糖尿病医学营养治疗.pdf

糖尿病医学营养治疗糖尿病医学营养治疗Medical Nutrition Therapy for Diabetes深圳市第三人民医院深圳市第三人民医院营养科营养科谢雯霓谢雯霓主要内容主要内容医学营养的简单概述糖尿病的医学营养治疗糖尿病的饮食安排糖尿病饮食的误区营养营养=养生？养生？公共营养和医学营养（临床营养）公共营养和医学营养（临床营养）临床营养学通过营养评价和检测进行营养诊断，研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的综合性临床科学饮食调整肠内营养肠外营养个体化的营养治疗1.营养评价营养风险筛查膳食调查实验室检查临床检查人体测量2.初步分析3.制定方案4.回顾评估中国居民膳食指南（中国居民膳食指南（2007）1.食物多样，谷类为主，粗细搭配食物多样，谷类为主，粗细搭配2.多吃蔬菜水果和薯类多吃蔬菜水果和薯类3.每天吃奶类，大豆或其制品每天吃奶类，大豆或其制品4.常吃适量的鱼，禽，蛋和瘦肉常吃适量的鱼，禽，蛋和瘦肉5.减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食6.食不过量，天天运动，保持健康体重食不过量，天天运动，保持健康体重7.三餐分配要合理，零食要适当三餐分配要合理，零食要适当8.每天足量饮水，合理选择饮料每天足量饮水，合理选择饮料9.如饮酒应限量如饮酒应限量10.吃新鲜卫生的食物吃新鲜卫生的食物糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学2004年国务院新闻办公室公布的中国居民营养与健康状况调查结果显示，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，中小城市由3.4%上升到3.9%。我国目前糖尿病的患病人数为2000多万，有近2000万人空腹血糖异常中华医学会糖尿病学分会2007-2008年全国糖尿病流行病学调查显示，我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，患病人数为9240万；糖尿病前期患病率15.5%，患病人数1482万；糖尿病的未诊断率为60%。2007年全球约2.46亿人患糖尿病，46%为40-59岁劳动力人口，若不采取任何措施，预计到2030年，全世界糖尿病患者将增加到3.8亿，其中80%集中在中低收入国家。糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗医学营医学营养治疗养治疗糖尿病教育糖尿病教育运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗病情监测病情监测糖尿病的医学营养治疗（糖尿病的医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy，MNT）MNT概念于1994年由ADA（美国糖尿病学会）提出1971年ADA首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”1994年ADA提出MNT概念，目的是更好的阐明营养治疗的流程2002年ADA强调糖尿病患者应接受营养师指导下个性化营养治疗2010年ADA强调由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病结局，相关或其他医疗保障应支付MNT费用医学营养治疗的目标医学营养治疗的目标1.纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱2.减轻胰岛减轻胰岛细胞负荷细胞负荷3.防治并发症。防治并发症。4.提高患者生活质量，改善整体健康水平提高患者生活质量，改善整体健康水平5.满足其在特定时期的营养需求满足其在特定时期的营养需求6.满足特殊情况需求，改善临床结局满足特殊情况需求，改善临床结局糖尿病饮食治疗管理及模式建议糖尿病饮食治疗管理及模式建议1.制定个体化营养处方制定个体化营养处方2.进行集中健康宣教进行集中健康宣教3.记膳食日记及运动情况记膳食日记及运动情况4.监测血糖、尿酮体及体重增减监测血糖、尿酮体及体重增减5.根据膳食记录、血糖、运动及尿酮体情根据膳食记录、血糖、运动及尿酮体情况进行调整况进行调整个体化营养处方内容个体化营养处方内容1.一般情况：姓名、年龄、职业、身高、一般情况：姓名、年龄、职业、身高、体重、理想体重等；营养评估及是否有体重、理想体重等；营养评估及是否有合并症合并症2.诊断；诊断；3.每日总热量；每日总热量；4.餐次的分配（时间、量）；餐次的分配（时间、量）；5.各类食物的分配表；各类食物的分配表；6.各餐食物的分配表；各餐食物的分配表；7.附表：等食品交换份表。附表：等食品交换份表。2型糖尿病营养治疗的基本步骤型糖尿病营养治疗的基本步骤1.计算每日总能量；计算每日总能量；2.确定三大产热营养素摄入量；确定三大产热营养素摄入量；3.餐次及量的分配；餐次及量的分配；4.根据就餐情况、血糖监测情况、体重增根据就餐情况、血糖监测情况、体重增减情况及胃肠道情况综合调整血糖减情况及胃肠道情况综合调整血糖合理的能量控制合理的能量控制日需总热量的计算日需总热量的计算第一步：理想体重的计算：身高第一步：理想体重的计算：身高-105。正常：体重在正常：体重在10%的范围内属理想体的范围内属理想体重。重。肥胖：体重超过理想体重的肥胖：体重超过理想体重的20%。消瘦：体重小于理想体重的消瘦：体重小于理想体重的20%。BMI=体重（体重（kg）/身高身高2（m2）中国成人中国成人BMI标准（标准（2002）体重过低：体重过低：BMI18.5kg/m2；体重正常：体重正常：BMI=18.5-23.9kg/m2；超重：超重：BMI=24.0-27.9kg/m2；肥胖：肥胖：BMI28.0kg/m2。第二步：评价体力活动情况第二步：评价体力活动情况成人糖尿病每日热量供给量（成人糖尿病每日热量供给量（kcal/kg理想体重）理想体重）体重体重卧床卧床轻体力轻体力中体力中体力重体力重体力消瘦消瘦25-30354045-50正常正常20-25303540肥胖肥胖15-2020-253035有关能量的推荐意见有关能量的推荐意见推荐意见推荐级别证据1 1对于所有患有糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重ARCT研究、指南推荐2 2在超重和肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当的减轻体重可以改善胰岛素抵抗ARCT研究、Meta-分析3 3低碳水化合物或低脂肪的限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重BRCT4 4就减重效果而言，限制能量摄入较营养素比例更关键BRCT、Meta-分析5 5低碳水化合物饮食患者，应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施D专家意见6 6个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入D专家意见7 7不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（粗粮、豆类粗粮、豆类成熟度成熟度如烹调可使食物易于消化，如烹调可使食物易于消化，GI比生食比生食物高；熟透的水果物高；熟透的水果GI高高淀粉结构和含量淀粉结构和含量直链淀粉直链淀粉GI低，支链淀粉低，支链淀粉GI高。高。加工制作方法加工制作方法如土豆泥如土豆泥GI土豆丝土豆片，土豆丝土豆片，粥粥饭，面包饭，面包馒头馒头饼干饼干食物成分食物成分膳食纤维、蛋白质、脂肪含量高的膳食纤维、蛋白质、脂肪含量高的食物，食物，GI低。低。如何用食物的如何用食物的GI来控制血糖？来控制血糖？1.粗粮不要细作粗粮不要细作2.简单就好简单就好3.多吃膳食纤维多吃膳食纤维4.增加主食中的蛋白质增加主食中的蛋白质5.急火煮，少加水急火煮，少加水6.吃点醋吃点醋7.高低搭配高低搭配常见食物的常见食物的GIGI食物名称食物名称GI食物名称食物名称GI食物名称食物名称GI葡萄糖100 麦芽糖105 绵白糖84 蔗糖65 乳糖46 果糖23 馒头88 玉米粉68 可乐40 白面包88 土豆（煮）66 扁豆38 大米饭83 大麦粉66 梨36 面条82 菠萝66 苹果36烙饼80 荞麦面条59 苕粉35玉米片79 荞麦54 藕粉33熟甘薯（红）77 甘薯（生）54 鲜桃28南瓜75 香蕉52 牛奶28油条75 猕猴桃52 绿豆27西瓜72 山药51 四季豆27苏打饼干72 酸奶48 柚子25小米（煮）71 柑橘43 大豆（浸泡，煮）18胡萝卜71 葡萄43 花生14多选用低多选用低GI食品，食品，GI比较低的食物有比较低的食物有谷类：大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米等。谷类：大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米等。薯类：马铃薯粉条、藕粉、魔芋等。薯类：马铃薯粉条、藕粉、魔芋等。奶类：牛奶、低脂奶粉奶类：牛奶、低脂奶粉豆类：黄豆、豆腐、绿豆、豌豆、四季豆、扁豆类：黄豆、豆腐、绿豆、豌豆、四季豆、扁豆等。豆等。水果类：苹果、桃、梨、樱桃、李子、杏干、水果类：苹果、桃、梨、樱桃、李子、杏干、柑、柚子等。柑、柚子等。混合类膳食：馒头混合类膳食：馒头+芹菜炒鸡蛋、米饭芹菜炒鸡蛋、米饭+鱼、鱼、饺子、包子、馄饨。饺子、包子、馄饨。即食食品：全麦或高纤维食品：黑麦粒面包即食食品：全麦或高纤维食品：黑麦粒面包新概念新概念-血糖生成负荷血糖生成负荷（glycemic load，GL）食物的食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合乘以摄入食物的实际碳水化合物的量物的量GL=GI g CHO/100GL10为低为低GL 1119为中为中GL20为高为高GL计算举例：计算举例：净重净重120g的西瓜，其的西瓜，其GI=72%；查食物成分表，查食物成分表，100g西瓜中含碳水化合西瓜中含碳水化合物物5.5g，则，则120g西瓜中含碳水化合物西瓜中含碳水化合物6.6g；GL=72*6.6=4.75，可以认为吃可以认为吃120g西瓜对血糖影响不大。西瓜对血糖影响不大。但是，如果按照等值水果交换表，西瓜但是，如果按照等值水果交换表，西瓜500g，则则GL为为19.8.基于血糖负荷食物交换份法基于血糖负荷食物交换份法优点1 弥补了传统食物交换份不能区别等值能量食物餐后血糖应答的缺陷优点2 保留传统交换份以等值能量为交换的基础，同类食物可自主互换优点3 有助于在明了GL的前提下有针对性选择食物、调整饮食，避免食谱过于单调影响患者的依从性优点4 在控制总能量的同时，可定量预测并调整总的血糖应答效应优点5 更全面地考虑了碳水化合物的质和量，更真实直观反映食物血糖应答效应蛋白质蛋白质推荐意见推荐级别证据1 1对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量（供能比为10%-15%）D专家意见2 22型糖尿病患者中，摄入的蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖B指南推荐3 3目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚D专家意见4 4在控制糖尿病血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势B小样本RCT5 5乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险BRCT蛋白质每天摄入量蛋白质每天摄入量成人：成人：1g/kg d儿童：儿童：23 g/kg d孕妇、乳母：孕妇、乳母：1.21.5 g/kg d出现蛋白尿者：出现蛋白尿者：0.8 g/kg d脂肪脂肪推荐意见推荐级别证据1 1每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%,对于超重的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低AMeta-分析2 2应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入AMeta-分析3 3饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%AMeta-分析4 4进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平AMeta-分析5 5可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%D专家意见6 6每周可吃2-3次鱼（最好是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）BMeta-分析，研究间有异质性7 7单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%CMeta-分析，纳入研究有异质性8 8限制胆固醇摄入，每天不超过300mgC非糖尿病患者群中的Meta-分析，队列研究脂肪每天摄入量脂肪每天摄入量1 总热量的30%2脂肪酸单：橄榄油、花生油、坚果多：植物油饱：动物脂肪、椰子油、棕榈油3 MUFA：PUFA：SFA=1:1:1 4.胆固醇 300 mg/d膳食纤维膳食纤维推荐意见推荐级别证据1 1鼓励糖尿病患者多摄入各种富含膳食纤维的食物，但目前没有证据推荐糖尿病患者膳食纤维摄入量应当高于普通人群的每日推荐摄入量B指南推荐2 2膳食纤维有助于糖尿病患者长期血糖控制AMeta-分析3 3抗性淀粉的长期有效性和安全性尚待考证D专家意见膳食纤维膳食纤维膳食纤维作用膳食纤维作用维生素、无机盐及微量元素维生素、无机盐及微量元素B族维生素：粗粮、干豆、族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜蛋类、绿叶蔬菜维生素维生素C：新鲜蔬菜、水：新鲜蔬菜、水果果钙：牛奶、豆制品、海钙：牛奶、豆制品、海产品产品铬：酵母、菌菇类、牛铬：酵母、菌菇类、牛肉、肝类肉、肝类锌：粗粮、豆制品、海锌：粗粮、豆制品、海产品、肝类、菌菇类、产品、肝类、菌菇类、红色瘦肉红色瘦肉食品交换份的六大类内容和营养价值食品交换份的六大类内容和营养价值1.谷类谷类2.蔬菜类蔬菜类3.水果类水果类4.肉蛋鱼类肉蛋鱼类5.豆乳类豆乳类6.油脂类油脂类等值谷薯类交换表等值谷薯类交换表(蛋白质蛋白质2g，碳水化合物，碳水化合物20g，热量，热量90kcal)等值蔬菜类交换表等值蔬菜类交换表（供蛋白质（供蛋白质5g，碳水化合物，碳水化合物17g，热量，热量90kcal）等值水果类交换表等值水果类交换表（供蛋白质（供蛋白质1g，碳水化合物，碳水化合物21g，热量，热量90kcal）等值肉蛋类食品交换表等值肉蛋类食品交换表（供蛋白质（供蛋白质9g，脂肪，脂肪6g，热量，热量90kcal）等值大豆类食品交换表等值大豆类食品交换表（供蛋白质（供蛋白质9g，脂肪，脂肪4g，碳水化合物碳水化合物4g，热量，热量90kcal）等值奶类食品交换表等值奶类食品交换表（供蛋白质（供蛋白质5g，脂肪，脂肪5g，碳水化合物碳水化合物6g，热量，热量90kcal）等值油脂类食品交换表等值油脂类食品交换表（供脂肪（供脂肪10g，坚果类含蛋白质，坚果类含蛋白质4g，热量，热量90kcal）病例：病例：患者，男，患者，男，34岁，因发现血糖升高岁，因发现血糖升高15天天来诊。身高来诊。身高155cm,体重体重73kg,极轻体极轻体力活动，查空腹血糖力活动，查空腹血糖15.99mmol/L,HbA1C 8.62%.医学营养治疗方案（一）医学营养治疗方案（一）1.计算理想体重：理想体重（计算理想体重：理想体重（kg）=身高（身高（cm）-105=155-105=50kg.2.评估体型：评估体型：BMI=73/1.55m2=30.38，属于肥胖。，属于肥胖。3.计算全日能量供给量：住院患者，属于卧床，能量计算全日能量供给量：住院患者，属于卧床，能量供给为供给为15/（kg.d），），50kg15=750kcal/d,不不主张用极低热量，故给到主张用极低热量，故给到1000kcal，嘱患者配合适，嘱患者配合适量运动。量运动。4.餐次分配，按照患者习惯，采用三餐制，早午晚比餐次分配，按照患者习惯，采用三餐制，早午晚比例分别为例分别为1/5,2/5,2/55.三大营养素分配：三大营养素分配：CHO（100055%）/4=138gPro(100018%)/4=45gFat(100027%）/9=30g医学营养治疗方案（二）医学营养治疗方案（二）6.食物交换份法编制食谱食物交换份法编制食谱1000kcal90kcal11（份）（份）总交换份谷类奶类肉蛋类豆类蔬菜类水果类油脂类1161111-2医学营养治疗方案（三）医学营养治疗方案（三）各类食物的分配各类食物的分配食物种类份数重量碳水化合物（g）蛋白质（g）脂肪（g）热量（kcal）谷类615012012540奶类125065590肉蛋类1509690豆类12549490蔬菜150017590水果-油脂类22020180热量比58.8%16%31.5%合计1214740351080常见糖尿病饮食的误区常见糖尿病饮食的误区1.碳水化合物吃的越少越好碳水化合物吃的越少越好2.碳水化合物是一样的碳水化合物是一样的3.淀粉比单糖好淀粉比单糖好4.只有碳水化合物是血糖的原因只有碳水化合物是血糖的原因5.低低“指数指数”食物多多益善食物多多益善6.打胰岛素了就不用注意饮食打胰岛素了就不用注意饮食。