肋骨骨折护理查房 Word 文档 (2).doc

肋骨骨折的护理查房
相关知识
肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。
胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~7肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。

病因和病理
1、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。
2、间接暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。
3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果.
4、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。
1单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。
2多处骨折 是指每肋两处以上折断者。
3多发骨折 指多根肋骨发生骨折。

浮动胸壁和反常呼吸
多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸
临床表现和体征
临床表现：胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重
呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。
骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。
反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。
【体征】
• 血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀
• 压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。
• 胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。
• 浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。
• 治疗原则：
• 闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症
• 闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染
• 开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染

治疗措施
• 　镇痛
• 预防感染
• 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能
常见并发症：血胸和气胸
气胸
若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。

气胸的类型：
1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；
2、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；
3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。
血胸：
胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者为血胸。
1、　小量血胸（成人在0.5L以下）
无明显的胸内压迫症和急性失血症状

2、　中量血胸（0.5-1.0L）
有明显失血性休克症状

3、 大量血胸（1.0L以上）
有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀
检查方法

X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。

CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。

血胸血的来源

（1）肺
（2）心脏或大血管
（3）胸壁的血管
处理原则
1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。
2、进行性血胸： 及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血。
3、凝固性血胸：　经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。
4、机化性血胸：　手术治疗。

目的：①引流胸腔积气、积血和积液
　　　②重建负压，保持纵膈的正常位置
　　　③促进肺膨胀

适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。
置管位置：积气：锁骨中线第二肋间
积液：腋中线和腋后线之间6-8肋间
目前肋骨骨折最新治疗方法是应用吸收肋骨固定钉手术治疗，它能有效的固定肋骨骨折，及时纠正胸廓畸形，纠正反常呼吸，术后病程短，并发症少，不需二次手术，手术风险低，是治疗多发性肋骨骨折，连枷胸的最好方法。
胸腔闭式引流原理
胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

胸腔闭式引流的注意事项
1. 搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。
2. 胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。
3. 水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。
4. 引流管周围要用油纱布条严密包盖。
5. 水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。
6. 引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。
7 . 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。
8. 挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。
9. 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。
10. 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。
11. 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。
拔管指针和方法
指征：
1、无气体
2、液体<50ml/24小时，脓液<10ml/24小时
3、无呼吸困难
• 方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎
• 观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿

患者病史介绍
• 姓名：刘可富
• 性别：男
• 年龄：44岁
• 民族：汉
• 婚姻：已婚
• 入院日期：2015年2月17日
• 入院诊断：1、右侧第3-8肋骨骨折 2、右侧血气胸
• 既往史：无
• 现病史：患者因“右胸部外伤后疼痛、活动受限3小时”来我院门诊，查X片示“右侧第3-8肋骨骨折，门诊拟“右第3-8肋骨骨折”收住入院。起病来，患者神志清，精神可，无头晕，无恶心呕吐，无胸闷，无腹痛腹胀，胃纳一般，睡眠一般，大小便正常
入院护理评估
T36.9℃ P86次／分 R20次／分 BP120／84mmHg
神色清，形态正常，右胸部明显肿胀，稍塌陷畸形，局部可见多处片状擦痕，右胸廓压痛及叩击痛明显，多处肋骨可扪及骨擦感，闻及骨擦音，右侧呼吸音正常，四肢肢端血供、感觉及活动尚可。辅助检查：胸部X片示：右侧第3-8肋骨骨折，右侧胸腔积液。胸部CT示：右侧多跟肋骨骨折，右侧胸腔积液，右侧少许气胸。于2月28日在全麻下行右侧多根肋骨（5-8肋骨）骨折切开复位闭式引流术，术后予补液、止血、止痛等对症处理；现病人生命体征平稳，治疗护理按医嘱执行。

护理诊断与相关因素
1、疼痛 ---与肋骨骨折有关
2、自理能力下降 ---与骨折疼痛有关
3、焦虑 ---与担心疾病和预后有关
4、气体交换受损---与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关
5、潜在并发症---内脏出血--胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤
1、疼痛 ---与肋骨骨折有关

目标：病人疼痛能耐受
护理措施
• 1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。
• 2 .保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。
• 3 .转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。
• 4 .保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。
• 5 .饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。

• 评价：2月20日患者诉疼痛明显缓解
• 2、自理能力下降-与骨折疼痛有关
• 目标：病人卧床期间生活需要得到满足
• 措施：
• 1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。
• 2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
• 3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。
• 4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。
评价：2月18日病人的生活需要基本得到满足。
3、焦虑 ---与担心疾病和预后有关
目标：焦虑消除
护理措施：
1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。
2 .告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。
3 .加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。
4 .积极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。
• 评价：10月3日患者焦虑缓解
4、气体交换受损---与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关
• 目标：患者呼吸运动正常
• 护理措施：
1.密切观察患者呼吸情况。
2 .指导患者有效咳嗽。
3 .指导患者呼吸功能锻炼。
4 .缓解患者的疼痛，减少呼吸系统并发症的发生。
• 评价：2月20日患者呼吸时疼痛已明显缓解，呼吸运动基本正常，气体交换未受损。
5、潜在并发症---内脏出血--胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤
• 目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。
• 护理措施
1、告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便盆。
2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。
3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。　　
4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。
5、 听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。
6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。
• 评价：2月18日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。

健康教育
1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。
2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。
3、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。
4、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。
5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。
6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。
出院指导
1、1个月后可下床活动，适量的运动如散步、慢跑。半个月后复查。
2、适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。
3、适当的增添衣被，避风寒，防感冒，以防引起肺部感染。
4、加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。
5、按时服用药物。
护理新进展
目前肋骨骨折最新治疗方法是应用吸收肋骨固定钉手术治疗，它能有效的固定肋骨骨折，及时纠正胸廓畸形，纠正反常呼吸，术后病程短，并发症少，不需二次手术，手术风险低，是治疗多发性肋骨骨折，连枷胸的最好方法。