新生儿黄疸治疗现状与进展.pdf

地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲状腺功能减退发展为临床甲状腺功能减退。此外，关于碘对神经系统的影响，以往主要集中在由于缺碘导致甲状腺激素不足，影响胎儿或新生儿的神经系统发育。而最近，国内外均有研究发现高碘摄入也可引起脑发育落后、学习记忆功能减退和智力损伤。综上所述，USI 引起了一系列甲状腺疾病的发病率升高以及其构成比的变化，它涉及我国近 13 亿人食盐中的碘含量问题，为了使 USI 更合理、更科学，保证人口素质的提高，就要明确碘盐对甲状腺疾病的影响，要宏观与微观相结合地阐明为什么碘过量会引起甲状腺疾病发病的增加。加强碘营养状况监测，尤其对于妊娠、哺乳期妇女，可发现可能存在的碘摄入不当问题，降低后代智力损伤的风险，提高全民素质。另外，补碘应当因地因人分类设计。根据各个地区的自然界碘元素状况、饮食习惯实行有区别的碘盐浓度，停止在碘充足地区和高碘地区供应碘盐，持续维持居民的碘营养状态在安全的范围内;对具有甲状腺自身免疫遗传背景和潜在自身免疫甲状腺炎的人群加强尿碘的个体化监测，防止碘过量和超足量对甲状腺功能的进一步损伤。相信只有将USI 与实际情况结合起来，才有望在碘盐预防甲状腺疾病方面有新的突破。参考文献 1Wang Y，Zhang Z，Ge P，et al Iodine deficiency disorders after adecade of universal salt iodization in a severe iodine deficiency re-gion in China J Indian J Med Res，2009，130(4):413-417 2王培桦，江庆远，吴民义，等 碘缺乏病轻病区全民食盐加碘后5 15 年甲状腺功能亢进症患者住院率变化J 中国地方病学杂志，2004，23(4):350-352 3滕晓春，滕卫平 碘过量与甲状腺疾病J 实用医院临床杂志，2007，4(5):5-7 4Lv SM，Xie LJ，Zhou RH，et al Control of iodine deficiency disor-ders following 10-year universal salt iodization in hebei province ofChinaJ Biomed Environ Sci，2009，22(6):472-479 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530021，China)Abstract:Neonatal jaundice is a common newborn jaundice disease The cause of neonatal jaundice is complex，either physiological or pathological The main clinical manifestation is the yellowish pigmentation of skin，mucousmembrane，and sclera Most of neonatal jaundice has a favorable prognosis，but some patients can be complicated withsevere encephalopathy(nuclear jaundice)，disability，and even life-threatening events Phototherapy and exchangetransfusion are the main treatment for neonatal jaundice The two therapeutic regimens have been greatly improvedthrough extensive neonatological studies Albumin，intravenous gamma globin，and some other drugs have been shownto be efficacious in the treatment of neonatal jaundice in addition to gene therapy and some other novel regimensKey words:Newborn;Jaundice;Treatment新生儿黄疸亦称新生儿高胆红素血症，是新生儿期常见的黄疸性疾病1。新生儿黄疸是指新生儿期由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、黏膜和巩膜黄染的临床 现 象2。可 见 于50%以上足月儿和 80%以上早产儿3。胆红素具有神经毒性，可能引327医学综述 2011 年 3 月第 17 卷第 5 期 Medical Recapitulate，Mar 2011，Vol17，No 5起胆红素脑病(核黄疸)，导致神经损害和功能残疾甚至危及生命，但是，对新生儿黄疸干预过于积极，可能造成不必要的浪费，亦可能对患儿造成不确定的伤害。对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免核黄疸发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。现对新生儿黄疸的治疗现状及进展予以综述。1光疗光疗具有 50 年的历史4，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。胆红素能吸收光线，未结合胆红素在光的作用下发生变化，未结合胆红素aZ型经过光氧化及异构化作用产生无毒的水溶性异构体aE 型，经胆汁和尿液排出，使血清胆红素浓度降 低。光 源 以 蓝 光 最 佳(主 峰 波 长 为 425 475 nm)，也可选择白光(波长 550 600 nm)或绿光(波长 510530 nm)，光疗方法有采用连续照射和间歇照射两种方法，前者为 24 h 连续照射，后者是照射1012 h，间歇 14 12 h，视病情决定5。有蓝光箱、绿光箱、蓝光毯、蓝光床等不同形式。袁晓路等6 的研究认为，新型蓝光床亦能达到治疗新生儿黄疸的作用，且具有以下优点:体积小，占用空间小，使用方便;在治疗过程中保证了母婴同室及母乳喂养，满足了患儿生理和心理上的需要，使患儿较为舒适、安静，易于配合治疗;减少护理的工作量，避免了传统光疗箱需要监测环境温度、湿度，定期测量体温及添加蒸馏水等的麻烦，使护理程序不仅科学而且操作简单易行;该治疗仪的光源为冷光源，几乎不产热，对小儿体温波动少，减少了发热反应;光源不照射眼部，避免蓝光对眼睛的损害;患儿置于极透明柔软的床垫上，避免了睡在有机玻璃上的好动新生儿皮肤的擦伤，同时治疗毯上有衣袖对固定患儿双上肢，有效防止新生儿活动时指甲划破面部及前胸皮肤;治疗中未发现有皮疹、腹泻等不适表现。光疗安全有效，不良反应少，目前是治疗高胆红素血症的常用方法。少数患儿有轻微不良反应，如发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。此外，偶有报道光强度过大，照射时程过长可能对染色体有一定的损伤作用。薛梅等7 发现姐妹染色单体交换增高是在一定累计光疗时间作用下发生的，提示控制光疗时间可以减少染色体损伤。另外，国内外研究发现绿光切断 DNA 链致损伤细胞的作用比蓝光小，故目前绿光光疗仍占有一席之地。光疗一般对心血管系统无影响，但 Benders 等8 报道 27例胎龄 32 周早产儿在经过至少 12 h 光疗后有 14例发生动脉导管重新开放，提示对早产儿光疗应给予特别重视。国外研究认为，延长光疗时间其退黄效果不会相应地增加，反而有可能会导致脂质过氧化、染色体损伤等9。王金钰10 研究显示，间断蓝光照射避免了蓝光持续热效应对患儿体温波动、生理节奏、生活环境的长时间干扰和影响，既能使黄疸消退，又不致发生严重不良反应，有利于疾病的康复和患儿的发育成长。有报道11 间歇蓝光照射与连续蓝光照射治疗新生儿高胆红素血症的疗效无显著性差异，而不良反应发生率低，有利于疾病的恢复且可缩短护理时间。因此间断光疗更合理。当结合胆红素高于 68 4 mol/L，且血清谷氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可能出现青铜症，此时应停止光疗。目前主张在结合胆红素与非结合胆红素均增高时，使用换血疗法治疗比光疗更安全12。2换血疗法换血疗法能及时移去抗体和致敏红细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度，是治疗有发生核黄疸危险性的新生儿高胆红素血症最有效的方法13。换血指征参考新生儿黄疸干预方案5。目前换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换血及周围血管同步换血法等5。过去大多采用脐静脉单管反复抽注法，但因抽注不同步可引起血压波动，影响各脏器的平稳供血，易造成肠坏死。传统经脐动-静脉同步换血法虽可减少静脉压的波动，但因多插一根管，增加了穿破出血和感染机会。目前临床广泛使用的是外周动-静脉同步换血和外周静脉-静脉同步换血。有简便易行、创伤小、安全有效、换血时间短等优点。陈捷等14 研究外周动静脉换血治疗新生儿高胆红素血症疗效显著，操作简单，方便快捷。换血需注意一些问题，韦秋文等15 发现，换血后 47 65%的患者存在贫血，血红蛋白 130 g/L。换血后贫血与换血前贫血、补输血、ABO 溶血病、G-6-PD 缺乏并 ABO 溶血病等 4 个因素有关。换血前贫血、ABO 溶血病、G6PD 缺乏并 ABO 溶血病患儿换血后贫血发生率较高，补输血有利于纠正换血后贫血。李坚等16 研究也发现换血后血红蛋白水平明显下降，白细胞及血小板下降尤其明显，而且均出现血钾下降情况，与传统认为换血因输注库血可造成高血钾不符，分析原因可能与以下因素有关:稀释性低血钾，因 ACD(每100 mL中含枸橼酸钠 1 33 g，枸橼酸 0 47 g，葡萄糖 3 g)血含 20%的保养液。供血较新鲜，红细胞破坏少。枸橼酸盐与钾离子结合。ACD 血高糖刺激胰岛素水平分泌增高，促使糖原合成需要钾离子参与。换血后注意根据检测结果处理。3清蛋白及免疫球蛋白的应用3 1清蛋白清蛋白与血中游离胆红素的联结，可427医学综述 2011 年 3 月第 17 卷第 5 期 Medical Recapitulate，Mar2011，Vol17，No5增强胆红素的转运，减少对神经细胞的毒性作用而预防核黄疸。根据刘义17 推荐使用清蛋白的指征:当总胆红素值达到新生儿黄疸干预方案中“光疗失败换血”指标时，使用清蛋白，总胆红素值处于“光疗”与“光疗失败换血”之间时，应考虑有无高危因素，决定是否使用清蛋白，一般用于生后 1 周内的重症高胆红素血症患儿。但农绍汉等18 研究发现，应用清蛋白后，黄疸新生儿总胆红素水平和下降速度无任何改变，也表明清蛋白对光疗退黄效果无任何帮助。亢娟19 认为，当间接胆红素处于高水平时，血液中大量的清蛋白与间接胆红素联结，随即很快被肝细胞内两种色素受体蛋白 y 蛋白和 z 蛋白所摄取并将清蛋白分离出来，血浆蛋白虽参与了胆红素代谢，但清蛋白仅作为一种载体很快被分离出来，血浆蛋白水平没有明显改变，一般情况下清蛋白使用一次即可，如不存在核黄疸高危因素，应尽量避免重复使用清蛋白，以降低费用及使用血制品的风险。因此，应注意清蛋白使用指征和使用时机，建议参考刘义17 推荐的指征。3 2静脉用免疫球蛋白近年来，国内外报道用大剂量静脉用免疫球蛋白(immunoglobulin intravenous，IGIV)治疗新生儿溶血病取得显著疗效，主要是封闭网状内皮细胞、巨噬细胞上的 Fc 受体而阻止溶血。大剂量 IGIV 可明显降低血浆胆红素水平，减少换血次数。IGIV 是用低温乙醇法从正常人血浆中分离提取的免疫球蛋白组合，大量 IGIV 进入体内可与单核巨噬细胞上的 Fc 受体结合，通过阻断单核吞噬细胞系统的 Fc 受体而发挥作用20，大剂量 IGIV 对 ABO溶血病和 Rh 溶血病均有良好疗效，一般用于重症溶血病的早期5。IGIV 治疗新生儿 ABO 溶血病目前此方法已被普遍接受21。使用静脉免疫球蛋白时可能发生高血糖。应注意监测血糖，注意调节输糖速度17。另外，注意IGIV 可导致循环充血，注意输注速度，一般用量为 1g/kg，46 h 内静脉滴注5。4药物治疗进展及基因治疗4 1肝酶诱导剂常用苯巴比妥和尼可刹米。肝酶诱导剂可诱导肝脏细胞中葡萄糖醛酰转移酶的活性，促进胆红素的结合，并增加肝脏清除胆红素的能力。起效时间往往需 34 d，但对于早期肝酶活力不足的新生儿，尤其是早产儿仍是有效的方法。4 2阻断肠肝循环药物过去用活性炭、琼脂，现用微生态制剂，如蒙脱石散剂等减少肠道对未结合胆红素的重吸收，而减少血清胆红素。4 3口服茵栀黄注射液有文献报道22 在新生儿出生后 6 12 h 内口服茵栀黄注射液 5 mL，每日 2次，连服 510 d 后，临床结果表明黄疸持续天数、胎便排空时间、每日便次与对照组比较均有显著性差异，可早期干预新生儿黄疸;而且茵栀黄注射液能通过诱导肝酶系统增加肝对胆红素的摄取、结合和排泄能力。4 4金属卟啉类近年来应用锡-中卟啉等金属卟啉类药治疗新生儿黄疸取得进展。锡卟啉是血红素转变为胆红素系列反应中的限速酶(血红素加氧酶的抑制剂)，可减少胆红素的生成，从而降解血清胆红素水平23，24。另外，使用腺苷蛋氨酸治疗新生儿黄疸取得一定的进展。林利平等25 研究认为，腺苷蛋氨酸能快速降低新生儿胆红素水平，是治疗新生儿高胆红素血症可靠、安全的一种药物。周于新等26 对两组患者用还原型谷胱甘肽治疗前后丙二醛及红细胞还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸的水平进行了检测，结果显示还原型谷胱甘肽治疗后血丙二醛下降，而红细胞还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸升高。说明 G-6-PD 缺陷症新生儿应用还原型谷胱甘肽后，可减少过氧化物，并同时使红细胞还原酶升高，增强抗氧化能力，使患儿在光疗时能抵御过氧化损害，红细胞破坏减少，胆红素产生减少，增加光疗效果。治疗结果显示用还原型谷胱甘肽辅助治疗，黄疸消退较快，还可避免黄疸反弹改用换血治疗。4 5基因治疗日本学者在深入研究血红素加氧酶同工酶氨基酸序列中活性部位后，试用定点诱变方法，将具有催化活性的某一氨基酸残基替代，使血红素加氧酶同工酶失去对底物血红蛋白的催化活性，只具有结合活性，从而减少胆红素产量以预防新生儿黄疸27。5其他有研究报道28，新生儿游泳+抚触能减少胆红素重吸收，促进新生儿黄疸的消退，有利于新生儿身心的健康发育。总之，新生儿黄疸的治疗是一个综合性治疗，在以上治疗的同时进行病因治疗，加强护理，保证热量及水分的供给，及时纠正酸中毒、低血糖等核黄疸高危因素，避免应用引起溶血或抑制肝酶活性的药物。故在治疗上应选择疗效好、创伤少、具有临床价值及社会效益的治疗方案进行有效治疗。参考文献 1赵培侠，康燕，张艳敏 新生儿黄疸 180 例病因分析J 西安医科大学学报，1987，8(3):312 2何琦，陈新民，叶永燕，等 107 例新生儿高胆红素血症的病因及治疗探讨J 福建医药杂志，1985，7(6):12 3袁壮，薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊疗评述M 北京:人民卫生出版社，2002:14-17 4杜立中 高未结合胆红素血症的光疗研究进展J 中国实用儿科杂志，1999，14:77-78527医学综述 2011 年 3 月第 17 卷第 5 期 Medical Recapitulate，Mar 2011，Vol17，No 5 5中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组 新生儿黄疸干预推荐方案J 中华儿科杂志，2001，39(3):185-187 6袁晓路，洪洲 蓝光床与传统光疗箱治疗新生儿黄疸的疗效比较J 安徽医药，2007，11(7):632-633 7薛梅，王航雁，衣京梅，等 不同光疗方法对高间接胆红素血症新生儿染色体的影响J 实用儿科临床杂志，2005，20(12):1212-1214 8Benders MJ，Van Bel F，Van de Bor M Cardiac output and ductalreopening during phototherapy in preterm infantsJ Acta Paedi-atr，1999，88(9):1014-1019 9Gathuala C，Shavma S Dxidative stress，phototherapy and the neo-nateJ Indian J 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chronic pulmonary obstructive disease(COPD)is a common criticalillness whilst its association with pulmonary embolism is a recent research hotspot This article reviews thestudies on the acute exacerbation of COPD，including epidemiology，pathophysiology，clinical features，diagnosis，and treatment It also highlights the definition，diagnosis，and treatment of acute exacerbation ofCOPD associated with pulmonary embolism The current studies have their own merits and limitations，requiring further clinical studies to establish the standardized diagnostic criteria and treatment guidelineKey words:Chronic pulmonary obstructive disease;Acute exacerbation of chronic pulmonary ob-structive disease;Pulmonary embolism慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmona-ry disease，COPD)由于患病人数多、病死率高、社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。在我国，COPD 同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国 7 个地区 20245 位成年人进行调查，COPD 患病率占 40 岁以上人群的8 2%，其患病率之高十分惊人1。此外，根据欧美国家的初步流行病学资料显示，肺栓塞(pulmonary embolism，PE)存在发病率高、病死率高、临床上漏诊与误诊率高的“三高”现象2。据国内部分医院的初步统计和依临床经验估计，在我国肺血栓栓塞症也绝非少见病，近年来随着医师对其重视程度的提高，肺栓塞的发病例数有增加的趋势3，4。目前肺栓塞相关的慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic pulmonary obstructivedisease related to pulmonary embolism，PE-AECOPD)的研究中，未明确提出其定义，结合其临床表现、诊断、处理手段，认为 PE-AECOPD 应包括:PE 引起的 AECOPD;AECOPD合并 PE。鉴于 PE 和 AECO-627医学综述 2011 年 3 月第 17 卷第 5 期 Medical Recapitulate，Mar2011，Vol17，No5