内科基本技能(三基).doc

内科基本技能
一、胸膜腔穿刺术 (满分10分，最低扣分0.5分)
（一）适应证 （1分）
常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
（二）禁忌症（2分）
1、 呼吸功能不全者，但治疗性胸腔穿刺缓解症状者除外。
2、 休克或严重心律失常、不稳定性心绞痛。
3、 凝血功能障碍未纠正或正接受抗凝治疗者。
4、 患者不合作。
5、 疑为胸腔包虫者，以避免感染扩散。
6、 正在应用呼吸机的病人和原有肺大泡者为相对禁忌症。
（三）操作方法（5分）
1.患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。
2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。
4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。
5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。
6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
（四）注意事项（2分）
1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。
2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。
3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。
4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应立即停止抽液，并进行急救术。
5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50～100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。
6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。
二、腹腔穿刺术(满分10分，最低扣分0.5分)
（一）适应证 （1分）
1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。
2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。
（二）操作方法 （5分）
1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。
2.穿刺点选择 ①通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1.3交点，此处不易损伤腹壁动脉;②少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;③包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。
3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。
4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。
5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。
（三）注意事项 （2分）
1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。
2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过3000ml。
3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。
5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。
6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。
（四）禁忌证 （2分）
1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。
2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。
3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。
三、腰椎穿刺术 (满分10分，最低扣分0.5分)
㈠适应症 （1分）
1．诊断性
⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。
⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。
⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。
⑷注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。
2．治疗性
⑴蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。
⑵鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。
㈡禁忌症 （2分）
1．颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。
2．穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。
3．垂危、休克及躁动不能合作者。
4．穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。
5．高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹
㈢体位和穿刺点 （1分）
1．患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。
2．确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第4～5腰椎棘突间隙。
㈣术前准备 （1分）
1．术者准备
术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人19~20号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。
2．病人准备
向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。
㈤具体操作 （3分）
1．按上述方法摆好体位，确定穿刺点。
2．操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
3．用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊液流出。
5．放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／min。据临床需要作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。
6．撤去压力计，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为末压（相对之前的为初压）。
7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8．去枕平卧4~6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。
㈥注意事项 （2分）
1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺（详见专业书籍）。
2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。
3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。推入药物时勿一次完全注入，应注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。
4．低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。
5．并发症及处理
①头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水500~1500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7天缓解。
②脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。处理主要是予脱水剂，停止防液。
③腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。
④感染：未严格无菌操作引起。
6．腰穿损伤的鉴别：当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。其方法有：
①损伤性出血多有穿刺不顺利。
②自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常不自凝。
③三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜色哟深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均匀一致则为非损伤性出血。
④离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非损伤性出血者红细胞皱缩。
⑤血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血（因出血后2小时红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白）。
⑥脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称。
四、骨髓穿刺术 (满分10分，最低扣分0.5分)
一、适应证 （2分）
① 贫血、出血的病因诊断；
② 长期发热的鉴别诊断；
③ 肿瘤骨髓转移；
④ 血液病等治疗效果的随访；
⑤ 骨髓移植等。
二、、手术方法 （6分）
1. 部位选择：①髂前上棘穿刺点： 位于髂前上棘后1-2cm。
②髂后上棘穿刺点： 位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
③胸骨穿棘点： 在胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙部位。
④腰椎棘突穿刺点： 腰椎棘突突出处。
2.体位选择:胸骨或髂前上棘穿刺时病人取仰卧位，棘突穿刺时可坐位或侧卧位，髂后上棘穿刺点取俯卧位。
3.常规消毒皮肤,术者带无菌手套,铺无菌孔巾,用1％-2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉(用1%普鲁卡因者应术前作普鲁卡因皮试，无过敏者才能用)。
4、将骨穿针固定器调整为适当长度（胸骨应小于1cm，髂骨为1.5cm），用左手拇指及食指固定穿刺点，右手持针沿骨面垂直刺入（胸骨则保持与骨面成30°-40°角），当感到阻力消失，穿刺针固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
5.拔出针芯，接干燥的10ml或20ml注射器，用适当的力量抽取0.1～0.2ml红色骨髓液滴于载玻片上，快速涂片数张作形态学及细胞化学染色检查，1-2ml送培养。
6.抽吸完毕，插入针芯，左手持无菌沙布置于针孔处，右手拔出穿刺针。局部压迫1-2分钟，再用沙布加压固定。
三、注意事项 （2分）
1.术前检查出凝血时间，对有严重出血患者应慎重，血友病患者禁止作骨穿，有创检查术同意书上签字。
2.注射器与穿刺针应干燥。
3.胸骨穿刺注意用力。
4.抽吸量用于细胞形态学检查不可过多，以免稀释，骨髓培养抽1ml。
5.骨髓抽出后应迅速涂片以免凝固。
五、导尿术 (满分10分，最低扣分0.5分)
（一） 适应证 （1分）
1.尿潴留 包括前列腺肥大，昏迷等多种原因引起的尿潴留。
2.留尿作细菌培养。
3.留置保留导尿或观察每小时尿量变化。
4.盆腔器官手术前准备，或膀胱测压、注入造影剂或探测尿道有无狭窄等。
（二） 准备工作 （2分）
1、 导尿前向病人解释导尿的必要性和大概过程。
2、 注意合理暴露病人，注意保暖。
3、 一般常准备二腔导尿管，适当选择管径大小，一般管径有F14-26。普通导尿管有时也用。
4、 准备齐全的导尿物品，包括无菌手套、无菌石蜡油、注射器、0.5％碘伏棉球、尿引流袋等。或准备一个完整的导尿包。
（三） 操作方法 （5分）
1.患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。
2.以2%红汞或硫柳汞溶液由内向外消毒尿道口及外阴部，男性患者应翻开包皮消毒。
3.术者戴手套，铺盖无菌洞巾，露出尿道口，男性露出阴茎。以左手拇、示二指挟持阴茎龟头，并将阴茎提起与腹壁成钝角，女性则分开小阴唇，露出尿道口，右手将涂有无菌石蜡油之导尿管徐徐插入尿道，男性约进入15～20cm，导尿管开口置于消毒弯盘中，至尿液流出，再进入2～3cm即可。
4.需作细菌培养时，留取中段尿液于无菌试管中送验。
5.当尿液流出不畅时，轻压膀胱区，尽量使膀胱排空，然后用止血钳夹闭导尿管再徐徐拔出，以防止尿液流出污染衣物。
6.如需留置导尿，则以胶布固定导尿管，以防滑脱。外端以血管钳夹紧，外口以无菌纱布包好，定时排放尿液，或接上无菌塑料袋，挂于床侧。
（四） 注意事项 （2分）
1.严格无菌操作，避免医源性尿道感染。
2.插入导尿管动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜，若插入时有阻挡感可更换方向再插，男性尿道有二个弯曲，应按解剖特点，变换阴茎位置，以利于插入。
3.选择导尿管的粗细要适宜，对小儿及疑有尿道狭窄者，导管宜细。
4.对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，不宜按压膀胱区，以免骤然降压引起的排尿昏厥。
5.留置导尿时，应选择带有水囊的导尿管，插入导尿管后向水囊注水2～3ml，以防止导管滑脱。每5～7天宜更换一次导管，再次插管前应让尿道松弛数小时，再重新插入。
6.留置导尿超过48h，应定期检查尿液，若出现白细胞尿，应以无菌药液每天冲洗膀胱1次。
六、水银式血压计测量血压 (满分10分，最低扣分0.5分)
1．（1分）被测量者在测量前至少要安静休息5分钟，在测前30分钟内禁止吸烟、饮酒或喝咖啡，也不要憋尿
2．（1分）被测量者应取坐位，最好坐靠背椅，并将右上臂完全暴露，使肘部与心脏保持同一水平。对首次测量者应分别测其左、右上臂血压。特殊情况下可让患者取卧位或站立位。对老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压者，应加测站立位血压。患者的站立位血压应在其由卧位改为站立位后的1分钟和5分钟时分别测量。
3．（2分）使用的袖带规格应适合被测量者。袖带内气囊至少应包裹患者上臂的80％。大多数人的臂围为25～35厘米，宜使用宽13～15厘米、长30～35厘米规格的气囊袖带。肥胖者或臂围较大者应使用较大规格的袖带。儿童则宜使用较小规格的袖带。
4．（1分）应将袖带紧贴在被测者的上臂进行缠绕，使袖带下缘高出肘弯2．5厘米，并将听诊器的探头置于被测量者肘窝的肱动脉处。
5．（2分）测量时应使气囊快速充气，当被测者的桡动脉搏动消失时应再使水银柱升高30毫米汞柱，然后以恒定速率(2～6毫米汞柱／秒)缓慢放气(对心率较慢者应降低放气的速率)，获取舒张压读数后即可快速放气，直至水银柱降为零。
6．（2分）在放气过程中应仔细听取柯氏音，观察柯氏音第1时相(第一音)与第V时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第1时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。儿童、妊娠期妇女以及严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，则可将柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压。
7．（1分）为了获取准确的血压读数，在测量完一次血压后，应间隔两分钟后再测量一次，然后取两次血压读数的平均值。若两次测量的收缩压或舒张压读数相差大于5毫米汞柱，则间隔两分钟后再测量一次，然后取3次读数的平均值。
七、胃插管术 (满分10分，最低扣分0.5分)
（一）适应证
1.胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。
2.钡剂检查或手术治疗前的准备。
3.昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
4.口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。
5.胃液检查。
6.胃肠减压。
（二）禁忌证
严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。
（三）准备工作
1.训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。
2.器械准备 备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
3.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。
4.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
（四）操作方法
1.病人取坐位或半卧位。
2.用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度）。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
3.检查胃管是否在胃内:
（1）抽 胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
（2）听 用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
（3）看 将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。
4.证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住。置病人枕旁备用。
5.若需洗胃时，将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，再准备洗胃液5000ml。将洗胃液倒入漏斗300～500ml，当漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内容物和胃内灌洗液。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防液体误吸。
6.胃管洗胃术适应症
（1） 催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者。
（2） 需留取胃液标本送毒物分析者。
（3） 凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者。