糖尿病患者的肠内营养支持与血糖控制_.pdf

综述糖尿病患者的肠内营养支持与血糖控制高秀林1 蒋朱明2 王秀荣2 于康2 王女 亘2Enteral nutritional support for Patients with diabetes and glucose controlGAO Xiu2lin,JIANG Zhu2ming,WANG Xiu2rong,et al.Department of kidney,Fuxing Hospital Beijing100038,China【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】100825882(2001)0320178204作者单位:1.北京复兴医院肾内科,100038;2.中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院外科 肠外营养支持创始人之一Wilmore提倡普及肠内营养(eeteral nutrition,EN)已十余年。当前认为大多数内、外科需要营养支持者,包括糖尿病(dia2betes mellitus,DM)患者,只要胃肠道有功能,均应首选EN支持。文献报道,与肠外营养支持相比,EN较少引起高血糖反应1。DM患者的糖代谢紊乱在严重感染、手术、创伤和烧伤等应激状态下会急剧恶化,住院患者往往同时需要EN支持,如治疗不当,会加重患者的糖代谢障碍,影响预后,临床医师应予高度重视。1EN支持的原则DM患者EN支持的目的是供给适量热卡,将血糖控制在基本接近正常水平,降低发生心血管疾病的危险因素,预防DM的急、慢性并发症,改善整体健康状况,提高患者的生活质量2。EN支持的原则是因人而异,选择可将血糖和血脂控制在较佳状态的营养配方、输入方法和剂量。EN输入或摄入的速度与血糖控制和并发症发生密切相关。无肝肾功能障碍的住院DM患者EN支持的适应症和营养需求的评估与非DM患者基本相同,但对于肥胖患者应适当减少热量的供给。在过去10年中,大多数住院患者的实际能量消耗量是根据Harris2Benedict公 式 计 算 出 预 测 值 的100%120%3。毛一雷等4认为,术后、严重创伤或败血症患者按传统方法供应热量,往往因不能很好利用大量营养底物而出现高血糖等代谢并发症,不利于预后。他们主张对高分解代谢状态病人短期营养支持的目的并非寻求热量的平衡,应允许这些患者的摄入量低于常用量。迄今为止,国内外尚无统一的、被广泛接受的低热量摄入标准。根据哈佛大学Beth IsraelDeaconess医疗中心的经验,胃肠道或胸腔术后病人,尤其是术后最初几天内,平均热量补充为2224 kcalkg-1d-1。对年龄偏大,长期蛋白质2热量营养不良,且活动量不大者,应该减少热量供给;对年龄较轻、有复合性外伤者,受伤前营养状态良好,且病后有较严重系统性炎症反应者可适当增加热量。2EN支持时血糖的变化2.1 高血糖高血糖是EN支持过程中的主要代谢并发症,可发生于糖耐量正常者和危重病人等,而糖耐量减低者及DM患者则尤为多见。2.1.1高血糖的原因:高血糖的主要原因是一般EN配方中碳水化合物(CHO)比例较高,或单位时间内输入的营养素浓度过高、速度过快所致。此外,口服降糖药或胰岛素用量不足、用法不当,危重病人的胰岛素抵抗和严重的应激状态等也是高血糖的诱因。2.1.2 高血糖的危害:严重的高血糖常可继发高渗性非酮症性昏迷、酮症酸中毒、脱水和高脂血症。高血糖还可引起假性低钠血症。血糖每升高3.44mmol/L,血钠浓度下降1 mEq/L3。高血糖对DM患者的另一危害是通过损伤免疫系统而使患者易患感染,主要原因是补体功能受损及粒细胞的粘附功能、趋化功能、吞噬作用和细胞内杀伤功能降低1,3。80年代末有学者发现,当血糖水平高于11.1mmol/L时,可直接损害补体功能。推测其机理为,当葡萄糖附着在补体C3的活性部位时,妨碍了补871Chinese Journal of Clinical Nutrition,September 2001,Vol 9,No 3 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/体C3与微生物表面结合,影响了吞噬细胞对病原体的识别能力,进而增加了感染的危险性。一组对100名行择期外科手术DM患者的围手术期血糖观察结果表明,术后第1天血糖水平高于12.21 mmol/L的患者感染发生率为31.3%,是血糖低于该值患者的2.7倍。进一步研究发现,当葡萄糖浓度迅速从10.0mmol/L升至20.0 mmol/L时,可使白色念珠菌中一种类似补体受体CD 11b/CD18的蛋白质表达增加。这一变化可削弱吞噬细胞的识别功能,利于霉菌粘附于血管内皮表面。当住院患者的血糖持续3天超过11.1 mmol/L时,霉菌感染的机率就会增加1。由此可见,高血糖本身对DM患者来说是一种发生感染的独立危险因素。2.1.3 控制血糖的重要性:美国糖尿病控制及其并发症研究(DCCT)对 型DM及英国糖尿病前瞻性研究(U KPDS)对 型DM的研究结果显示,长期有效地控制血糖可明显延缓或降低 型和 型DM患者远期并发症的发生,如DM肾病、视网膜病变和神经病变等,改善高三酸甘油酯血症及某些 型DM患者的高胰岛素血症,提高DM患者的生活质量5。在EN支持期间,控制DM患者的高血糖可防止高胰岛素血症和高三酸甘油酯血症等代谢并发症,逆转对危重病人有影响的一系列变化,如增加组织灌流量,降低血液粘稠度、血细胞聚集能力和血液凝固性,降低氧化程度,提高白细胞趋化能力,增加内皮细胞粘附能力,促进伤口愈合,降低感染的发生率1。2.2 低血糖低血糖(血糖 3.33 mmol/L)也是EN支持过程中应予以避免的代谢并发症。发生低血糖的常见原因和诱因有下列几种:(1)使用降糖药或胰岛素者突然中断管饲,或管饲后呕吐;(2)不必要应用或过量使用口服降糖药或胰岛素;(3)严重应激状态逆转后未及时调整降糖药剂量;(4)糖皮质激素或拟交感神经类药物的停用或减量;(5)存在DM性胃轻瘫;(6)合并重症肝炎或肝脏部分切除术后1。3 不同EN配方对血糖的影响3.1 一般配方(即标准配方)标准配方中,碳水化合物(CHO)产热量占总热卡约55%,脂肪约占33%,适用于普通需要EN支持者。由于其中含有大量可被快速吸收的单糖,如输入速度过快,对血糖影响较大,使DM患者的血糖很难控制在理想水平,还可出现高脂血症,增加大血管并发症的危险性1,6。该类制剂有荷兰纽迪希亚(Nutricia)公司的“能全素(Nutrison)”、瑞士雀巢(Nestle)公司的“纽纯素(Nutren)”及美国雅培制药公司的“安素(Ensure)”。3.2 含纤维配方含纤维配方是在标准配方的基础上加入一定量的多种膳食纤维。研究发现 型DM患者进食含纤维膳食(每餐10 g)后可较好地控制餐后血糖,改善高胰岛素血症。高纤维膳食可降低餐后血糖的主要机制是由于纤维使膳食粘稠度增高,在胃的排空速度减慢及缓慢的跨小肠粘膜静水层弥散使纤维在小肠的转运时间长,延缓了CHO的吸收1。此外,可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发酵后可分解为短链脂肪酸,很容易被结肠粘膜吸收,成为不依赖胰岛素而利用的能量。有人认为,尽管含膳食纤维配方具有上述优点,但膳食中CHO的总量比CHO的种类对血糖的影响更重要7。目前对膳食纤维摄入的推荐量为每天2030 g。国内已有的该类EN制剂有纽迪希亚公司的“能全力(纤维型),(Nutrison Fibre)”和雅培制药公司的“安素益力佳(Glucerna)”(按食品上市)。3.3 高单不饱和脂肪酸配方高单不 饱 和 脂 肪 酸(Monounsaturated FattyAcids,MUFA)配方的特点是低CHO、高MUFA,CHO产热量占总热卡的35%左右,脂肪占50%左右,其中MUFA产生的热卡占总脂肪热卡的70%,饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸均小于10%。这种配方对高血糖、高血脂患者较安全。许多文献报道,高MUFA膳食对改善 型 和 型DM患者的血糖、血脂具有多方面的作用628。国内已有的该类产品有雅培制药的“安素益力佳(Glucerna)”。3.4 含果糖配方果糖的血糖指数低于葡萄糖和麦芽糖糊精,它从小肠的吸收速度低于后两者,而肝脏对果糖的摄取与代谢在很大程度上不依赖于胰岛素。据报道,用果糖取代部分葡萄糖的含果糖EN配方可改善餐后血糖。果糖的水溶解度很高,适于管饲。但进食浓度过高可因小肠吸收不完全而引起腹痛、腹泻,长971中国临床营养杂志2001年9月第9卷第3期 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/期大量摄入果糖还可能使血三酸甘油脂升高,对胰岛素的敏感性下降,故有其副作用。1998年,美国糖尿 病 学 会 建 议,果 糖 用 量 应 小 于 总 热 卡 的20%1。雅培制药公司的“安素益力佳(Glucerna)”为含果糖的EN制剂,果糖热卡占CHO热卡的19%。3.5 含木薯淀粉配方该配方特点是CHO的主要成分为改良木薯淀粉。研究表明,此种EN制剂可明显降低 型DM患者餐后血糖和胰岛素升高的幅度。改良木薯淀粉可降低餐后血糖和胰岛素水平的机制在于通过氢键而聚集成分子量较大的物质,或形成脂肪-淀粉复合物,减慢淀粉酶水解淀粉的速度9。德国Fresenius Kabi(费森尤斯卡比)公司生产的“Fresubin diabetes(糖尿病力苏)”是此种配方的代表产品,为糖尿病专用EN制剂。经国家药监局批准,国内正在进行该产品的临床验证。4EN支持时的血糖监测与控制4.1 血糖监测所有接受EN支持的患者均需常规、定期进行血糖监测,及早发现高血糖或低血糖,指导EN处方及降糖药的调整,特别是当患者病情稳定后,在较长时间内使用同一营养配方时。对合并DM性胃轻瘫者尤应密切观察血糖变化。对处于应激状态、使用胰岛素静脉滴注控制高血糖者,应每小时检测血糖1次,直至4 h内血糖保持稳定。而后可减少至每2 h检测1次。当血糖控制稳定时,每4 h测1次。如果患者血糖稳定,EN采用24 h持续泵入或重力滴注,则无须在滴注过程中频繁检测血糖。如管饲采用间断滴注法,应在首次饲喂前及饲喂后4 h各检测血糖1次。当滴入量增加至目标剂量时,应每天测血糖4次。如患者每天注射中效胰岛素12次,可将血糖控制在理想水平,可每天测血糖2次。患者病情稳定,用口服降糖药控制血糖理想时,每天清晨测血糖1次10。4.2 血糖控制目标值1998年,美国糖尿病学会(ADA)提出,DM患者血糖控制的目标值为空腹血糖4.446.66mmol/L,睡前血糖5.557.77 mmol/L,糖化血红蛋白 7%。Compbec等认为,因病住院的DM患者血糖控制标准与病情稳定的患者间有差别,建议应激状态下住院病人的血糖可保持在5.5511.1mmol/L之间,而对病情平稳者则希望血糖稳定在5.558.33 mmol/L之间1。近年来,学者们对DM患者,包括进行EN管饲的DM患者均应尽可能地将血糖控制在接近正常范围内的重要性已达成共识5,11。4.3 血糖控制方法4.3.1 适当的EN输入(摄入)速率常用的EN方法有:(1)用肠内营养泵经空肠插管,24 h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入;(3)间歇少量分次滴入(口服摄入),一般每24h一次,每次50250 ml左右。由于输入速度、频度和剂量不同,单位时间内输入体内CHO的量也不同,故这几种方法对血糖的影响程度各异,24 h持续输入时血糖波动最小。EN供给的原则为从小剂量、低浓度、低速度、低频度开始,逐渐增加剂量,直至达到目标热卡供应量。有条件者应选择DM特殊EN配方,利于血糖控制。处于应激状态的DM患者和采取空肠饲喂者应选择持续不间断输入法。对病情稳定者可采用重力滴入法或间歇少量分次滴入(口服摄入)。4.3.2 药物控制:应激住院的DM患者用口服降糖药往往不能奏效,需应用胰岛素控制血糖。常用的胰岛素注射法有:(1)持续静脉注射;(2)间断皮下注射;(3)持续皮下注射。凡是血糖控制不满意的DM者、病情恶化者和原来采用胰岛素持续皮下注射、病后血糖升高者12均可采取持续静脉滴注胰岛素,强化治疗,积极控制血糖。当血糖控制在理想范围内时,可由静脉注射改为皮下注射。血糖控制满意、EN采用间断分次输入的患者可能需要间断皮下注射胰岛素,可选用短效胰岛素或短效与中效胰岛素联合应用。24小时持续滴灌者可每天给予2次中效胰岛素3。4.4 影响血糖控制的因素4.4.1 存在DM并发症:(1)DM性胃轻瘫:胃轻瘫时,严重的胃排空延迟使血糖难以控制在理想水平,而高血糖又会进一步加重胃排空延迟。重度胃麻痹者需要经空肠管饲来提供营养物质。应先以等渗低速开始(20 mL/h),而后逐渐增加浓度、速度和剂量至目标热卡供应量10。(2)DM肾病、慢性肾功能不全时,肾小管对胰岛素的降解能力下降,使血浆胰岛素水平升高,而血糖升高幅度下降,对胰岛素的需要量减少,如不及时调整,会出现低血糖反应。如果081Chinese Journal of Clinical Nutrition,September 2001,Vol 9,No 3 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/患者行腹膜透析,则可从腹膜透析液中吸收葡萄糖,使血糖升高,对这样的病人应减少热量的供给,避免过度喂养。4.4.2 微量元素:对缺乏微量元素铬和锌的病人补充铬和锌有助于DM的控制。在EN支持中,对缺乏铬或锌的DM患者应补充这些微量元素13。4.4.3谷氨酰胺:Borel等14发现,谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用,降低血糖,建议将谷氨酰胺作为营养支持时的辅助用药。4.4.4 生长激素:较大剂量的重组人生长激素可使血糖升高,其原因为葡萄糖的氧化和向组织细胞的转运受抑制,而肝脏的葡萄糖输出和氧化则不受影响,因此,造成高血糖和高胰岛素血症15。如在EN支持时同步使用生长激素,应密切监测血糖变化,相应增加胰岛素用量。参 考 文 献1Schrezenmeir J.Rationale for specialized nutrition support forhyperglycemic patientsJ.Clinical Nutrition,1998,17(Sup2plement 2):26234.2Muls E.Nutrition recommendations for the person with diabetesJ.Clinical Nutrition,1998,17(Supplement 2):18225.3McMahon MM,Rizza RA.Nutrition support in hospitalized pa2tients with diabetes mellitusJ.Mayo Clin Proc,1996,71:5872594.4 毛一雷,Bistrian BR.当前外科病人营养支持中的几个观点J.中国实用外科杂志,2000,20(4):2502252.5Barranco J G.Glucose control guidelines:current conceptsJ.Clinical Nutrition,1998,17(Supplement 2):7217.6Wright J.Effect of high2carbohydrate versus high2monounsatu2rated Fatty acid diet on metabolic control in diabetes and hyper2glycemic patientsJ.Clinical Nutrition,1998,17(Supplement2):35245.7Coulston AM.Clinical experience with modified enteral formulasfor patients with diabetesJ.Clinical Nutrition,1998,17(Sup2plement 2):46256.8Sanz2paris A,Calvo L,Guallard,et al.High2fat versus high2carbohydrate enteral formulae:effect on blood glucose,C2pep2tide,and ketones in patients with type 2 diabetes treated withinsulin or sulfonylureac.Nutrition,1998,14:8402845.9Strmer W,Kramer E,Kasper H,et al.Favourable glycaemiceffects of a new balanced liquid diet for enteral nutrition2Resultsof a short2term study in 30 type 2 diabetic patientsJ.ClinicalNutrition,1994,13:2212227.10Rombeau J.糖尿病病人的营养支持M./:蒋朱明,蔡威主编.临床肠外与肠内营养.第1版.北京:科学技术文献出版社,2000:5212537.11Consensus statementJ.Clinical Nutrition,1998,17(Supple2ment 2):63265.12Valensi P,Moura I,Le Magoarou M,et al.Short2term effectsof continuous subcutaneous insulin infusion treatment on insulinsecretion in non2insulin dependent overweight patients with poorglycaemic control despite maximal oral anti2diabetic treatmentJ.Diabetes Metab,1997,23(1):51257.13 Anderson RA.Chromimum,glucose intolerance and diabetesJ.J Am Coll Nutr,1998,17(6):5482555.14Borel MJ,Williams PE,Jabbour K,et al.Parenteral glutamineinfusion alters insulin2mediated glucose metabolismJ.JPEN,1998,22(5):2802285.15Jeevanandam M,Holaday NJ,Petersen SR,et al.Integratednutritional,hormonal,and metabolic effects of recombinant hu2man growth hormone(rhGH)supplementation in trauma pa2tientsJ.Nutrition,1996,12:11212,7772787.(收稿日期:2000208215)读者 作者 编者编委会:中国临床营养杂志 是我们临床医生的良师益友。贵刊既有很高学术价值的科研论文,又有各级医疗机构的临床经验交流文章,故很适合我国各级医院和各级医生的需要。贵刊1999年第4期孟铭伦、赵长海撰写的 肉毒碱的生物学特性及其临床应用 是一篇好文章,该文应属营养讲座类。鉴于目前国内临床营养方面的专业书籍较少(包括营养基础及临床应用类),故贵刊能否为读者辟一个系列讲座栏目,每期能登载1数篇此类文章,以帮助基层医院及广大对临床营养专业感兴趣的医务工作者。譬如,脂肪乳的种类、特性及临床应用,氮平衡的测定方法、种类及比较,以及与临床营养关系密切的创伤、应激分级程度评估、各种营养不良分级、分度的比较等等诸如此类的基础性文章。这虽为一得之见,但并非偶发奇想,不少医生可能与我有同感。青岛医学院附属医院普外科 丁连安答复:感谢丁连安医生对本刊的关心和支持,丁医生所提建议甚好,本刊将着手改进这方面的工作。欢迎广大读者对本刊工作提出批评和建议,共同为提高我国临床营养专业水平而努力。本刊编委会 本刊编辑部 181中国临床营养杂志2001年9月第9卷第3期 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/