鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤17例临床分析.pdf

第 19 卷第 2 期2013 年 4 月中国耳鼻咽喉颅底外科杂志Chinese Journal of Otorhinolaryngology Skull Base SurgeryVol 19 No 2Apr 2013DOI:10 11798/j issn 1007-1520 201302003论著鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤 17 例临床分析作者简介:张运东，男，硕士，副主任医师。通讯作者:张运东，Email:zhangyd8136163 com张运东1，乐建新2，何纯会1，左晶晶1，蔡奇山1，包剑英1(1 随州市中心医院，湖北医药学院附属随州医院 耳鼻咽喉科，湖北 随州441300;2 华中科技大学同济医学院附属协和医院 耳鼻咽喉头颈外科，湖北 武汉430022)摘要:目的探讨鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤的诊断和治疗，提高本病的诊疗水平。方法回顾性分析 1980 年 3 月 2011 年 6 月收治的 17 例鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤的临床资料，分析其临床病理特点、诊断、治疗及预后。结果患者的主要症状为单侧鼻塞，涕中带血，头痛;病灶位于鼻腔外侧壁和鼻中隔。17 例患者中 1 例放弃治疗，2 例行单纯放疗，14 例行手术治疗，3、5 年生存率分别为 36 4%和22 2%。患者死亡原因为局部复发和远处转移。结论鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤恶性程度高，易复发和转移，预后差，临床上尽早确诊。广泛彻底手术切除肿瘤，并辅以放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗，是提高本病生存率的关键。关键词:恶性黑色素瘤;鼻腔;鼻窦;外科手术中图分类号:R739 6文献标识码:A文章编号:1007 1520(2013)02 0102 03Sinonasal malignant melanoma:A clinical analysis of 17 casesZHANG Yun-dong，YUE Jian-xin，HE Chun-hui，et al(Department of Otorhinolaryngology，Suizhou Central Hospital，Suizhou 441300，China)Abstract:ObjectiveTo discuss the diagnosis and treatment of sinonasal malignant melanoma so as toimprove the diagnosis and treatment level of the disease MethodsClinical data of 17 cases with sinonasal malignantmelanoma treated in our department from March 1980 to June 2011 was retrospectively analyzedIncluding theclinicopathological features，diagnosis，optimal treatment，and prognosis ResultsThe main symptoms of sinonasalmalignant melanoma were unilateral nasal obstruction，bloody nasal discharge and headacheThe tumor originatedmainly from the lateral wall of the nasal cavity and nasal septumDied due to local recurrence and systemicmetastasis In the 14 cases with surgical treatment，the 3-and 5-year survival rates were 36 4%and 22 2%respectively ConclusionsSinonasal malignant melanoma is highly malignant with poor prognosis due to localrecurrence and systemic metastasisEarly diagnosis and complete surgical resection combined with postoperativeradiotherapy，chemotherapy and/or immunotherapy are essential to improve the survival rateKey words:Malignant melanoma;Nasal cavity;Paranasal sinus;Surgery鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤临床上较少见，病情隐匿，早期不易发现，恶性程度高，发展快;易复发，且易循淋巴、血液系统转移至淋巴结、肺、脑 等 器 官，早 期 诊 断 治 疗 困 难 棘 手，预 后差1，许多临床资料证明该肿瘤生物学行为呈快速侵 袭 性 发 展，预 后 极 差 且 易 误 诊。现 对1980 年 3 月 2011 年 6 月我院收治的 17 例鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤进行回顾性分析，对其临床经验进行总结，以提高对该病的认识，减少误诊，提高治疗效果。1资料和方法1 1临床资料本组患者 17 例，其中男 12 例，女 5 例;年龄 38 81 岁，平均年龄579 岁;病程 2 个月至21 个月，平均 7 5 个月;病灶位于后鼻孔1 例;局限于鼻腔 6 例(鼻中隔 3 例，其中 2 例鼻中隔有黑色卫星病灶;中鼻道中鼻甲 3 例);侵犯上颌窦 4 例;侵犯上颌窦筛窦 4 例;侵犯上颌窦筛窦眼眶(眶内侧壁明显骨质破坏)2 例。临床症201张运东，等:鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤 17 例临床分析第 2 期状:单侧鼻塞、涕中带血 9 例，单侧鼻塞血涕伴头痛、面部麻木 4 例，单侧鼻塞耳闭吸 涕 带 血2 例，鼻塞血涕头痛突眼 2 例，伴颈部淋巴结转移 2 例。鼻部专科检查:肿物呈蓝黑色 6 例，紫褐色 5 例，暗紫色 3 例，暗红色如出血坏死性息肉状(质脆易出血)3 例。17 例患者均做鼻窦CT(轴 位+冠 状 位)和(或)核 磁 共 振 成 像(MRI)检查，均提示鼻腔鼻窦或鼻咽部占位病变。全部病例均经术中冰冻切片和术后病理检查确诊为鼻腔黏膜恶性黑色素瘤，本组患者中2 例曾在外院误诊为出血坏死性息肉，2 例误诊为鼻腔低分化鳞状细胞癌，1 例误诊为鼻咽癌。1 2治疗方法1 例患 者 活 检 确 诊 后 因 经 济 原 因 放 弃 治疗，2 例患者因病变广泛，年龄大，其家属拒绝手术而行单纯放疗。其余 14 例患者行手术治疗，其中 6 例 行 鼻 侧 切 开 鼻 腔 鼻 窦 肿 瘤 切 除术，将病变侵犯的鼻腔外侧壁、鼻中隔、筛板、上额窦及部分正常的黏骨膜一并切除;2 例行右侧上颌骨次全切鼻腔鼻窦肿瘤切除术及眼眶内容物剜除术;6 例全麻鼻内镜下行鼻腔鼻窦肿瘤切除术。2 例伴有颈淋巴结转移患者同时行颈淋巴结清扫术。术后半个 月 辅 以 全 量放疗12 例，照射剂量达 60 70 Gy;2 例患者术后拒绝作放射治疗。2结果本组 17 例患者，随访 16 例，失访 1 例;随访5 年以上，生存时间 6 个月至 5 年以上，小样本采用直接法统计生存率(失访患者按死亡计算)。本组 14 例手术治疗者，单纯手术 2 例，手术 加 放 疗 12 例。1 年 存 活 11 例，生 存 率78 6%(11/14);2 年存活 7 例，生存率53 8%(7/13);3 年存活 4 例，生存率36 4%(4/11);5 年存活 2 例，生存率 22 2%(2/9)。死亡原因为局部复发和远处转移。其中 局 部 复 发 死亡者为 7 例，远处转移到颅脑、肺部、肝脏死亡者 6 例。3讨论3 1临床表现鼻腔鼻 窦 恶 性 黑 色 素 瘤 临 床 表 现 常 不 典型，多数发病在中老年人，基本上和本部位的一般恶性肿瘤相同，但临床上易与鼻息肉(尤其是出血性坏死性鼻息肉)、血管瘤、乳头状瘤及鳞状细胞癌相混淆。常见症状为单侧鼻塞，涕中 带 血、出 血，头 痛;肿 瘤 较 晚 期 常 充 满 鼻腔，或在鼻腔内广泛扩展，常侵犯邻近的鼻窦、鼻咽部、眼眶、腭部及牙槽等部位;并出现相应症状，如面颊肿胀麻木，眼球突出移位，视力下降，患侧听力下降，耳堵塞感，恶臭的血性脓涕或有黑色腐烂物自口中吐出，腭部肿块及剧烈头痛等;晚期可有恶病质、贫血、颈淋巴结转移或远处 器 官 转 移2。肿 瘤 外 观 大 部 分 呈 蓝 黑色或紫褐色，也有呈灰白色，边界清楚，具有弹性，触之易出血。外观可呈结节状、息肉状或菜花状;故临床上遇到鼻腔内结节状、息肉状或溃疡状肿物时，特别是灰褐或黑色者(尤其是中老年患者)，应高度怀疑本病，可做细胞涂片、活检。本组发病部位多位于鼻腔外侧壁及鼻中隔，侵 犯 鼻 窦 者 较 多 58 82%(10/17);发病年龄平均 57 9 岁，与文献报道一致。3 2诊断本病主要依靠病理组织学检查确诊。对术前活检尚有争议，一般不主张术前做活检，尽量避免刺激，因为活检有引起瘤细胞扩散和转移的可能，最好行术中冰冻切片或术后病理检查确诊。一经病理证实，应迅速将病变广泛切除3。恶性黑色素瘤的病理改变为:组织结构呈多样性，细胞浆内可有黑色素颗粒，在某些分化极差的无黑色素型或变异型的恶性黑色素瘤中，典 型 免 疫 组 化 表 达 为 HMB45、S-100蛋白、Vimentin 阳 性，HMB45 是 本 病 相 关 抗 原的单克隆抗体，对诊断本病有高度敏感性和特异性，是目前公认的特异性标记物 4-5，将 S-100蛋白，波纹蛋白和角蛋白 3 种标记联合应用，对本瘤的诊断与鉴别诊断有实际的应用价值 6。鼻窦 CT 或 MRI 对病变的范围及周边组织的侵犯程度以及指导手术具有非常重要的意义。由于前些年对本病的认识不足，本组 17 例中有 3 例术前先做鼻腔新生物活检，确诊为鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤。另有 5 例 术 前 在 外 院及我院有误诊为出血坏死性息肉(2 例);鼻腔低分化鳞癌(2 例)，鼻咽癌(1 例)，术后均经病理确诊为鼻腔鼻窦恶性黑色 素 瘤。我 们 认为造成误诊的原因可能与下列因素有关:鼻301中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第 19 卷腔鼻窦恶性黑色素瘤主要症状为鼻塞或鼻出血，不具有特异性;肿瘤外观常呈息肉状，表面光滑;部分肿瘤为无色素性和仅含少量黑色素或因肿瘤表面溃疡形成或出血掩盖了黑色素的显示;恶性黑色素瘤细胞形态和结构变异较大;发病率较低，临床医师和病理医师对本病认识不足。3 3病理学特点黑色素细胞从神经嵴组织分化而来，广泛分布于皮肤以及黏膜的表面，恶性黑色素瘤是由黑色素细胞异常分裂增殖而成，原发于鼻黏膜的恶性黑色素瘤镜下见肿瘤细胞异型性大，细胞大小不等，形态多样，部分细胞胞浆内可见黑褐色的黑色颗粒。肿瘤细胞 有 多 种 类 型和排列方式:大上皮样细胞型;小上皮样细胞型;长、短 梭 形 细 胞 型;小 痣 样 细 胞型;单梭或多核瘤巨细胞型;淋巴细胞、浆细胞样型;有些肿瘤细胞浆丰富，透明或空泡状，形同脂肪肉瘤。上述各型肿瘤细胞常混杂存在7。本 组 17 例 患 者，肿 瘤 细 胞 主 要 为梭型细胞型、多梭瘤巨细胞型和痣样细胞型，细胞内有典型的黑色素小体存在。3 4治疗鼻腔鼻窦恶黑色素瘤主要采取早期肿瘤广泛彻底的切除，术后辅以放疗化疗等。手术方式根据病变范围分期选择，术前应对病变范围有全面的评估，拟定手术方案，术中结合实际情况灵活变换手术方式，在安全范围切除病变并尽量 保 存 和 重 建 患 者 的 生 理 功 能3。临 床采用鼻侧切开术治疗鼻腔肿瘤，中隔部肿瘤软骨未受损者可保留对侧软骨膜和黏膜，特别要注意鼻中隔的肿瘤周围时有黑色卫星结节可见，均应彻底切除。原发于上颌窦或上颌窦受累者作上颌骨部分或全切除术，或累及眼眶，同时行 眼 眶 内 容 物 剜 除 术3。有 学 者 报 道 鼻内镜下切除鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤手术后辅以放疗取得较好的治疗效果。本组 17 例患者中，1 例放弃治疗;2 例行单纯放疗;14 例行手术治疗，其中单纯手术2 例，手术加放疗 12 例，3 年和 5 年生存率分别为36 4%、22 2%。结果表明行手术加放疗的患者其生存时间较单纯手术或放疗长，支持文献的观点，提示联合治疗较单纯手术或放疗为好;对于全身一般情况较好，可以耐受全麻及手术创伤，无远处脏器转移的复发患者，应再次手术治疗，再次手术有望延长患者的生命4。免疫治疗前景十分广阔，据国内外研究发现，用大剂量白介素对黑色素瘤有较显著疗效。侯 金 程 等8 报 道:负 载 自 体 肿 瘤 抗 原 的DC 疫苗联合 CIK 治疗鼻腔鼻窦黑色素瘤可以提高患者免疫功能，改善临床症状，提高生存质量。化疗对黑色素瘤的治疗效 果 一 直 未 有明确的研究报道。3 5预后鼻腔鼻窦黑色素瘤恶性程度高，复发率高，易转移，预后差;本组手术病例 5 年存活率为22 2%(2/9)。影响预后的主要因素有:临床表现不典型，病灶较隐蔽;发病率低，以致临床医师和病理医师认识不足，因而导致延误诊断和治疗;鼻腔鼻窦黑色素瘤比皮肤黑色素瘤在 组 织 学 上 更 具 有 侵 袭 性，异 型 性 更 明显，具有丰富的淋巴血管网，易于早期扩散转移;由于解剖学上的局限性难行广泛彻底切除，导致局部复发率高。因此，在临床上尽早确诊，彻底手术切除，辅以放疗、化疗及免疫治疗等综合治疗，是提高患者生存率的关键。参考文献:1Chiu NT，Koopman FC Mucosal melanoma of the head andneckJ Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122(7):985 988 2古 庆 家，秦 学 玲，梁 传 余，等 鼻 腔 恶 性 黑 色 素 瘤 15例报告J 临 床 耳 鼻 咽 喉 科 杂 志，2002，16(10):555 556 3饶 青 锋，吴 晓 峰，曾 鼎 勋 鼻 腔 恶 性 黑 色 素 瘤 2 例J 中 国 耳 鼻 咽 喉 颅 底 外 科 杂 志，2011，17(5):396 397 4雷大鹏，刘大昱，丛宁，等 鼻腔鼻窦恶性黑 色 素 瘤 的诊断与治 疗(附 37 例 报 告)J 山 东 大 学 学 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