肠子宫内膜异位.pdf

file:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html疾病名：肠子宫内膜异位英文名：endometriosis in bowel缩写：别名：colorectal endometriosis；肠大肠子宫内膜异位ICD号：K63.8分类：消化科概述：肠子宫内膜异位是指有活动功能的子宫内膜侵及肠管，并在卵巢激素的周期性影响下，产生的一种非癌性病化的临床症状。由于病变通常侵犯结肠和直肠，又称大肠子宫内膜异位(colorectal endometriosis)。流行病学：本病主要发生于行经期妇女，偶见于绝经妇女，极少数见于长期接受雌激素治疗的男性患者。文献报道，随着临床上诊断性腹腔镜的广泛使用，行经期妇女的发病率在10%20%之间，20%50%的不育妇女患有子宫内膜异位症。文献报告，子宫内膜异位症累及肠道者占3%37%不等.病因：子宫内膜异位症由Roki-tansky于1860年最早报告，Meyer于1908年提出直肠子宫内膜异位症(rectal endometriosis)的概念，病因尚不清楚，可能为多因素引起，如经血逆流学说、体腔上皮化生学说、良性转移学说、基因学说、细胞免疫学说等。目前最受支持的为Sampson的经血逆流学说，认为此病与子宫位置和月经血有关，人工流产次数与发病率高有关，晚婚晚育、口服避孕药等因素引起此疾病尚未得到公认。发病机制：病变多在紧靠盆腔的肠段，左侧累及乙状结肠和直肠，在直肠-子宫陷窝内可有紫红色结节和粘连；右侧常累及阑尾及回肠末段。病变一般位于浆膜层，有时累及肌层，很少破坏黏膜，但透壁性浸润可导致黏膜溃疡及穿孔。由于浸润肠壁的子宫内膜受卵巢激素的影响而反复周期性增殖、成熟及功能上皮的脱落等，症状往往在月经来潮前最为严重。疼file:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html（第 16 页）2008-4-27 17:33:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html痛可能是由肿胀的子宫内膜组织对局部神经末梢的直接侵犯、内膜出血对浆膜面的化学刺激以及病变周围的炎症反应促使局部前列腺素的合成增加等因素引起。异位子宫内膜的反复坏死和出血并进入腹腔，最终产生纤维组织增生，从而导致肠段与邻近生殖器官的广泛粘连，偶尔只有一两个病灶形成一浆膜层肿块，称“子宫内膜瘤”，但一般不累及黏膜。周期性的炎症反应可引起肠道粘连、狭窄或梗阻。另外，肠壁平滑肌的增生也可引起酷似癌肿的狭窄段。虽然子宫内膜异位症很少恶变，但已有报道结肠和小肠的病灶发展为腺癌者。妇女绝经后，这些异位内膜也就失去活力，但往往这时已经造成比较严重的瘢痕组织，影响肠道功能。临床表现：本病通常仅见于卵巢功能处于活跃年龄的妇女，故多在2045岁间发病，2/3为未产妇，绝经后妇女的症状往往为先前造成的瘢痕或应用外源性雌激素所致。除胃肠道表现外，患者往往同时伴有痛经、月经失调、性交痛及不育症等妇科症状。虽然有30%95%的患者缺乏特异性胃肠道症状，她们往往在接受腹腔镜或剖腹术时被偶然发现局限于浆膜面的小异位组织灶，但如果出现便秘或腹泻、腹痛、排便时肛部疼痛，或下背部疼痛以及便血等均提示有远端结肠受累可能。子宫内膜异位症最好发于直肠和乙状结肠，占肠道受累的75%90%。约63%阑尾子宫内膜异位症缺乏症状，而有症状者中约半数其症状与急性阑尾炎相似，为子宫内膜梗阻。盲肠受累者很少有症状，偶有右下腹痛，及因盲肠、结肠不完全套叠所致的缺血性溃疡引起的果酱样大便等。并发症：1.肠道出血多见于子宫内膜异位处黏膜的穿透或肠壁纤维化处的缺血坏死。黏膜炎症虽不多见，一旦发生可导致溃疡、出血。2.肠子宫内膜异位盲肠受累者很少有症状，偶有右下腹痛，及因盲肠、file:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html（第 26 页）2008-4-27 17:33:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html结肠不完全套叠所致的缺血性溃疡引起的果酱样大便等。实验室检查：鉴于子宫内膜异位症患者可能存在自身免疫功能异常，故患者血中子宫内膜抗体(endomtiral antibody，EM-Ab)往往升高，但其与CA125相似，特异性有限，凡有上皮性病变者亦可呈阳性。如结合病史，特别是进行性痛经，则EM-Ab的测定有助于本病的诊断。其他辅助检查：1.X线钡剂灌肠造影 取决于病变对肠壁的浸润程度，表现为肠腔外压迫、肠壁或肠腔内充盈缺损，但以肠外压迫最为常见。本病特征X线表现较少，但发生在典型部位者，结合病史仍可能诊断。本病的典型表现为该处肠腔不规则狭窄，与正常肠段缺乏明确的界限，病变肠段一般在25cm，狭窄的肠腔内常有多数大小不一的息肉样改变。双重对比检查可见病变肠段黏膜呈城垛状，组成直肠子宫陷窝的肠前壁改变更为明显，并常有一恒定的弧形压迹，为粘连性肿块或子宫压迫所致。Gordon认为，城垛状黏膜形态可能是EM侵犯肠壁的惟一X线表现，且也有助于发现被遗漏的肠外或肠壁内小肿块。他又提出，只有肠腔外肿块的压迫性改变未必有肠壁浸润，如同时存在城垛状黏膜才是EM侵犯肠壁的可靠依据。2.结肠镜检查 多数可发现肠道狭窄或受压而不发生溃疡。有便血者外压隆起黏膜可见有糜烂，活检半数以上可确诊。3.腹腔镜检查 使用腹腔镜不仅可以观察浆膜面的病灶，而且可活检得以确诊。4.影像检查 超声和CT等检查对发现病灶的部位、大小、范围等有帮助。诊断：由于本病患者多表现为常见的妇科或肠道症状，且缺乏特异性和症状多样，不足1/3患者有周期性便血或疼痛；浸润的子宫内膜组织可引起file:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html（第 36 页）2008-4-27 17:33:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html炎症和纤维增生，肿块质硬且不光滑，指诊或触诊难以分辨，和恶性肿瘤很难鉴别；肠镜往往仅发现肠道狭窄或受压，活检阳性率亦不高；钡灌肠、超声和CT等检查只能进行形态学分析，难以判断病变性质；本病发生率较低(可能为诊断水平低所致)，临床医师缺乏经验等使子宫内膜异位症的诊断常常较为困难。诊断性腹腔镜的使用有望提高本病的诊断率。女性患者反复出现腹痛及肠道症状，尤其在伴有妇科症状时应考虑子宫内膜异位症的诊断，但肠道子宫内膜异位症很难根据临床表现作出明确诊断。应该进行包括直肠-子宫双合诊在内的全面妇科检查，如果发现子宫骶骨韧带或后穹隆处有触痛、增厚或硬结等则高度提示子宫内膜异位症的存在。由于病变特征及触痛等常随月经周期而变化，因此，应在行经期前、中、后反复作妇科检查。鉴别诊断：本病易与直肠乙状结肠癌肿混淆，后者的特点是病变肠段呈局限性环行狭窄，与正常肠段分界清晰和黏膜破坏，以及症状的进行性加重。腹腔转移性肿瘤的盆腔种植也可产生与本病相似的改变，但它常同时伴有不同程度的腹水和(或)有原发病灶的存在。慢性结肠炎、盆腔区放疗后的直肠乙状结肠放射性纤维收缩有时也可误诊为本病。治疗：关于本病的治疗尚有争议。须根据病人的年龄、症状、生育要求和病情程度具体考虑。1.药物治疗 多用于轻度的子宫内膜异位症的病人，临床多用达那唑(丹那唑)400800mg/d，甲羟孕酮(安宫黄体酮)1020mg/d，或连续服用46个月的避孕药再继之以周期性用药，以防止异位的子宫内膜增生。但药物治疗的副作用较多，文献报道达80%。达那唑(丹那唑)的副作用是体重增加、水潴留、疲劳、乳房缩小、痤疮、皮肤呈油性、潮热、肌肉痉挛和情绪不稳定。持续口服避孕药后病人常有水肿、体重增加、乳房压痛、黄褐file:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html（第 46 页）2008-4-27 17:33:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html斑和不规则出血。持续孕激素治疗可引起乳房压痛、水肿、抑郁和不规则出血。口服避孕药和孕激素引起出血时，可在出血期间加用口服炔雌醇(乙炔雌二醇)20g，通常可控制不规则出血。2.手术治疗 中度和重度病例的最有效治疗方法是尽可能彻底地切除异位的子宫内膜而同时保留生育能力(所谓的保守疗法)。应特别注意防止手术后形成粘连。手术切除对不育症的治疗成功与否与病变的严重程度有直接关系。中度病人手术后60%可怀孕，而重度病人则只有35%。愈来愈多的人主张在保守手术治疗前用丹那唑23个月。关于手术后用药物进行抑制治疗目前尚有争议，但重症病人手术后立即用药物治疗36个月看来或有所助益。如果术后2年尚未能怀孕，则以后发生怀孕的机会很小。再次手术或手术切除复发的子宫内膜异位症后是不太可能怀孕的。如有症状的病人不愿怀孕，则可施行根治手术，包括子宫切除和两侧输卵管-卵巢切除术，如能切除全部子宫内膜并确认病情复发的危险生很小，则可考虑保留一侧无病变的卵巢口。随着内镜设备和技术的进步和微创外科的迅猛发展，诊断和治疗性腹腔镜在临床上的应用将越来越广泛。预后：目前尚无相关资料。预防：1.给孕酮类药物 对有明显异位症家族史的女孩，在月经规则开始排卵后，可周期性给予孕酮类药物，以抑制子宫内膜异位症的发生。2.治疗经血潴留疾病 尽早治疗某些可能引起经血潴留或引流不畅的疾病，如处女膜无孔、阴道闭锁或瘢痕狭窄、宫颈闭锁、子宫极度后屈等。3.适龄婚育和药物避孕 妊娠可延缓异位症的发生和发展。对已属婚龄或婚后痛经妇女应及时婚育。已有子女者，长期服用避孕药片抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，因而经血及内膜碎屑逆流入腹腔发生异位症的机会亦相应减少。file:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html（第 56 页）2008-4-27 17:33:18CDD CDD CDD CDDfile:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html 4.防止医源性宫内膜种植 (1)月经前、经期或诊断性刮宫以后，应避免行输卵管通气、通水或子宫输卵管碘油造影术，以防将子宫内膜送入盆腔。(2)宫颈电熨、冷冻治疗等小手术，宜在月经净后尽早施行，以免在下次月经期因宫颈创面尚未愈合，而导致脱落的子宫内膜种植其中。术时还应避免电熨头或冷冻头进入颈管过深，以防术后颈管狭窄。(3)人工流产电吸引术时，应避免突然降低宫腔的负压，宫腔压力的急剧变化，可将子宫内膜碎片推入输卵管及盆腔。(4)凡进入宫腔的腹部手术，均应注意保护腹壁切口，避免将宫内膜带至切口内种植。file:/C|/html/消化科/肠子宫内膜异位.html（第 66 页）2008-4-27 17:33:18CDD CDD CDD CDD