骨搬运技术在下肢创伤后感染性骨缺损治疗中的应用.pdf

中华创伤骨科杂志2 0 0 9 年l O 月第11 卷第1 0 期C h i nJO r t h o pT r a u m a O c t o b e r2 0 0 9，V 0 1 11，N o 1 0骨搬运技术在下肢创伤后感染性骨缺损治疗中的应用高堪达王秋根黄建华陶杰李豪青高伟李凡吴晓明骨缺损通常由高能量创伤或骨感染清刨术后所致，且常常伴有影响肢体功能的软组织损伤，对于骨科医生来说其治疗是一大挑战。自体和异体骨移植、带血管的腓骨移植是治疗刨伤后感染性骨缺损的传统方法，但是常常受到骨源、感染和技术要求较高等限制。尤其是感染性骨缺损，限制了一期植骨，是骨缺损治疗中的难中之最。1 9 9 8 年3 月至2 0 0 8 年2 月，我院采用感染骨段切除结合骨搬运技术治疗7 例下肢创伤后感染性骨缺损患者，取得了一定疗效，现报告如下。资料与方法一、一般资料本组7 例，男5 例，女2 例；年龄1 2 5 0 岁，平均3 5 0 岁。致伤原因：7 例均为交通伤。其中开放性损伤3 例(G u s t i l o-A n d e r s o n 分型：型1 例，A 型1 例，B 型1 例)，闭合性损伤4 例。骨缺损部位：胫骨5 例，股骨2 例。7 例患者入院时感染情况：3 例急性感染，伴有发烧，伤口流脓；2 例伴慢性骨髓炎，慢性窦道形成；2 例既往有感染病史。二、手术方法1 清创：彻底清创，并行感染骨段切除。取出原固定物，术中将感染窦道和不健康的肉芽组织切除。对髓内钉术后感染患者，术中行髓腔反复扩髓清创。然后切除变细的硬化骨或感染断端，使用骨钻打通髓腔，直至骨断端斑点状新鲜出血。2 安装外固定支架：一般在近、远端骨段各使用3 根S c h a n t z 螺钉垂直骨段双皮质固定。以胫骨单臂支架为例：先安装3 个夹块在轨道连杆上，透视下在胫骨近端或远端平行关节面打人第l 枚S e h a n t z 螺钉，将该夹块固定。调整下肢力线和长度，保证轨道和胫骨平行，调整另一侧固定夹块，在对侧骨段透视下平行打入第2 枚S c h a n t z 螺钉，根据模块导向打入另外2 枚螺钉。移动滑动夹块至合适位置，向预滑动的骨块内打入2 枚螺钉。完毕后上紧各夹块。术中可根据需要透视下调整力线。3 截骨：透视定位，行健康干骺端处皮肤小切1：3，细钻头皮质钻孔，采用薄骨刀低能量皮质骨截骨，注意保留完整骨膜。截骨部位：股骨在远端干骺端处截骨，胫骨根据病变部位及清创后骨缺损范围决定，一般在远离骨缺损的干骺端处截骨，均为单极截骨。对2 例胫骨骨缺损较小(2 5C I T I)的患者，因腓骨骨折已接近愈合，我们先行腓骨中段斜形截骨、胫骨短缩消除缺损间隙，1 2d 后再行骨延长。科D O i：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 1-7 6 0 0 2 0 0 9 1 0 0 2 0作者单位：2 0 0 0 8 0上海交通大学附属上海市第一人民医院骨通信作者：王秋根，E-m a i l：w s q l u g e n 1 6 3 c o r n9 8 5 临床报告-三、术后处理常规行细菌培养和药物敏感实验。采用c 反应蛋白作为术后监测指标，指导抗生素的应用，所有患者在监测下静脉使用抗生素。常规进行钉道护理，并教会患者出院后如何自行护理。截骨术完成后7d 开始骨搬运，延长速率为lm m d，在医生指导下患者自行分4 次进行。术后第l 天即鼓励患者做抬腿训练，加强肌肉等长收缩。术后2 周摄片后出院。门诊规律随访，每2 周摄片检查，视X 线片上骨痂形成的密度适当调整骨搬运速率(0 5 1 2 5m m d)。并观察针道和患肢邻近各关节功能锻炼情况。当骨块到达对接位置时，持续加压1 周左右(0 2 5 0 5m m d)，并允许患者部分负重。继续门诊规律随访，每1 个月左右摄片，直至肢体正、侧位x线片显示骨缺损区透亮线消失，至少三面皮质骨区获得新生骨痂后拆除外固定支架。拆除外固定支架l 2 个月后，根据X 线片和临床检查确定骨性愈合后允许患者完全负重。结果切除后骨缺损范围2 5 7 5c n l，平均5 0c m。7 例患者术后获平均2 1 0 个月(1 2 4 8 个月)随访。所有患者骨缺损均得以重建。平均外固定支架固定时间1 2 1 个月(7 一1 9 个月)，完全负重时间平均为1 3 4 个月(8 2 0 个月)。1 例股骨骨缺损患者出现骨延迟愈合，经戒烟、低频超声刺激骨生长后骨正常愈合；l 例患者骨牵张期股骨近端钉道感染，经调整半钉固定位置至股骨颈，换药及口服抗生素后好转；1 例胫骨骨缺损患者在骨愈合期钉道感染，外固定支架被外院过早拆除，小腿逐渐成角畸形，后再行截骨矫形、外固定支架固定后下肢在正常力线下愈合；1 例胫骨骨缺损患者骨愈合后正常负重2 年，在一次外伤后出现再骨折，考虑感染已控制，经对侧游离腓骨移植及石膏保护3 个月后骨折愈合。本组患者无神经血管损伤等并发症出现。典型病例：女，1 5 岁，2 0 0 2 年因交通伤致右胫骨开放性损伤(G u s t i l o A n d e r s o n 分型为B 型)，外院曾行多次手术，最后致感染性骨不连(图1 a)，右下肢皮肤8 0 瘢痕形成(图l b)。2 0 0 5 年4 月转入我院，行感染骨段切除后骨缺损达4 5c m，该患者虽感染已基本控制，但是软组织条件太差无法行有效植骨，即使植骨成功，也担心皮肤问题和感染复发，故行胫骨远端截骨O r t h o f i x 环形支架固定，7d 后开始行骨搬运，搬运速率1m m d，定期x 线片检查骨痂生长情况并调整搬运速率。4 个月后骨块到达对侧后停止搬运，术后1 1 个月骨愈合。拆除外固定支架后，患者右膝关节屈伸活动好。讨论、创伤后感染性骨缺损的特点及治疗万方数据9 8 6 中华创伤骨科杂志2 0 0 9 年l O 月第1 1 卷第l O 期C h i nJO r t h o pT r a u m a，O c t o b e r2 0 0 9，V 0 1 1 1，N o 1 0创伤后感染性骨缺损被大家公认为骨科治疗中最具挑战性的难题，患者往往由于多处软组织窦道形成，下肢短缩、畸形，邻近关节僵硬，多种耐药细菌产生等而不得不接受截肢。自体游离骨移植是治疗少量骨缺损的金标准。但如果骨缺损较大，则自体骨源无法满足填充缺损的需要。此外，移植受体骨骨不愈合以及骨爬行替代时间过长以致无法完成骨重建的问题也很突出。因此，J a i n 和S i n h a(认为，单纯自体骨移植方法只适合于小于4c m 的骨缺损。异体骨移植可解决骨源缺少的问题，但因术后感染、骨不连、再骨折等并发症较多，因而在长骨节段性骨缺损治疗中的应用较少。而且，异体骨也受到准备和保存方面的限制。如骨缺损合并急性感染或既往有反复感染史，情况则更为复杂。无论是自体骨还是异体骨，都是无活力组织，在血供不足的环境下容易滋生细菌，加剧感染。即便感染基本控制，但由于大段植骨后创面难以关闭以及植骨后骨吸收或感染复发等问题，使我们不得不放弃游离骨移植。带血管的游离腓骨移植被证实为治疗大段骨缺损(大于6c m)的有效办法，但技术要求极高，创伤较大，若血管化失败易造成移植腓骨坏死。而且，采用带血管的游离腓骨移植治疗下肢骨缺损时，经常由于强度不够造成应力骨折或假关节形成1 2 1，在骨重建完成前。需要很长时间的支具保护。骨搬运技术具有操作相对简单、对软组织损伤较小、软组织覆盖较简单、骨缺损可由相同直径的骨块充填及骨重建确实等优点而得到广泛使用。有学者推荐该技术作为治疗大于6c m的胫骨感染性骨缺损的金标准I”。二、骨搬运技术治疗感染性骨缺损的优点和不足骨搬运技术治疗感染性骨缺损的优点有：在骨牵张过程中，骨与软组织的血供会增加，可在一定程度上避免感染复发。另外，在治疗过程中还可施加外力或依靠骨形成自行矫正成角和旋转畸形1 4 J。因而，骨搬运技术特别适用于伴有深部软组织瘢痕化、局部血供不足、肢体畸形的感染性骨缺损患者。K h a l e e l 和P o o l(5 l 报告骨搬运技术也存在诸多不足，如治疗时间长、患者需忍受持久的慢性疼痛以及由此导致患者存在不同程度的心理问题，钉道感染，外固定支架笨重导致患者行动不便，骨延迟愈合需要附加植骨等。但是，作为一种肢体挽救手术，与其他方法比较，骨搬运技术治疗感染性骨缺损具有明显优势。三、骨搬运技术治疗感染性骨缺损的操作要点及注意事项1 截骨：因干骺端部位血运丰富，骨面大，松质骨成骨能力强，通常选取在健康的干骺端作为截骨点。避免在硬化骨和髓腔有感染迹象的部位截骨。如骨缺损较大，可行双极截骨、双骨块同时搬运的办法，有望缩短伤口愈合和骨愈合时间。保持低能量截骨，注意保留完整骨膜及保护软组织和髓腔血运。对于股骨，我们习惯采用股骨远端截骨，此处软组织较少，易于操作，但应注意防止损伤重要的血管神经。2 固定：术中应仔细检查固定的确切程度和下肢力线。固定不确切易造成骨纤维愈合、下肢力线不良、术后疼痛等。关于使用单臂支架还是环形支架，仍无统一意见。E I R o s s r y l 6 1 推荐对于骨质鼍较好和缺损较少(3 5c m)的患者，使用单臂支架；而对于骨质疏松和缺损较大(5c m)的患者，使用环形外固定支架。我们认为，较之环形支架，单臂支架操作方便、使用快速、学习曲线短、护理简单、支架轻巧因而患者耐受性较好，如使用得当，能提供足够的稳定性和一定的纠正畸形能力。3 辅助措施：由于在成骨时间上，骨愈合期远远大于骨牵张期，早期拆除外固定支架减少患者痛苦一直是骨科医生努力的重点。黄雷等1 7 1 借助髓内钉改良骨搬运技术，在移植骨块到达对接位置后即拆除外固定支架，减少了外固定支架的固定时间。但是对于活动的感染性骨缺损，该方法并不合适。对静止的感染性骨缺损，我们认为也应仔细评估患者病史和感染状态，因为复发感染甚至造成髓内感染对患者来说将是灾难性的后果。有学者主张在骨段对接位置处植骨以促进骨愈合或做适当的肢体短缩以消除骨间隙。本组患者中，我们因担心感染的问题，未予植骨，只是在骨块到达对接位置后做持续加压以促进骨愈合。低强度脉冲超声波能促使人骨膜细胞向成骨细胞生长，具有一定的促进骨折愈合的能力1 8J。本组患者中，作为辅助措施，我们对1 例骨延迟愈合患者和1 例小腿软组织严重损伤后瘢痕化的患者使用了低频脉冲超声波治疗。由于吸烟能破坏骨新生血管，我们建议患者在治疗过程中禁烟。本组l 例患者在治疗过程中不听从医生意见长期吸烟，出现骨愈合延迟。一期短缩肢体能使骨断端重新获得直接对位，从而促发骨愈合过程，同时能改善局部血供，有利于软组织修复。但是，过度短缩会导致血管危象，多少长度才是血管能忍受的“阈值”仍无定论。本组患者中，我们仅对2 例骨缺损小于3c m 的患者采用此种方法治疗。四、骨搬运技术的适应证对于单纯创伤性骨缺损，骨缺损小于3c m，植骨多可奏效。一般地，骨搬运主要用于急性创伤后大于3c m 的骨缺损重建。对于感染性骨不连、慢性骨髓炎、恶性肿瘤骨段切除等原因造成的骨缺损，由于感染和肿瘤的存在而不适合游离骨移植，作为一种肢体挽救措施，骨搬运技术是值得考虑的办法。在儿圈1感染性左胫骨骨不连术前X 线片(a)。右下肢瘢痕形成(b)；行胫骨远端截骨O r t h o f i x 环形支架固定(c)，术后7d 开始行骨搬运，术后1 1 个月x 线片示骨愈合(d，e)万方数据中华创伤骨科杂志2 0 0 9 年l O 月第1 1 卷第1 0 期C h i nJO r t h o pT r a u m a，O c t o b e r2 0 0 9。V 0 1 1 1 N o 1 09 8 7 童患者中，骨搬运技术还可特别用于下肢延长术、骨畸形矫正、骨骼发育不良矫治等。参考文献【1】J a i nA K，S i n l mS I n f e c t e dn o n u n i o no ft h el o n 8b o n e s C l i nO r t h o pR e l a tR e s，2 0 0 5。(4 31)：5 7-6 5【2】s o I l gH R，K a l eA，P a r kH B，e ta 1 C o m p a r i s o no fi n t e r n a lb o n et r a r m p o r ta n dv a s c u l a r i z e df i b u l a rs m f t i n sf o rf e m o r a lb o n ed e f e c t s JO r t h o pT r a u m a，2 0 0 3，1 7：2 0 3 2 11【3】B a n d u i nG，L a l u l n e r l BJ，D e s r a e v eE，e ta 1 B o n et r a n s p o r tt e c h n i q u ei nt h ef f e m m e n to f6 b i a ls e p t i cn o n u n i o nb o n ed e f e c 七as t a f i m i e a la n dc l i n i c a lc o m p r e h e n s i v ea p p r o a c h JB o n eJS u r g(B r)，1 9 9 9,8 1：1 4 9 f 4】M a i n iLC h a d l mM，V i s h w a n a t hJ，e ta 1 T h ei l i z a r o vm e t h o di ni n f e c t e dn o n u n i o no ff r a c t u r e s t n j u r y，2 0 0 0，3 1：5 0 9 5 1 7【5 1K h a l e e lA。P o o lB D B o n em m a p o r LC u r r e n tO r t h o p a e d i c s，2 0 0 1，1 5：2 2 9 2 3 7【6 1E l R o s s r yM A A c u t es h o r t i n ga n dR e-l a n g t h e n i n gi nt h em a n a g e m e n t0 fb o n ea n ds o f tt i s s u eI o i nc o m p l i c a t e df r a c t u r e s0 ft h et i b i a JB o n eJ o i n tS t a g(B r)，2 0 0 7，8 9：8 0 8 8【7】黄雷，朱峰，王慎东，等外固定架结合髓内钉延长术治疗股骨缺损和不等长中华创伤骨科杂志2 0 0 6，8：6 3 4 6 3 8【8】张超，粱国穗。张颖恺，等低强度脉冲超声波刺激对人骨髓基质细胞和骨膜细胞生物学效应的影响中华物理医学与康复杂志，2 0 0 5，2 7：6 5 7 6 6 0(收稿日期：2 0 0 8 1 1 2 1)(本文编辑：聂兰英)弹性髓内钉固定治疗儿童四肢长管状骨骨折刘伟栾波陈艺新王积辉四肢长管状骨骨折是儿童最常见的骨折之一。大多数儿童长管状骨骨折都可以通过闭合复位牵引治疗、夹板固定、管型石膏固定等获得成功。但是，仍有部分不稳定的长管状骨骨折通过闭合复位难以获得较满意的位置，或者复位后出现再移位，需多次复位。由于钛合金弹性髓内钉(t i t a n i ce l a s t i cn a i l i n g，T E N)固定治疗四肢长管状骨骨折具有很多优点，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术。我院从2 0 0 6 年3月至2 0 0 8 年1 2 月使用T E N 治疗2 8 例儿童四肢长管状骨骨折患者，取得了满意的疗效，现总结如下。资料与方法一、一般资料本组2 8 例，男1 9 例，女9 例；年龄5 1 4 岁，平均7 4 岁。骨折类型：横形骨折1 2 例，短斜形骨折1 1 例，短螺旋形骨折3例，粉碎骨折2 例。骨折部位：肱骨中1 3 骨折1 例；股骨上1 3骨折7 例，中1 3 骨折1 0 例，下1 3 骨折2 例；胫骨中1 3 骨折5 例，下1 3 骨折3 例。致伤原因：交通伤2 3 例，高处坠落伤3 例，重物砸伤1 例，跌伤1 例。其中3 例胫骨干骨折合并有同侧腓骨骨折，1 例股骨干骨折合并有同侧皮肤擦伤。2 8 例患者均为闭合性损伤。二、治疗方法术前摄患肢全长等比例x 线片，以便测量骨干狭窄部髓腔直径，T E N 直径取骨干髓腔直径最狭窄部宽度的4 0 I”。手术均采用全身麻醉，患儿仰卧于透光手术床上。备c 型臂x 线机。选择直径合适的T E N，长度要求从近端干骺端到远端干骺端，将T E N 预弯，预弯弧度为髓腔直径的3 倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。进针点：肱骨选择逆行进针，在患肢肱骨D O h1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 1 6 7 1 7 6 0 0 2 0 0 9 1 0 0 2 1作者单位：5 5 0 0 0 2贵阳市第四人民医院骨科内外上髁骨骺板近骨干端1 2c m 处做一小切口；股骨选择逆行进针，在患肢股骨内外髁骨骺板近骨干端进针；胫骨选择顺行进针，于胫骨平台下骨骺板近骨干端进针。用尖锥打开骨皮质，倾斜尖锥和骨干成4 5 0 角。将两根预弯T E N 安装手柄，推进到骨折平面处暂停。然后在C 型臂x 线机透视下复位骨折，继续进针，如遇阻力可调整T E N 钉头朝向，将两根针插入最终位置，钉头于骨骺松质骨内锚定。钉尾端折弯埋在骨骼的旁边，留1 0 1 5c m，剪除多余部分。本组患者均采用闭合复位。三、术后处理常规使用抗生素3d。术后肱骨用石膏托固定3 4 周，股骨用髋“人”字石膏固定4 6 周，胫骨用石膏夹板固定4 6周，拆除石膏后患肢即开始功能锻炼。结果手术时间3 5。6 0r a i n(平均4 5r a i n)，出血量3 0。5 0m L。伤1 2 1 均I 期愈合，无感染发生。所有患者在拆除石膏时，骨折处无压痛和叩击痛，髓内钉尾端皮肤无感染或激惹现象。所有患者术后获平均9 7 个月(3 2 4 个月)随访。本组有2 例因未按时拆除石膏导致膝关节活动受限，经关节活动锻炼及理疗后基本正常。3 例患儿因下肢过度生长，有轻微跛行。其余患儿骨折愈合后患肢行走和活动功能正常，关节活动不受限，无骨不连、髓内钉折断、骨骺损伤等并发症发生。骨折愈合时间平均为1 2 周(8 一1 6 周)，无延迟愈合发生。随访功能评定：优2 3 例，良3 例，可2 例，优良率为9 2 8(图1)。1 3 例在术后9 个月内行T E N取出，无再骨折发生。讨论多数儿童长管状骨骨折都可以通过闭合复位牵引治疗、夹板固定、管型石膏固定等获得成功。非手术治疗带来的护理困万方数据骨搬运技术在下肢创伤后感染性骨缺损治疗中的应用骨搬运技术在下肢创伤后感染性骨缺损治疗中的应用作者：高堪达，王秋根，黄建华，陶杰，李豪青，高伟，李凡，吴晓明作者单位：上海交通大学附属上海市第一人民医院骨科,200080刊名：中华创伤骨科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF ORTHOPAEDIC TRAUMA年，卷(期)：2009,11(10)参考文献(8条)参考文献(8条)1.Jain AK;Sinha S Infected nonunion of the long bones外文期刊 2005(431)2.Song HR;Kale A;Park HB Comparison of internal bone trarmport and vascularized fibular grafting forfemoral bone defects 20033.Banduin G;Lammens J;Degraeve E Bone transport technique in the treatment of tibial septic nonunionbone defect:a statistical and clinical comprehensive approach 19994.Maini L;Chadha M;Vishwanath J The ilizarov method in infected nonunion of fractures 20005.Khaleel A;Pool RD Bone transport 20016.EI-Rossry MA Acute shorting and Re-lengthening in the management of bone and soft tissue loss incomplicated fractures of the tibia 20077.黄雷;朱峰;王慎东 外固定架结合髓内钉延长术治疗股骨缺损和不等长期刊论文-中华创伤骨科杂志 2006(7)8.张超;梁国穗;张颖恺 低强度脉冲超声波刺激对人骨髓基质细胞和骨膜细胞生物学效应的影响期刊论文-中华物理医学与康复杂志 2005(11)本文读者也读过(8条)本文读者也读过(8条)1.王奇.李红.方冰.饶放萍.刘胜才.周光宇.庄颖.韩东.刘建 环行外固定支架固定骨搬运治疗胫骨大段骨及软组织缺损8例期刊论文-江西医药2010,45(6)2.丛海波.隋海明.王晨霖.李金晟.王祝民.杨庆民.吴红军.乔永平.翟建国.汪步兴 骨搬运治疗四肢大段骨缺损的临床研究期刊论文-中华骨科杂志2008,28(7)3.王兴国.王伟.王兴义.吕磊.王公奇.麻庆松.苏桂有.WANG Xing-guo.WANG Wei.WANG Xing-yi.L(U)Lei.WANGGong-qi.MA Qing-song.SU Gui-you 应用Ilizarov技术一期治疗合并皮肤缺损的胫骨感染性骨缺损期刊论文-中国骨伤2010,23(6)4.陈志强.韩立仁.翁海滨.李森.张东东.韩士章 Ilizarov技术治疗急性胫骨骨缺损合并软组织缺损期刊论文-中国医师进修杂志2010,33(23)5.韦冰丹.蒋卫平.刘剑伟 Ilizarov技术修复胫腓骨创伤性长段骨缺损期刊论文-右江民族医学院学报2009,31(4)6.吴其常.王宇.张大伟.WU Qi-chang.WANG Yu.ZHANG Da-wei 在下肢大段骨缺损治疗中Ilizarov技术的选择期刊论文-中国矫形外科杂志2005,13(21)7.吴伟 Ilizarov技术在急性胫骨缺损合并软组织缺损治疗中的应用期刊论文-山东医药2011,51(14)8.夏庆.王晓峰.陈统一.陈中伟 Ilizarov法治疗胫骨骨不连期刊论文-上海医科大学学报2000,27(5)本文链接：http:/