南（2005年修订版）欧洲心脏学会）：对NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ级的稳定心力衰竭患者鼓励实行运动训练计划。临床实践中，运动耐力受多种因素影响，其中身体内环境改变较左室功能本身为更重要。运动方式可实施间断或稳定的运动训练，强度采用60～80％的预测峰值心率。
1）间断运动训练： 包括踏车运动和平板运动。间断运动方式可在不导致更多心血管负荷的前提下，更好地刺激外周肌肉运动，可使患者达到体力适应。运动训练滴定顺序为持续时间→然后频率→然后强度增加。
间断的运动训练方式：①踏车运动 运动阶段30秒，恢复阶段60秒，强度50％最大短期运动能力可能是有利的。最大短期运动能力的确定：患者无负荷踩踏3Min，然后以每10秒25W逐渐增加运动级别。在恢复期阶段，病人以10W踩踏。②平板运动 运动和恢复阶段各60秒可能是有利的。
2）稳定的运动训练方式： ①训练的频率 损害较重的病人建议进行5～10Min的短时多次日常训练；心功能良好的患者应建议更长时间的训练，每次20～30Min，每周3～5次。②训练的强度 传统训练计划中，最初摄氧能力和症状的改善发生在第4周；体力和心肺参数分别需在16周和26周达到峰反应，然后达平台期。可观察到三个发展阶段：初始阶段、改善阶段和维持阶段。在开始阶段，训练强度应保持低水平（例如40～50％峰耗氧量），运动时间由5Min逐渐增加至15Min。运动时间和训练的频率根据症状和临床状况增加。在改善阶段，逐渐增加强度（50％峰耗氧量→60％峰耗氧量→70％峰耗氧量，如果能耐受甚至→80％峰耗氧量）是主要目标；将训练时间延长至15～20Min，如果能耐受，延长至30Min是次要目标。维持阶段通常开始于训练的第6个月后，此阶段很少产生进一步的改善，但继续运动训练非常重要。3周住所训练计划的效果仅在3周的活动限制后即消失，提示需要在CHF的治疗过程中实施长期运动训练。
2.水疗 适用于轻、中度心力衰竭患者，用以改善症状。
（1）氡泉浴：氡泉浴法是较柔和的刺激，对轻、中度心力衰竭均有一定疗效。氡泉浴时皮肤内的血管可以产生一种血管运动物质，调节血管舒缩，增加心排量，改善血液循环。方法：水温35～37℃为宜，沐浴时间12～16Min，每日或隔日1次，10～15次为1疗程。
（2）碳酸泉浴，碳酸氢泉浴：碳酸泉浴，碳酸氢泉浴等产生的碳酸气可以刺激皮肤，促进血管扩张，改善血液循环，以减轻症状。方法：水温34～36℃开始，每2～3次降低水温1℃，直至降温至30～32℃，每降温一次沐浴时间8～15Min，每日或隔日1次，12～16次为1疗程。
（李寿霖）

第四节 周围血管疾病的康复

一、动脉硬化闭塞症
1．动脉硬化闭塞症 是发生于全身某些大、中型动脉的节段性狭窄或闭塞的血管疾病。
2．动脉硬化闭塞症的生理功能和运动功能评定 主要根据患者症状的轻重程度其临床表现分为四期。
第一期：为轻微主诉期，患肢稍冷，或轻度麻木，活动后易感疲乏，有时足癣感染不易控制。
第二期：为间歇性跛行，这是闭塞性动脉硬化症的特征性症状。典型的主述是肌肉疼痛、痉挛及疲乏无力，必须停止活动或行走，休息1～5分钟后症状逐渐缓解，才能继续活动。
第三期：为静息痛，患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。皮肤、毛发及趾甲的营养发生变化，皮下组织可发生非细菌性炎症。
第四期：为组织坏死期，可发生肢端溃疡或坏死。如合并糖尿病则足趾及小腿坏死机会增多，而且易合并感染，可产生湿性坏疽，以至出现全身中毒症状。
3．康复治疗目的 提高患者生存质量，延缓和减轻继发性血管损伤，防治肢体坏死，减少残疾。具体方法如下：
（1）物理治疗：改善组织血液循环，减轻和消除水肿，促进受损组织的修复和再生，减轻和消除症状。具体方法有①超短波疗法；②电水浴疗法；③毫米波疗法；④共鸣火花疗法；⑤超声波疗法；⑥紫外线疗法；⑦磁疗法。
（2）运动疗法 ：可以促进侧枝循环的建立。包括①Burger运动；②足部运动；③医疗步行；④功率自行车训练。
（3）其他治疗：包括①一般治疗；②药物治疗；③其他血管扩张剂等药物；④去纤剂；⑤中药等；⑥手术治疗。
二、 血栓闭塞性脉管炎
1．血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，本病多见于男性青壮年。它是一种慢性周期性加剧的全身中、小动脉阻塞性疾病。
2．康复评定中的临床分期是按肢体缺血程度分三期：
（1）局部缺血期：间歇性跛行，患肢远端冰冷、麻木、休息后缓解；游走性血栓性浅静脉炎。
（2）营养障碍期：症状加重，持续性难以忍受的剧痛，常因疼痛而影响饮食和睡眠，患肢肌肉逐渐萎缩，皮温降低，动脉搏动消失。
（3）坏疽期：患肢趾（指）远端可发生溃疡及坏死，合并感染可出现全身中毒症状。
康复评定中的疾病程度：主要根据坏疽的范围可分为三级，判断疾病的程度，以估计预后。
Ⅰ期：坏疽局限于趾（指）部；
Ⅱ期：坏疽延及趾跖（掌趾）关节及跖掌部；
Ⅲ期：坏疽延及足跟，踝关节或踝关节以上。
3．康复治疗的目的 解除血管痉挛、改善血液循环、镇痛、预防感染及冻伤等。具体方法如下：
（1）物理治疗：早期应用物理治疗缓解症状和控制病理改变效果较好。晚期可加强侧枝循环，促使血栓机化。①超短波疗法；②电水浴疗法； ③紫外线疗法；④超声间动电疗法；⑤超声波中药透入疗法；⑥离子化空气疗法；⑦磁场疗法；⑧氦-氖激光疗法；⑨其他物理疗法如局部光电浴、水疗、按摩、共鸣火花电疗法等；⑩高压氧治疗。
（2）运动疗法：足部运动（Burger运动练习）
（3）其他治疗：①药物治疗；②针刺疗法；④手术治疗有腰交感神经切除术、动脉血栓内膜削除术和大网膜移植术等。
（4）疼痛的处理：疼痛的主要原因是肢体缺血而引起，当伴趾（指）端溃疡、坏疽并发感染时，则疼痛更加剧烈。除选用上述中西医结合治疗以改善缺血外，并辅以下列对症处理，以缓解疼痛。①选用有效的止痛药；②1‰普鲁卡因静脉滴注；③连续硬膜外阻滞。　
（5）足部坏疽、溃疡的处理：本类病人趾（指）端溃疡大多由于血液供应不良，组织营养障碍引起，因此它的创面与一般炎症创面不同，对局部处理要注意以下问题。①对干性坏疽的创面　采用酒精消毒后，以无菌敷料保护，防止继发感染。不宜使用药膏腐蚀干性坏疽。②对感染创面　用药敏的抗生素溶液湿敷或选用东方1号、全蝎膏、玉红膏外敷。创面忌用刺激性强的外敷药物。③当创面坏疽界线清楚，继发感染局限，宜进行清创处理。④如肉芽创面较大，作游离植皮，促进创面早日愈合。
三、末梢血管功能性疾病
末梢血管功能性疾病主要包括雷诺综合征、手足紫绀症、红斑性肢痛症。
1.雷诺综合征 是指在寒冷刺激、情绪激动以及其它因素影响下，发生肢体末梢动脉阵发性痉挛，手足皮肤颜色呈现苍白-紫绀-潮红-正常的间歇性变化为主的一类疾病，是一组临床症候群。
2．手足紫绀症 是一种病因不明的血管功能性疾病。临床特点多见于女性青春期。患者手足皮肤呈持久性紫绀，范围广，呈手套和袜套形，变色均匀，皮肤细嫩，皮温明显降低。两手症状较足部重，紫绀在气温低时和上肢下垂时加重；在温热环境中症状缓解。持续按摩可使皮肤紫绀变淡或恢复正常。组织胺试验可呈指、趾的光斑和明显条纹，而雷诺征则无此反应。
3．红斑性肢痛症 这是一种以末梢动脉扩张和对温度敏感的疾病，病因不明。临床表现特点：手足有阵发性红、肿、痛、热四大症状。此病患者局部皮肤有一个临界温度32～36℃如果皮温超此限度，即可出现症状。用此临界温度实验，作为诊断红斑性肢痛症的一个重要方法。
4．末梢血管功能性疾病的康复评定
雷诺综合征可以采用下述辅助检查和诱发动脉痉挛试验，以明确诊断和了解末梢循环情况。
（1）冷水试验；
（2）缚臂试验；
（3）握拳试验；
（4）甲皱微循环检查；
（5）动脉造影 ；
（6）手指低温阻塞激发试验：这是目前诊断雷诺综合征敏感性及特异性均最高的一个方法。
5.雷诺综合征的康复治疗 应以综合治疗为主，尤其对重症病人，单一疗法常难获得满意持久的效果。
（1）物理治疗：主要目的是调整自主神经功能，解除血管痉挛，减轻症状。具体方法有①超短波疗法；②共鸣火花电疗法；③超声波疗法；④紫外线疗法；⑤间动电疗法；⑥正弦调制中频电疗法；⑦电水浴疗法。　
（2）其他治疗：①保暖、镇静、戒烟：②药物治疗③中医中药治疗④针灸疗法⑤手术治疗⑥伴发疾病的治疗⑦指端末梢溃疡或坏疽的治疗。
四、下肢静脉曲张
1.病因：主要是下肢深、浅静脉的静脉管壁扩张，瓣膜相对关闭不全，使下肢静脉血液倒流所致。
2.临床表现：下肢浅静脉曲张，患肢酸胀、沉重、乏力、浮肿、色素沉着、皮肤脱屑、肌肉痉挛、小腿内侧皮肤溃疡。
3．功能障碍：早期患者多有下肢酸胀不适感，同时伴有久站或午后肢体沉重乏力加重，在平卧或肢体抬高后症状减轻。病程长者，小腿和踝部出现皮肤色素沉着、皮下组织硬结、湿疹和难愈性溃疡。
4．下肢静脉曲张康复评定技术中的特殊内容，应该掌握结果判断。
（1）根据临床表现可分为0～6级
0级：无可见或可触及的静脉疾病体征；
1级：毛细血管扩张或浅静脉呈网状分布；
2级：静脉曲张；
3级：下肢水肿；
4级：静脉疾病所致的皮肤改变（如色素沉着、静脉性湿疹、脂质硬皮病表现）
5级：上述改变加已愈合溃疡；
6级：上述改变加活动性溃疡。
（2）静脉逆行造影的分级：于腹股沟静脉注入造影剂，视返流情况分五级。
0级：无造影剂向远侧返流；
Ⅰ级：少量造影剂返流，但不超过大腿近端；
Ⅱ级：造影剂返流至腘窝水平；
Ⅲ级：造影剂返流达小腿；
Ⅳ级：造影剂返流达踝部。