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气管切开的护理
气管切开术是一种抢救垂危病人的急救手术,系将颈段气管前壁切开,通过切口将适当大小的气管套管插入气管,病人可以直接经气管套管进行呼吸.
气管切开的目的是防止或迅速解除呼吸道梗阻，确保呼吸道通畅，改善呼吸；便于分泌物从气道吸出、便于给氧或行机械通气。
(一)适应证
1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。
2.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。
3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。
(二)操作前准备
1.要向病人及家属交待做气管切开的必要性和可能发生的意外，使病人及家属有心理准备，并在手术知情同意书上签字。
2.护士要正确评估病人呼吸困难程度、对气管切开知识了解程度，对意识清醒病人要做好心理护理，耐心解答病人提出的问题，鼓励及指导其配合手术。
3.操作者两人，医生、护士各一人，按无菌操作要求，穿工作服、戴帽子、口罩、洗手。
(三)用物准备
气管切开包、手套、选择合适型号的气管套管、2％利多卡因1支、棉签、消毒液、吸引器、吸痰管、无菌生理盐水、多参数监护仪、照明灯，必要时备抢救药物。
(四)环境准备
环境要安静、清洁，注意调节室内温度，减少人员流动，要遮挡病人，劝说病人家属离开操作区域。
(五)操作配合
1.操作配合护士用枕头垫高病人肩部，使头向后仰，以充分暴露气管轮廓。
2.协助操作医生进行颈部皮肤消毒，消毒范围是以切口为中心。
3.操作配合护士协助打开气管切开包、操作医生戴手套、铺治疗巾、暴露颈部、行局部麻醉。
4.在操作医生手术进行中，护士要密切观察病情，发现异常报告医生及时处理。如病人痰多应及时吸痰，严格无菌操作，要备吸痰专用盘，吸痰管要一用一废弃。
5.手术后护士要协助固定好气管套管于颈部，松紧适度，如过松套管易脱出，过紧造成局部皮肤损伤。并用呼吸过滤器覆盖气管套管，以达到湿化呼吸道的目的。
6.术毕后护士将病人安排舒适卧位，一般是平卧位；整理用物，按垃圾分类丢弃废弃物。
7.术后密切观察病情并认真记录。
(六)气管切开术护理配合的注意事项
1.手术前护士应给病人取正确体位，一般采用仰卧位，头向后仰，使颏、喉结和胸骨上切迹成一直线，清醒病人应指导配合，对于精神紧张的病人做好心理疏导，必要时征得病人同意，可约束双上肢。
2.术前护士要将物品准备齐全，操作中严格遵守无菌原则。
3.术后要密切观察病人是否有皮下血肿、气肿、肺部感染发生，发现异常及时报告医生并配合处理，按要求规范记录。
4.嘱清醒病人不能自行拔管，对不合作或意识障碍的病人适当约束肢体，防止自行拔管造成窒息、大出血等意外。
(七)气管切开病人的护理
1、病房环境
保持病房清洁、安静、空气流通，室温20℃～22℃，湿度60%～70%。 室内每日用紫外线灯照射2 次，每次30min，消毒时注意保护病人眼角膜，避免皮肤暴露。严格限制陪床探视人员，任何人不得在室内吸烟、乱扔垃圾。为气管切开术后病人的治疗及护理提供了良好的环境，减少院内感染。
2、体位
为了减轻气管下端压迫及气管内壁的损伤，并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎，气管切开术后病人应取平卧或半卧位，颈部略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。病人的头部不要过高或过低，应保持在15°-30°。对病情严重及昏迷病人，应每日定时给予翻身。一般每2h 翻身一次，并对受压部位进行按摩，以预防肺部并发症及压疮的发生。在翻身叩背时，应防止套管对皮肤的摩擦，同时要保持病人的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。小儿和昏迷病人应约束手臂，防止自行拔管。
3、心理护理
术后患者不能发音，活动受限，常产生焦虑、恐惧、烦躁等消极情绪及心理，严重影响患者的休息和睡眠。护理人员应指导患者采用书面交谈或动作表示进行交流，建立有效的沟通方式，鼓励病人，满足病人需求。用护理心理学的知识给病人做好思想工作， 加强对疾病知识的宣教，引导病人正确认识疾病，使其树立起战胜疾病的信心，更好的配合治疗，以利于病情的好转。
4、饮食护理
气管切开术后患者，通常无法正常进食，除了靠静脉补给营养外，也需要给予鼻饲来维持全身的营养状况。抬高患者体位30°-45°，时间为30-60min。鼻饲应以牛奶、稀面糊、果汁为最好，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。鼻饲量每次不应超过200ml，间隔时间不少于2h，温度保持在38℃～40℃。推速应缓慢，同时观察患者的面色、呼吸。如果发现食物从气管咳出，应立即吸出气管内食物，进食速度并检查是否出现气管食管瘘。喂食后1h内不翻身、拍背、吸痰。
5、口腔护理
对气管切开患者咳嗽和吞咽都有不同程度障碍，口腔分泌物无法自行排出。因此做好口腔护理，防止病原体下移引起呼吸道感染，尤其引起吸入性肺炎。每天清洁口腔护理两次，根据口腔PH值选择清洗液，PH值高选用2%~3%硼酸溶液擦洗，PH值低选用2%碳酸氢钠擦洗，PH值中性时选用1%~3%双氧水或生理盐水擦洗。加强口腔护理也是预防感染的重要措施。
6、湿化气道
气管切开的患者失去湿化功能，易产生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。充分气道湿化可起到抗炎解黏，稀释痰液， 保持呼吸道通畅的作用。除了要保持适宜的室内温度和湿度外，还应做到：首先每4h行雾化吸入一次，每次20分钟，保持呼吸道湿润，以利于分泌物排除，最后套管口覆盖呼吸过滤器，既起到湿化作用，还可防止空气中的微生物灰尘进入气道。
7正确吸痰
吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，临床上根据患者咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有啰音，血氧饱和度下降等进行吸痰。吸痰应首选密闭式吸痰装置，若使用一次性吸痰管时，应选外径不超过气管套管内径1/2的柔软一次性吸痰管，吸痰前用生理盐水润滑；吸痰前后应增加氧气的吸入，且时间不宜过长，以免造成病人缺氧。吸痰时负压调节要适宜，一般成人40.0~53.3kPa，儿童<40.0kPa。插管过程中不可打开负压，且动作要轻柔，以免损伤呼吸道粘膜。吸痰时要做到四个字：轻、提、转、快。(1) 轻：动作轻，切勿粗暴，先用手捏住负压，防止无效吸入肺内空气，损伤气管黏膜。(2) 提：吸痰管趁吸气时再将管送入气管，气管切开长度15~ 20 cm左右，插入到位停留1~2 s
使周围痰吸入管内再提拉。感觉某个地方痰多的可稍停顿。(3) 转：边吸边旋转吸痰管，以便吸出贴在管壁的粘稠痰液。(4) 快：动作迅速，每次不超过15 s。整个过程遵循无菌操作原则，口鼻和气道吸痰管要分开，先吸气道后吸口腔。对分泌物粘稠的病人，抽吸前向导管内滴入无菌盐水3-7ml，可协助病人变换体位、配合叩击（叩背时应自下而上, 从边缘到中央, 手成勺状）、雾化吸入等方法稀释痰液。
8、气管切口的护理
观察切口有无出血、感染等情况。切口周围用75%酒精消毒，每日两次。保持切口部位敷料清洁干燥，如有分泌物污染及时更换。
9、气管导管的护理
更换套管期间应严密观察患者生命体征，如血氧饱和度、心率、呼吸、血压变化。气管套管每4-6小时消毒一次，取放内套管时吸净气道分泌物，及时清除管口分泌物，保持套管的清洁，避免咳出的痰液附着于管口形成干痂，堵塞呼吸道。固定气管套管的寸带松紧适宜，以通过一指为限，太松套管易脱出，太紧影响血液循环。
10、拔管的护理
　拔管应在病人病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，应准备好医用胶布，一般第一天封住1/3，第二天封住1/2，第三天全堵。堵管期间，严格观察呼吸变化，如出现呼吸困难，立即拔除胶布，并报告医生；如堵管后24-48h后呼吸平稳、发音好、咳嗽排痰功能佳可考拔管。拔管时动作要轻柔，拔管后的瘘口用75%酒精消毒，用蝶形胶布拉拢2-3d即可愈合，愈合不良时可缝合。
11主要并发症的观察和护理
气管切开早期并发症：
1、肺不张;2、出血;3、感染;4、意外性脱管;5、气道梗阻.
迟发性术后并发症
1、气管食道瘘; 2、无名动脉瘘;3、声门狭窄;4、拨管困难;5、皮肤气管瘘.
（1）皮下气肿
皮下气肿是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或切口缝合过紧有关。大多数日后可自行吸收。
（2）出血
气管内出血为气管切开术后较常见的并发症，多因术中止血不彻底，操作损伤所致。术后伤口或套管内有少量血性物均属正常，如果观察到有新鲜血液渗出或血液自套管处有咯出，应立即报告医生，查找出血原因，协助止血。
（3）气胸及纵膈气肿
气胸和纵膈气肿是气管切开术后较严重的并发症，多因手术切破胸膜或使用机械通气设备所致，轻者无明显症状，严重者可引起窒息。主要表现为呼吸困难、脉搏加快、胸部刺痛等。发现后及时通知医生进行处置，如果少量积气可自行吸收，纵隔气肿较严重时可行胸膜腔穿刺抽除气体，如为张力性气胸，应放置闭式引流。同时，应嘱咐患者不要剧烈咳嗽，以免使肺内压剧增，加重病情 。
（4）感染
感染亦为气管切开常见的并发症，主要由痰液感染、交叉感染、空气污染、病人自身的感染灶以及机体抵抗力低等原因造成。因此在护理时要严格执行无菌操作和消毒制度，同时减少陪护，严格探视制度，以减少细菌传播，必要时遵医嘱合理使用抗生素。
（5）气管导管脱落
脱管是气管切开术后较常见的并发症，发生率为0.7%~3.4%，多因套管带固定不牢或过松，病人频繁刺激性咳嗽或躁动等引起。如发现病人突然烦躁，出现呼吸困难，口唇紫绀等现象，常是气管套管脱落的表现。应及时查找原因, 并立即再请医生将消毒好的套管重新安放，做好重置套管的准备。因此，为防止脱落，应随时密切观察病情变化，注意其头部位置，套管系带时必须打死结， 以防止套管脱落，其松紧以能容纳一指为宜。 对于小儿和意识不清的病人， 应约束四肢，避免自行拔管。
（6） 气管食管瘘
少见，切开气管软骨时切入过深，穿入气管后壁，损伤食道是致气管食管瘘的常见原因。轻者用碘仿纱条填塞，可自愈；若瘘口较大，则需择期手术修补。
（八）带管出院的病人的护理
对于非喉部病变而致的气管切开者,如气管套管已拨除且伤愈合良好,在具体的体格检查后,应告诉病人原发病的状况和目前治疗情况,督促病人积极进行原发病的治疗.配带气管套管出院者,应告诫患者及家属以下问题:切不可取出外套管,注重寸带是否固定牢固,以防套管滑出发生意外,沐浴时防止水渗入气管套管内,教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法,告诉病人气管切开术迟发性并发症的症状和体征.。