支气管扩张大咯血的麻醉处理.doc

支气管扩张大咯血的麻醉处理
湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 430000
艾玲 张毅, 张咸伟, 王学仁, 田玉科
摘要
支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，麻醉处理非常困难。现将我院半年来接诊的2例支气管扩张大咯血病人的诊治情况报告如下。
1.临床资料
病例1，男，53岁，诊断为右侧支气管扩张，因反复多量咯血急诊手术。入室后，于静脉快速诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管, 行右全肺切除。术毕，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔后，退出Carlens管，插入ID 7.5气管导管，手控呼吸时发现气道压高达70cmH2O，患者胸廓无起伏，并且心率减慢，血压下降, SPO2无显示，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，对光反射消失, 一周后患者死亡。
病例2，男，68岁，诊断为左舌叶及左下肺叶支气管扩张, 咯血量大行急诊手术。将患者患侧降低，上身抬高，适当镇静后，保留自主呼吸清醒下插入37F Carlens管。手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带双腔管至ICU继续呼吸机治疗。24小时后，患者完全清醒，自主呼吸恢复正常，拔除双腔管。
2. 比较
病例1采用快速诱导插管。术毕在患者没有意识的情况下换单腔导管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，病人窒息，缺氧并因脑损害而死亡。
而病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵行清醒气管插管；⑶术毕直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管。
3. 讨论
支气管扩张大咯血行肺手术需要建立良好的肺隔离，其中首选Carlens双腔管，因其对位快速、简单。也可选用Univent管，特别是儿童的单肺通气。
对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，可采用清醒插管，但需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力不宜太大，避免血块进入小支气管导致小气道阻塞。
在术中要保证两肺的绝对隔离，并应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块，难以吸出。
由于患者以前的肺部疾病以及麻醉和手术所带来的生理紊乱，一般术后患者应留置气管导管并继续呼吸机治疗。但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，仍可能存在有大量的血凝块。若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使血凝块堵塞健肺支气管。此时经过间断给氧，反复吸引，可将血凝块吸出，但是处理比较棘手。或者是术毕直接带双腔管回病房，如病例2，直至清醒，呛咳反射恢复后再拔管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全。

正文
支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，病人因随时有发生窒息、误吸及失血性休克的危险，麻醉处理非常棘手。我院半年来接诊2例支气管扩张大咯血病人，内科保守治疗无效，需急诊开胸手术，现将其诊治情况报告如下。
1.临床资料
病例1，男，53岁，因“间断咯血半年，加重1周”入院。患者半年前劳累后咯出少量鲜血，未诊治。一周前以再咯中量鲜血入院。经胸片、CT及支气管动脉造影检查，诊断为支气管扩张，肺结核。反复多量咯血（400ml/h），保守治疗无效后急诊手术。入手术室时患者意识清楚，贫血貌，血压70/40mmHg，心率140次/分， SPO2 90%， 双肺呼吸音弱。面罩给氧，静脉注射芬太尼0.1mg，依托咪酯20mg，司可林100mg，全麻诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管，套囊充气肺隔离后听诊左肺呼吸清晰，右下肺呼吸较弱并有罗音，同时右侧支气管导管中不停有鲜血涌出。在左侧单肺通气下行右全肺切除，术中血压维持于80～90/40~50mmHg，心率100～120次/分，SpO2 100%，动脉血气值PaO2 248mmHg，PaCO2 42mmHg，左肺吸引干净、呼吸音清晰。 术毕，将患者平卧，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔，退出Carlens管，插入7.5cmID气管导管，接麻醉机手控呼吸后，发现气道压高达70cmH2O，胸廓无起伏，立即拔除气管导管，面罩加压给氧后，再行气管插管，接麻醉机气道压仍高达70 cmH2O，氧气压不进肺，心率减慢至50次/分，口唇紫绀，脉搏血氧饱和度无显示，血压降至60/30mmHg，立即静注阿托品0.5mg，肾上腺素1mg，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失。回监护病房后按脑复苏处理，一周后患者死亡。
病例2，男，68岁，因“反复咯血5年，复发1周”入院，胸片、CT及肺支气管动脉造影诊断为左肺舌叶及左下肺叶支气管扩张。咯血量1小时达300ml左右，拟手术治疗。患者入手术室时，意识清楚，不停咯出鲜血，血压120/60mmHg，心率92次/分， SpO2 94% ，呼吸急促，28次/分，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音。准备困难咽喉镜及Carlens双腔管，面罩给氧，将病人左侧降低15°，上身抬高40°，静脉推注咪唑安定3mg和芬太尼0.1mg适当镇静后，试行清醒气管插管，插入37F Carlens管行肺隔离术。从左侧管口呛出多量新鲜血，而右肺呼吸音较清晰，确保右侧单肺通气，维持PetCO2 34mmHg左右，SaO2 100%。手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带Carlens双腔管送至ICU病房，继续呼吸机治疗。术后24小时，患者呼之睁眼，自主呼吸恢复正常，脱机25分钟，生命体征稳定，吸引口腔及支气管后，拔除Carlens双腔管。患者术后恢复良好，无麻醉并发症。
2. 比较
以上2个病例均选用Carlens双腔管，诱导、插管过程顺利。同时，由于两肺的隔离以及分别吸引，进一步确定健肺和患肺。术中，单肺通气管理合适，确保了病人的氧和，使手术顺利进行。术毕患者意识和自主呼吸均未恢复。
病例1行右全肺切除术，采用静脉快速诱导插管。在术毕准备拔除双腔管换单腔导管时，尽管对双腔管和口腔进行了反复的吸引，但是由于患者没有自主呼吸，意识没有恢复，不能对气道的异物主动地咳出。因而换管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，气道压极高，病人窒息，缺氧，虽经处理后呼吸道恢复通畅，但病人终因缺氧时间太长导致脑损害而死亡。
与病例1相比，病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵静脉给予适量镇静及少量镇痛后，行清醒气管插管；⑶术毕没有换单管，而是直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管，这是病例2成功的关键之处。
3. 讨论
支气管扩张大咯血行肺手术多为急诊，术前检查多不完善，这类病人常伴有贫血、低氧血症、窒息，加之肺部本身的疾病，因此应充分评估病人的心肺功能，制定合适的麻醉方案。对有缺氧休克症状的病人，如盲目插管，易引起心跳骤停，因此，病人入手术室后，要积极抗休克治疗，并给予100%纯氧，防止窒息。所有咯血患者均应按湿肺及饱胃处理，经鼻插入粗胃管备好吸引设备。若手术前病人诊断明确，可采取患侧在下的体位，以防止血液流入健侧。
对于建立良好的肺隔离，选用双腔支气管导管(double-lumen tube, DLT)成为目前最普遍应用的一种方式。其中首选Carlens双腔管，因其对位快速、简单，插管成功后迅速将套囊充气隔离双肺[1]。同时，双腔管便于对双侧肺分别吸引，这有助于确定病变部位，出血较多的一侧可能就是病肺。但其缺点是有年龄身高的限制，同时DLT有效管腔小，单肺时通气侧肺容易被分泌物堵塞，而且气道阻力大，对肺功能差的病人可能会造成气压伤。还可以选用带有支气管阻塞器的Univent管行肺隔离，优点是可用于儿童的单肺通气[2]，单肺通气时通气侧管腔相对较粗，吸引方便，气道阻力小。同时亦有文献报道Univent管可用于困难气道患者[3-4]的单肺通气。但缺点是不能对患肺的分泌物和血液进行有效及时地吸引，而且多需要纤支镜辅助下定位[5-6]。但是盲插双腔管不能完全保证肺隔离，Klein等[7]对200例盲插听诊法定位DLT的病人进行纤支镜复查发现其准确率仅53.1%。另外，在紧急情况下，或基层医院无支气管插管设备时，可考虑紧急单腔气管导管插入健肺，套囊充气后行单肺通气[8]，为抢救病人生命节约时间，这种情况以右侧为健肺较容易成功。
对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，采用清醒插管虽然比较安全，但病人难以配合，且可因紧张、呛咳加重咯血。因此，清醒插管需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，肌松剂可选用琥珀胆碱或爱可松，为防止误吸，可让助手行环状软骨压迫。诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力掌握在8~12cm H2O，VT 300~400ml[9]，避免因压力太大引起血块进入小支气管导致小气道阻塞，影响通气。插管的各个操作要力争轻巧，减少刺激，喉镜暴露时若见口腔及咽喉、气管内有血性分泌物应先吸净后方可置管。
大咯血肺手术的术中管理致关重要。要保证两肺的绝对隔离，尤其是体位变动以及手术者的牵拉操作引起的导管移位，如不及时处理可造成患者缺氧、窒息。而且DLT对位不良，会使患肺的分泌物和血液在重力影响下进入健肺，造成气道阻塞，影响通气。因此，应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块，难以吸出，此时可经气道内滴注淡肝素液[10](肝素100mg溶于生理盐水250ml中)，吸出气道积血。
对于大咯血病人的麻醉，人们大多把注意力都集中在病人的插管上，容易忽视气管拔管期间的处理，拔管对于此类病人来讲也是一个关键性问题，同样也会导致病人死亡。由于患者以前的肺部疾病，大部分患者术后气体交换仍然很差。而相对正常的肺很有可能已被患侧肺来的血液污染，且患者尚需承受麻醉和手术带来的生理紊乱，因此一般来说，患者应留置气管导管并继续机械通气。但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，在支气管残端、双腔支气管大小套囊之间以及气管和双腔管之间仍可能存在有大量的血凝块。若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使这些血凝块向下移动，导致健肺支气管堵塞，而致病人发生窒息、缺氧。此时可以间断给氧，反复吸引，将血凝块吸出，呼吸道才得以通畅。或者是术毕不换单腔管而直接带双腔管回病房，如病例2继续呼吸治疗，直至清醒，呛咳反射恢复，方可拨管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全[11]。
参考文献
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2. Kanazawa M, Fukuyama H, Kihara M, et al. One-lung ventilation with the Univent tube in a pediatric patient undergoing video-assisted thoracoscopic surgery. J Anesth, 2001, 15(1): 57-59.
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4. Takenaka I, Aoyama K, Kadoya T. Use of the univent bronchial-blocker tube for unanticipated difficult endotracheal intubation. Anesthesiology, 2000, 93(2): 590-591.
5. Campos JH, Reasoner DK, Moyers JR. Comparison of a modified double-lumen endotracheal tube with a single-lumen tube with enclosed bronchial blocker. Anesth Analg, 1996, 83(6):1268.
6. Campos JH, Massa CF. Is there a better right-sided tube for one-lung ventilation? A Comparison of the right-side double-lumen with the single-lumen tube with right-side enclosed bronchial blocker. Anesth Analg, 1998, 86(4):696-700.
7. Klein U, Karzai W, Bloos F, et al. Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia. Anesthesiology, 1998, 88(2):346-350.
8. 曾吉才. 紧急气管插管抢救大咯血1例. 黔南民族医学专报. Vol.17, No3, Sep, 2004: 153.
9. 林伟, 庄志钦. 大咯血急诊手术麻醉处理18例报告. FJM edical August Vol.24, No.4, 2002: 47.
10. 许建. 大咯血急症手术麻醉处理三例报告. 上海医学. Vol. 19, No. 3, March, 1996: 184-185.
11. Weiskopf,Richard B.M.D.et.Current techriques for perioperative lung isolation in adults. Anesthesiology, 2002, 97:1295-1301.