门急诊医院感染管理质量考核评分标准.doc

门急诊医院感染管理质量考核评分标准（2014修订）

项目
检 查 标 准
分值
考 核 细 则
扣分
制度
建设

1. 组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况

5
查看资料
组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分

2. 建立完善的科室院感管理文档：
2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施，有记录。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结等）

5
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分
未完成扣3分

无菌
原则

严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）使用，在容器外注明开启时间、消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。静脉输液打开后24小时内使用并注明开启时间
4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；无菌溶媒开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中

20
实地查看
一项不合要求扣2分

消毒
隔离

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.治疗室、换药室等每日移动式消毒机消毒1次，每次1小时，记录规范；消毒机过滤网每月清洗并记录。 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3.治疗室的治疗车、治疗盘、护理车、查房车、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用手消） 5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1次，污染后随时更换
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，遇污染时及时更换。湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。12.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

20
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1分

标准
防护
与手
卫生

1.工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行手卫生规范（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒）
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用）
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理

20
实地查看，每项次不合格扣1分

抗菌
药物
使用

1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下（Ⅰ类切口预防用药控制在30%以下）
2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识

10
查看病例，提问
一项不合要求扣2分
提问回答不全酌情0.5-1分

消毒
效果
检测
各项检测达标：
1. 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测
2. 无菌物品灭菌效果监测
3. 使用中消毒剂检测
4. 紫外线灯管照射强度监测每年2次（半年1次）
5.监测不达标的要有持续质量改进措施和重测记录

10
每项次不合格扣1分，不达标项目无持续质量改进和重测记录一项扣2分

医疗
废物

1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用（医疗垃圾袋不得作为它用）
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等
5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
6. 生活垃圾与医疗废物不得混装

10
查看记录，实地查看
1-5一项不合要求扣1分
6不合要求扣2分