重型颅脑损伤行气管切开病人的气道管理.pdf

护理学杂志2 0 0 4 年1 2 月第1 9 卷第2 4 期(外科版)重型颅脑损伤行气管切开病人的气道管理杨福弟，王美玲(桂林市第四人民医院神经外科，广西桂林5 4 1 0 0 1)6 9M a n a g e m e n to fA i n v a yD u r i n gt h eI n c i s i o fT r a c h 昀i nP a t i e n t sw i t hs e V e r ec r a n i o c e r e b r a lI n j u r i 鹤 r A N GF“d“W A N GM P 垅”g摘要：对气管切开病人气管内吸氧、气管内吸痰、气道湿化、预防感染四个方面的管理进行综述，旨在为临床相关护理提供参考依据。关键词：重型颅脑损伤；气管切开；气道管理；文献综述中图分类号：R 4 7 3 6文献标识码：A文章编号：1 0 0 l 一4 1 5 2(2 0 0 4)2 4 0 0 6 9 0 3重型颅脑损伤是神经外科常见急症，为保持呼吸道通畅，便于吸痰，常早期行气管切开。做好气道管理是护理的关键，也是减少肺部并发症，促进病人康复的重要因素。作者从气管内吸氧、吸痰，气道湿化和预防感染四个方面综述气道管理。1 气管内吸氧的管理1 1氧气管选择及置人深度将一次性吸氧管前端鼻塞部剪掉，直接置人气管套管内6c m。导管深置(6c m)比浅置(2c m)对提高病人血氧饱和度(S p o：)效果好 1 。作者在临床实践中观察发现，细导管深置易被痰液堵塞和随病人咳嗽而脱出。因此，我们采用粗管深置的方法，既不容易堵塞也不容易脱出，确保了氧疗效果。1 2 氧气湿化吸氧前充分地湿化氧气，可减少对呼吸道粘膜的于燥刺激，增加氧分子的弥散能力，提高氧疗的效果。湿化瓶内加蒸馏水，每日更换1 次；也可用复方硼砂或氯己定作为湿化液，每周更换1 次，具有安全、无毒、无味、有抑菌作用 2 3 。应首选湿化瓶内通氧管上装配细砂样多微孔金属头的给氧装置，可增加氧气与水的接触面积，加大氧气的湿化程度 4 。1 3 氧气温化吸入温化的氧气，可减少对呼吸道粘膜的冷刺激，病人感觉舒适，有利于排痰。一般相对湿度为5 0，可在湿化瓶中加入6 0 7 0 的热水哺。最好是使用新型加温、加湿吸氧装置，其湿化瓶中的金属棒可将水加温至3 7，从而达到温湿化效果 6 。1 4 给氧效果的监测定时监测S p O。，当S p O。0 9 0 时，在排除手指探头接触不良、氧管脱出或堵塞等情况，应及时予以吸痰，保持气道通畅。此外，监测病人面色、唇色、呼吸频率、节律、深浅度变化，以了解机体是否缺氧，也可作为调整氧流量的指征。2 气管内吸痰的管理2 1 吸痰管的选择选择质软、管径小于内套管直径1 2 的一次性吸痰管。选用充氧、吸痰双腔管可预防吸痰导致的低氧血症。2 2 严格执行无菌操作行气管内吸痰应戴口罩、戴无菌手套，用物保持无菌，吸痰管一用一换，冲洗溶液选用灭菌生理盐水或蒸馏水。2 3吸痰要领2 3 1正确把握吸痰时机适时吸痰：吸痰时机听到病人呼吸伴痰鸣；用听诊器在胸壁上部可听到痰鸣音；S p O z o 9 0，病人伴呼吸急促或不规则。适时吸痰，即可及时清除痰液，又可减少对气管粘膜的刺激或损伤 7 。2 3 2 吸痰动作做到：轻、稳、准。在切断负压的情况下插入吸痰管，插管时应将吸痰管顺套管曲度徐徐插入，遇到阻力时稍作停顿，并转动吸痰管再往里插。当病人出现咳嗽动作时开始吸痰。吸痰时缓慢转动吸痰管逐渐向外退出，痰多时稍作停留，尽可能一次性将痰吸净。切不可上下提插或固定一处吸痰，以免损伤气管粘膜。2 3 3 插管深度：一般情况下以深插为好，即插管至刺激病人出现咳嗽动作。如病人痰已咳出套管口，则应浅吸，以免将外部痰带入气管内。2 3 4 吸引时间：气管内吸痰时间每次最好不超过1 0s，防止吸引时间过长导致机体缺氧，颅内压升高，加重病情凹。2 3 5 连续吸引次数：气管切开病人，气管内连续吸引次数越少越好，最好做到一次性将痰吸尽，一般不要超过2 次，最多不超过3 次。否则，连续多次吸 万方数据7 0J o u r n a Io fN u r s i n gS c i e n c eD e c 2 0 0 4V 0 1 19N o 2 4(S u r g i c a lE d i t i o n)引可增加缺氧性刺激，导致心、脑、肺损伤，引起心律失常、颅内压增高和呼吸衰竭。3 呼吸道湿化的管理气管切开病人，因空气直接进入气管，易致呼吸道粘膜干燥，损伤粘膜纤毛系统，使其清除异物的能力减弱，而引起呼吸道粘膜炎症、糜烂、溃疡、继发细菌感染，肺部感染率随气道湿化程度的降低而增高坤。因此，气道湿化是预防和减少肺部感染，保持气道通畅的重要措施。3 1 气道湿化方法气管套管口加盖双层无菌盐水纱布，每日更换2 次，保持清洁，如有污染应及时更换 1。行常规超声雾化吸入，2 次d，痰多、粘稠时1 次4 6h。气管内滴入湿化液，是气道湿化的关键。方法：间断气道湿化。即用无菌注射器吸取湿化液2 3m l，每3 0 6 0m i n 向气管套管内滴注1 次，滴注时应在病人呼气末开始，吸气时进行，以免病人呼气时将药液吹出，造成药液浪费和弄湿切口纱布。持续气道湿化。将湿化液以输液形式滴入套管内，以o 2 O 4m l m i n 速度缓慢滴入口。一般2 4h 湿化量以2 0 0 2 4 0m l 为宜。最好采用微量泵持续注入法，速度为8 1 0m l h，由于每次湿化液量少，对气道刺激性小，不易引起刺激性咳嗽，符合气道持续湿化的生理要求，操作简单、安全，湿化效果明显优于间断给药法口2 1 4 。直接喷雾湿化。将湿化液装入雾化消毒瓶中，对准气管套管口将湿化液直接喷入气管内，3 0 6 0m i n1 次，每次按压气囊4 5 次，使气道充分湿化口5|。3 2 湿化液的选择临床最常用的气道湿化液为0 9 生理盐水+敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶，而最好采用O 4 5 盐水代替生理盐水。因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺、支气管形成高渗状态引起支气管肺水肿，不利于气体交换。而o 4 5 盐水吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用】6|。3 3 湿化液温度湿化液温度以2 0 4 0 为宜，温度 4 0，又有灼伤局部粘膜的可能。3 4 湿化适度标准的判定如病人咳嗽加剧、烦躁不安、痰液粘稠、肺部出现痰鸣音或鼾声、眼结膜充血水肿，提示湿化不足；呼吸急促，痰多稀薄，提示湿化过度；呼吸平稳、安静，痰易吸出，表示湿化适中。4 预防感染的管理人工呼吸道的建立，增加了医源性感染的机会，应该严格无菌操作规程，把好预防感染的每一关，降低医源性气道感染的发生率。，4 1 保持病室空气新鲜定时通风，每次3 0m i n，上、下午各1 次。保持室温2 0 2 2，相对湿度6 0 7 0。用5 0 0m g I。消佳净擦拭地板及床旁用物，2 次d。空气消毒用3 过氧化氢溶液加热熏蒸或用o 1 过氧乙酸溶液喷洒消毒，2 次d。4 2 加强口腔护理口腔分泌物进入下呼吸道是引起肺部感染的重要因素 1 引。用1 过氧化氢和生理盐水进行口腔护理，2 4 次d，口腔合并真菌感染者，用2 5 碳酸氢钠行口腔护理，1 次4h。吸痰时严格无菌操作，遵循先气管，后口腔，再鼻腔的原则。4 3 防止胃内容物反流重型颅脑损伤病人，入院后常规留置胃管。因此，预防胃内容物反流是护理的重要环节。留置胃管的气管切开病人，头部应抬高3 0。，尤其在鼻饲时头部应抬高4 5。，鼻饲后维持3 0 6 0m i n；鼻饲少量多次，缓慢注入。此外，胃管深插达6 0c m 以上，使胃管前端达到十二指肠或空肠，并妥善固定，防止滑脱，可有效地防止胃内容物反流口7|，以预防吸入性肺炎的发生。4 4 做好气管内套管的消毒气管切开病人内套管是细菌寄生的重要部位，应定时取出清洗、消毒2 次d，痰多者1 次4 6h。方法：煮沸消毒。将内套管取出，煮沸1 5m i n，在流动水下彻底刷洗套管内、外壁，再煮沸1 5m i n 即可。煮沸作为传统方法，适用于各型内套管消毒，且方法简单、经济、效果可靠，可延长内套管的使用寿命。过氯化氢浸泡法。将内套管取出，浸泡于3 过氧化氢溶液5m i n，彻底清洗，再用同样溶液浸泡5m i n，最后用生理盐水冲洗，用无菌沙布擦干即可。李萍等n 8 3 通过实验证明，过氧化氢浸泡法与煮沸法效果相同，且在临床实践中发现，过氯化氢对金属套管有腐蚀性，长期浸泡，使套管氧化变黑，表面粗糙。4 5 切口处换药常规切口换药，2 次d，敷料随脏随换。方法：取下脏污的纱布，用7 5 乙醇或2 碘伏消毒切口周围约5c m，加盖四层无菌纱布。总之，切实加强重型颅脑损伤行气管切开病人的气道管理，保持气道通畅，防止气道感染，能有效 万方数据护理学杂志2 0 0 4 年1 2 月第1 9 卷第2 4 期(外科版)地降低肺部感染、窒息等并发症的发生率，有利于促进病人早日康复。参考文献：1 范恒梅，褚有艾不同吸氧管及放置方法对气管切开术后患者血气的影响 J 山西护理杂志，1 9 9 7，1 1(4)：1 4 8 2 胡孝敏，易秀英，邓鹏复方硼砂溶液作为氧气湿化液的研究 J 中华护理杂志，1 9 9 9，3 4(2)：7 7 3 王彦平，赵成梅，于学洁洗必泰溶液用于氧气湿化液的研究 J 护士进修杂志，1 9 9 7，1 2(7)：7 4 谢晓霞气管切开后呼吸道护理进展 J 实用护理杂志，1 9 9 9，1 5(9)：1 3 5 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室等)必须在鞋上套一次性鞋套。传统的穿鞋套法，必须弯腰，1 只脚离开地面，致操作者站立不稳，亦给患腰椎疾病、外伤或老年病人带来痛苦和不便。鉴此，笔者设计制作了鞋套机，经临床2 0 0 余次使用，效果良好，介绍如下。1材料与方法材料：鞋套机由电机和机架两部分组成，电机部分包括齿轮箱、升降按扭、操纵台(包括电器箱)、行程开关换向、不锈钢管扶手。机架包括机座、可伸缩鞋套架、两组不锈钢管、机座下有4 个可调节支脚，起稳定作用。见图1。鞋套为市售普通一次性鞋套。使用方法：先将鞋套套于鞋套架上(此时鞋套架闭合)，接通电源，按升降钮，鞋套架随不锈钢管降落至距地面7 c m处停止，鞋套架随之撑开，把脚伸入鞋套中，向下轻用力，由于重力作用，鞋套自然套在脚上。2优点与传统穿鞋套相比，省事省力；鞋套机设不锈钢扶手，避免了穿鞋套时，由于重力偏斜而造成外伤，如摔到、跌到；不用弯腰，增加使用者的舒适感。进门伸脚穿上鞋套，缩短了时间，提高了工作效率和满意度，具有一定临床应用价值。圈1 鞋套机作者简介：曾爱丽(1 9 5 9 一)，女，中专，主管护师。收稿日期：2 0 0 4 一0 8 一0 5；修回日期：2 0 0 4 一0 9 2 4(本文编辑钱媛)万方数据