自身免疫性荨麻疹.pdf

鉴压廛丛叠盘查2 鲤墨生塑鲞箜2 塑丛卫璺望坠垒丛：壁垒型塑2 鲤墨：y 丛!塑，盟壁：2自身免疫性荨麻疹A u t o i m m u n eu r t i c a r i a马骏雄，廖文俊，李承新M AJ u n-x i o n g,L I A OW e n-j u n，L IC h e n g-x i n(第四军医大学西京医院全军皮肤病研究所，陕西西安7 1 0 0 3 2)1 3 3继续医学教育【摘要】自身免疫性荨麻疹是指功能性自身抗体通过与高亲和性I g E 受体(F c a R D 交联，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺而引起的荨麻疹。诊断主要依据临床表现、自体血清皮肤试验、嗜碱性粒细胞释放组胺活性的检测，以及器官特异性自身抗体的检测。一线治疗可口服抗组胺药物，疗效不佳者可应用糖皮质激素。严重患者可考虑使用免疫抑制剂、静脉注射用人免疫球蛋白，也可采用血浆置换等治疗。【关键词】荨麻疹，自身免疫性；荨麻疹，慢性特发性【中图分类号】R 7 5 8 2 4 文献标识码】A【文章编号】1 0 0 0-4 9 6 3(2 0 0 8)0 2 0 1 3 3 0 3随着对功能性自身抗体了解的不断深入，近年来建立了“自身免疫性荨麻疹”这一概念。所谓自身免疫性荨麻疹是指患者的发病并非外源性过敏原所致而是功能性自身抗体通过与高亲和性I g E 受体(F e e R I)交联。激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺而引起的荨麻疹。本文将对自身免疫性荨麻疹的概念、发病机制、诊断标准以及治疗原则等进行介绍。1自身免疫性荨麻疹的证据迄今为止慢性特发性荨麻疹(C I U)的病因仍然不明。与变应原引起的特异性I s E 和皮肤肥大细胞F c e R I 交联的速发型超敏反应相似自身抗体对肥大细胞表面F c e R I 的激活作用也可导致相同的级联反应包括组胺等前炎症递质的控制释放、暂时性的小血管血浆渗出和急性炎症细胞向皮损处的聚集。1 1 自体血清皮肤试验【1 1研究发现将患者自体血清注射入外观正常的皮肤后可以引起风团及潮红反应，此现象仅发生于疾病发作期，而非疾病缓解期。该试验被称为自体血清皮肤试验(a u t o l o g o u ss e r u ms k i nt e s t，A S S T)。此反应和C I U 的风团在临床上非常相似，风团在2 4h 内完全消退而且可以被口服抗组胺药所抑制。由于绝大多数A S S I 阳性血清中形成的活性物质仅出现在 1 0 0k D 3 的超滤器中。说明其是一种免疫球蛋白或免疫复合物。5 0 6 0 发作期慢性荨麻疹患者的A S S T 反应呈阳性。但物理性荨麻疹(皮肤划痕症、胆碱能性荨麻疹)或正常对照者中A S S T 为阴性，提示阳性患者可能具有内源性因素。但由于部分A S S T 阳性的慢性荨麻疹患者血清在去除补体和I g G 后仍存在未明的风团产生因子，所以A S S T 尚不能作为自身免疫性荨麻疹的一种特异性检测试验。1 2C I U 中的自身抗体田1 2 1 抗I g E 自身抗体有研究报道显示，C I U 患者的血清可显著诱导组胺释放，其中大多数患者伴A S S T 阳性。进一步的研究表明，体外组胺的释放主要依赖于具有抗I s E 活性的I g G片断。收稿日期：2 0 0 7-0 4-0 5；修回E t 期：2 0 0 7 0 8 2 7马骏雄：第四军医大学口腔医学系1 6 队，西安7 1 0 0 3 2通讯作者：廖文俊，E-m a i hl i a o w e n j u n 2 6 3 n e t1 2 2 抗I 异E 受体的自身抗体有研究发现，3 1 的C I U 患者血清中具有功能性抗I g E 受体活性的自身抗体。它可通过直接结合F e e R I，激活比交联I g E 更强的组胺释放，这种自身抗体大多属于补体结合的I g G l 和I g G 3 亚型。目前可根据免疫印迹的强度和嗜碱性粒细胞或表皮肥大细胞的功能特性将C I U 患者的血清分为5 类：对F e e R I 具有免疫反应性并且释放组胺(2 6)；对F c e R I 具有免疫反应性但不释放组胺(1 5)；具有类似抗一I g E 的功能性自身抗体(9)；仅由肥大细胞而非嗜碱性粒细胞(9)释放组胺；无明确原因(4 1)。1 2 3自身抗体介导组胺释放的补体依赖性慢性荨麻疹患者血清I g G 诱发的嗜碱性粒细胞释放组胺在很大程度上依赖于补体的存在。补体也是肥大细胞释放组胺过程中一个必不可少的辅助因子。大多数嗜碱性粒细胞都是由自身抗体通过F e e R I激活的。自身抗体与自身抗原(F c e R I 或I g E)相结合，激活了早期的补体级联成分。而C 5 a 与肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的补体受体结合后。可引起或增加组胺的释放。1 2 4 条件性自身免疫正常个体、大剂量静脉注射用人免疫球蛋白和慢性荨麻疹患者的血清中1 竽在非功能性抗一F e e R I，这些天然自身抗体在某些特定的环境下具有致病性，而这种致病性主要取决于F c e R I 被其天然配体I g E 占据的情况。荨麻疹的发生主要是由于易感个体中与已结合了预存(p r e e x i s t i n g)自身抗体的组织发生改变而引起。但天然自身抗体在某些特殊情况下是否具有致病性尚有待进一步研究。2 嗜碱性粒细胞和肥大细胞荨麻疹患者自身抗体的靶细胞闼2 1 嗜碱性粒细胞有研究发现，慢性荨麻疹患者外周血中嗜碱性粒细胞计数减少，但骨髓中的细胞生成并未减少。风团内也无嗜碱性粒细胞的聚集。因此认为嗜碱性粒细胞减少症的原因可能是血液循环中或皮损中嗜碱性粒细胞的脱颗粒作用或细胞被破坏所致。慢性荨麻疹中嗜碱性粒细胞减少症与血清组胺释放密切相关，并伴有血细胞(包括嗜碱性粒细胞)组胺水平的相应下降。外周血嗜碱性粒细胞计数和荨麻疹活动性呈负线性相关，说明疾病发作时血液中的嗜碱性粒细胞补充到风团损害中。慢性荨麻疹患者的嗜碱性粒细胞功能和数量均有所改变，血液循环中嗜碱性粒细胞在抗一I g E 和单克隆抗一F c e R I 作用下 万方数据万方数据1 3 4l 堕鏖座丛型盘盍至塑墨生塑鲞箜至翅g 丛旦!婴璺熊：坠坠些!盟2 鲤墨：y!：!：盥旦：至会减少组胺的释放这种通过F c e R I 介导的免疫刺激反应的降低可能是由于自身抗体引起受体的脱敏作用。2 2 肥大细胞C I U 患者皮损中肥大细胞数量增加，但是目前仍然缺乏有关C I U 患者肥大细胞功能性改变的研究。有学者认为，肥大细胞的激活和脱颗粒作用表现在C I U 的早期，即启动炎症的速发相，之后其作用逐渐减弱。2 3自身免疫性荨麻疹的临床特征闭C I U 的自身免疫具有一定的遗传倾向，患者H L A D R B I*0 4(D R 4)番I I 它的相关等位基因D Q B l 4 0 3 0 2(D Q 8)较正常健康对照组出现的频率要高。也有证据表明C I U 和自身免疫性疾病具有相关性。具有自身免疫性甲状腺疾病的慢性荨麻疹患者，其嗜碱性粒细胞体外释放组胺的水平较不伴甲状腺疾病的患者要高。自身免疫性荨麻疹患者的临床特征与普通慢性荨麻疹相比并无明显差异性，但从风团的发作情况、瘙痒程度和全身症状来看，自身免疫性荨麻疹患者的病情比其他患者更为严重。其他临床特征还包括血浆I g E 水平低和外周血嗜碱性粒细胞减少或缺如等。而有无自身免疫性抗体的两组患者间，早期(1 2h)风团并没有组织学上的显著差异。2 4自身免疫性荨麻疹的免疫学异常免疫异常可能是自身免疫性荨麻疹的发病基础，患者血清中常可检测到器官特异性自身抗体，如甲状腺特异性自身抗体、抗幽门螺杆菌抗体、抗胃壁细胞抗体、抗平滑肌抗体或抗内皮细胞抗体等。患者活化的T 淋巴细胞卜C D 4 0 L 的表达显著增加，说明导致增殖和抗体合成的B 细胞活化的共刺激信号被加强了。较为严重的患者。其B 细胞和T 细胞的B c l 一2 表达增加，外周血单核细胞被激活后，可以产生比健康对照组更多的肿瘤坏死因子(T N F)一d、白介素(I L)一1 0、趋化因子巨噬细胞炎症蛋白一1 和调节活化正常T 细胞表达和分泌因子(R A N T E S)。3自身免疫性荨麻疹发病机制自身免疫性荨麻疹的发病机制尚不清楚。推测是自身抗体与I g E 或F c e R 结合后导致受体的交联、补体激活以及一系列细胞内事件的发生包括蛋白激酶激活、钙内流、预先合成的颗粒(组胺、肝素、类胰蛋白酶、T N F a 以及其他前炎症因子和类花生四烯酸类物质)释放等。内皮细胞黏附分子表达上调，导致真皮内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞和嗜碱性粒细胞聚集释放组胺和白三烯类物质，迅速出现风团。目前炎症过程的信号通路尚未明确推测它可能包含以下几个过程：组胺受体下调、内皮细胞完整性的重建、炎性细胞凋亡、巨噬细胞清除细胞碎片以及渗出液通过淋巴系统回流入血。此外，病毒感染、非甾体类抗炎药、食入过敏原以及应激等也是诱发因素。4自身免疫性荨麻疹的诊断闱尽管目前诊断自身免疫性荨麻疹的金标准是采用肥大细胞或嗜碱性粒细胞功能性释放测定法但仅有少数研究中心有条件进行这些检测。实际上，自身免疫性荨麻疹早期诊断有赖于临床表现。4 1 嗜碱性粒细胞释放组胺活性的检测将患者的血清与健康供体的嗜碱性粒细胞进行共培养，再检测组胺的释放水平。但该试验由于很难标准化，从不同供体获得的嗜碱性粒细胞对免疫刺激的反应常常是不同的。且操作繁琐，需要正常人的新鲜外周血嗜碱性粒细胞，所以一般不作为常规检查。4 2 免疫测定应用E L I S A 或免疫印迹法检测患者血清中的自身抗体(抗一F c e R I 或抗一I g E)，以及器官特异性自身抗体如甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺受体抗体、抗幽f J 螺杆菌抗体、抗胃壁细胞抗体、抗平滑肌抗体等。4 3A S S T简要过程为：抽取患者静脉血2 m L，室温静置3 0 r a i n，2 0 0 0r m i n 离心5m i n。取上清备用于前臂屈侧肘下5c m 处皮内注射分离血清0 0 5m L，对侧前臂相应部位注射0 0 5m L 生理盐水作为阴性对照，3 0 m i n 后观察结果。如果注射自体血清的皮丘直径大于阴性对照1 5m m 则判为阳性。以上过程需无菌操作。尽管A S S T 并不是自身免疫性荨麻疹的特异性试验，但它仍然是检测慢性荨麻疹患者血清中内源性血管活化因子的最好方法。虽然A S S T 检测嗜碱性粒细胞释放组胺的敏感性和特异性均较高(7 0 和8 0)。但它并不能特异性地区别风团形成的原因是肥大细胞脱颗粒还是自身免疫刺激，因此，A S S T 仅作为一种简单的筛选试验，因为A S S T 阳性的慢性荨麻疹患者更有可能具有内源性病因。4 4 自身免疫性荨麻疹的诊断自身免疫性荨麻疹在临床上常表现为严重而持续性的风团。同时伴有全身症状，如发热、关节痛、消化不良及畏寒等。自身免疫性荨麻疹临床表现与普通荨麻疹无明显差别，但皮损主要位于躯干及四肢。而面部、颈部一般不受累，且风团发作较频繁持续时间较长，瘙痒较剧。患者具有自身免疫性疾病的病史或家族史特别是甲状腺炎常常有提示意义。其他临床检测还应包括全血细胞计数、血沉、总I g E 等。5自身免疫性荨麻疹的治疗5 1 一般治疗避免可能加重病情的因素。如过热、压力、饮酒、阿片制剂、非甾体类抗炎药以及食入性过敏原。食人性过敏原包括食品添加剂、水杨酸，以及含有芳香族物质的番茄、白酒和草药等。5 2 药物治疗包括连续的3 个阶段。开始使用一线治疗药物(抗组胺药物，如H、H：受体拮抗剂)，特殊情况下可使用二线药物(包括急性期短期口服糖皮质激素，如泼尼松3 0-,4 0m 鲥；羟氯喹2 0 0 4 0 0 m g d；氨苯砜5 0 1 0 0 m s d；雷公藤多苷3 0 6 0 m g d；秋水仙碱0 5m g。每日2 次；达那唑2 0 0m s d)。对于用其他药物治疗效果不佳的严重患者可给予免疫调节剂的三线治疗(如环孢素1 0 0m g。每日3 次；静脉注射用人免疫球蛋白0 4s k s；0【一干扰素3 x 1 0 6I U 肌内注射，每周3 次；血浆置换；也可选用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤)。参考文献【1】G o d s eK V A u t n l o g o u ss e r u ms k i nt e s ti nc h r o n i ci d i o p a t h i cu r-t i c a r i a J I n d i a nJD e r m a t o l V e n e r e o lL e p r o l，2 0 0 4，7 0(5)：2 8 3 2 8 4【2 1G r a u a nC E H A u t o i m m u n eu r t i c a r i a【刀I m m u n o lA l l e r g yC l i nN o r t hA m，2 0 0 4，2 4(2)：1 6 3-1 8 1【3】C a p r o n iM，V o l p iW，G i o m iB，e ta 1 1 C h r o n i ci d i o p a t h i ca n dc h r o n i ca u t m m m u n eu r t i c a r i a：c l i n i c a la n di m m u n o p a t h o l o g i c a lf e a t u r e s o f6 8s u b j e c t s D l A c t aD e r mV e n e r e o l，2 0 0 4，8 4(4)：2 8 8 2 9 0 万方数据万方数据蜂鏖廛隧型苤查巡墨生三!鲞箜2 塑垡!鱼旦!婴煎丛：坠b 也垒盟塑墨：!：三!：至 4 1B i n d s l e v-L e n s e nC，F i n z iA，G r e a v e sM，e ta 1 C h r o n i cu r t i c a r i a：d i a g n o s t i cr e c o m m e n d a t i o n s 田JE u rA c o dD e r m a t o lV e n e r e o l，2 0 0 0 91 4(3)：1 7 5 1 8 0 思考题1 与普通慢性荨麻疹相比，自身免疫性荨麻疹的临床表现有哪些特点?2 试述自身免疫性荨麻疹的诊断依据。3 试述自身免疫性荨麻疹的治疗。1 3 5皮肤病治疗黄连治疗痤疮的临床疗效毕桂芬，刘新庭，刘晓明(1 黄石市第一医院皮肤科，湖北黄石4 3 5 0 0 1)【关键词】痤疮；黄连消炎膏【中图分类号】R 7 5 8 7 3 3【文献标识码】B【文章编号】1 0 0 0-4 9 6 3(2 0 0 8)0 2-0 1 3 5 一0 12 0 0 5 年1 月一2 0 0 6 年1 月，我科和黄石市中医院皮肤科分别采用黄连消炎膏治疗痤疮，取得较好疗效，现将治疗结果报告如下。1 病例及方法1 1 病例共入选4 5 6 例痤疮患者。其中男2 0 0 例，女2 5 6 例，平均年龄2 1 2 5 岁(1 2 2 8 岁)，平均病程2 0 1 年(1 周一8 年)。将4 5 6 例患者分为A、B 两组，A 组为试验组，B 组为对照组。A 组女1 0 6例，男1 2 4 例，平均年龄2 0 2 2 岁(1 3 2 7 岁)，平均病程1 9 8 年(0 5 7 年)。B 组女1 5 0 例。男7 6 例。平均年龄2 1 3 2 岁(1 2 2 8岁)，平均病程2 0 9 年(1 周8 年)。在进行试验前所有患者1 个月内均未内服或外用治疗痤疮的药物。诊断参照临床诊疗常规中痤疮的诊断标准【l】。黄石市第一医院皮肤科共人选2 3 6 例患者黄石市中医院共入选2 2 0例患者。所有患者均知情同意参加本试验，并遵医嘱。1 2 方法1 2 1 治疗方法给予试验组患者面部外用黄连消炎膏，每周倒膜二三次(用石膏粉热能倒膜)，倒膜药膏在面部保留2h，总疗程为6 周。对照组患者口服米诺环素(美满霉素)，每日1 次，每次1 0 0m g，总疗程为6 周(治疗2 周停药2 周，再用2 周)。两组患者均每周观察记录疗效1 次，连续观察6 周。治疗期间嘱患者不得外用和服用其他药物。分别观察1 5d、3 0d、4 5d、6 0d复发情况(再次出现粉刺、丘疹、脓疱等)，复发率=患者复发的例数观察病例总数x 1 0 0，并且比较两组的复发情况。1 2 2 疗效判定标准根据治疗前后皮损(粉刺、丘疹、脓疱等)减少情况进行疗效判定。治愈：皮损消退I 9 0。无新的皮损出现，仅遗留少量色素沉着；显效：皮损消退6 0 一8 9，无新的皮损出现，留少量色素沉着；好转：皮损消退3 0 5 9，偶有新的皮损出现。遗留少许色素沉着；无效：皮损消退 3 0，仍有新的皮损出现，遗留色素沉着。有效率=(治愈例数+显效例数)总例数x 1 0 0。1 3 统计学方法所有数据采用x z 检验，以P 0 0 5)，两组差异无统计学意义。不良反应A 组患者未发现明显全身性不良反应。局部用药后皮肤轻微发红1 1 例发热6 例，持续时间均很短暂，且在半小时内消失有2 例患者出现光感皮炎。B 组除胃肠道反应外未发现明显不良反应。出现光感皮炎(水疱、干燥、脱屑、瘙痒)6 例，肠道二重感染菌群失调4 例，恶心、食欲减退4 5 例，眩晕4 例。A 组患者面部m 现瘢痕5 例、色素沉着1 0 例；B 组患者面部出现瘢痕1 6 例、色素沉着2 2 例。复发情况A 组1 5d 复发4 例，3 0 d 复发1 0 例，6 0 d 复发2 0 例；B 组1 5d 复发1 1 例，3 0 d 复发1 9 例，6 0 d 复发3 8 例。3 讨论黄连消炎膏治疗痤疮疗效较好。有效率为6 0 4 3。本药通过皮肤给药药物直接涂于皮损部位。不影响皮肤的正常通透功能。其作用多在皮肤表面通过局部皮肤的渗透，使药物发挥其清热解毒、活血化瘀、祛风除湿的作用；因含有多量的粉末成分还可吸收脓性分泌物：同时石膏面膜释放的热量可加速面部的血液循环。有利于炎症的吸收、药物的渗透 2 1。现代医学研究证明黄连、大黄、丹参具有广谱抗菌作用闭，同时对丙酸痤疮杆菌有明显抑制作用，使表浅皮损及创画的恢复较好。国内学者研究证实丹参、川芎嗪可以有效抑制瘢痕的生成【4】。通过黄连消炎膏的临床应用观察发现其可以预防愈后留下的色素沉着及瘢痕，并使原有痤疮遗留的色素沉着减轻。另外，愈后复发和用药后的全身和局部反应明显减少。参考文献【l】1赵辨临床皮肤科学【M】3 版南京：江苏科学技术出版社，2 0 0 1：9 3 5-9 3 6【2】千美蓉，张帆，张堂德光子痤疮治疗仪治疗寻常痤疮I I 缶床疗效观察 J】临床皮肤科杂志，2 0 0 6，3 5(7)：4 7 4【3】黄畋，孙令，高玉雪，等痤疮冲剂治疗寻常痤疮叨中华皮肤科杂志，1 9 9 4，2 7(3)：1 6 9【4】刘志敏，剪新春药物治疗瘢痕研究现状 刀中华医学美学美容杂志，2 0 0 5，11(1)：5 7 万方数据万方数据自身免疫性荨麻疹自身免疫性荨麻疹作者：马骏雄，廖文俊，李承新，MA Jun-xiong，LIAO Wen-jun，LI Cheng-xin作者单位：马骏雄,MA Jun-xiong(第四军医大学口腔医学系16队,西安,710032)，廖文俊,李承新,LIAOWen-jun,LI Cheng-xin(第四军医大学西京医院全军皮肤病研究所,陕西,西安,710032)刊名：临床皮肤科杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL DERMATOLOGY年，卷(期)：2008,37(2)被引用次数：5次 参考文献(4条)参考文献(4条)1.Godse KV Autologous serum skin test in chronic idiopathic urticaria 2004(05)2.Grattan CEH Autoimmune urticaria外文期刊 2004(02)3.Caproni M.Volpi W.Giomi B Chronic idiopathic and chronic autoimmune urticaria:clinical andimmunopathological features of 68 subjects 2004(04)4.Bindslev-Lensen C.Finzi A.Greaves M Chronic urticaria:diagnostic recommendations 2000(03)引证文献(5条)引证文献(5条)1.关博.郁长峰.韩延玲.刘传芝 地氯雷他定联合卡介菌多糖核酸等治疗慢性荨麻疹期刊论文-现代中西医结合杂志 2010(11)2.彭洁雯.翁智胜.易江华.廖梦怡.周淑敏 地氯雷他定配合免疫疗法治疗自身免疫性荨麻疹疗效分析期刊论文-海峡药学 2009(6)3.吴海斌.石家宴.魏旭.肖海珍.张雨华 自血疗法在自身免疫性慢性荨麻疹疗效中的临床研究期刊论文-岭南皮肤性病科杂志 2009(2)4.姜昱.叶楠.张艳彩.周颖.雷立清 玉屏风颗粒联合地氯雷他定片治疗慢性荨麻疹的疗效观察期刊论文-广东医学院学报 2009(1)5.杜晓靖.柯友辉 自身免疫性荨麻疹60例临床分析期刊论文-河北医科大学学报 2010(10)本文链接：http:/