a病例讨论第414例——胸闷、腹胀及血性多浆膜腔积液.pdf

3 3 4 生堡囱登鍪盛!；生皇题筮!鲞筮!魈堡!也!塑丛型：垒趟!：!：j!：璺临床病例讨论第4 1 4 例胸闷、腹胀及血性多浆膜腔积液蒋绚贾茹刘刚刘玉兰王智峰病历摘要患者男，6 8 岁。因“结肠癌术后2 年半，发现腹腔积液1 0 个旁，麴整积液3 个胃，黧重4 0d”予2 0 1 0 年9 胃2 9 懑入院。患者2 年半前于j E 京大学肿瘤医院行乙状结肠癌根治术，术中见肿物为2 5e l a nx 2 0(3 m，术后病理提示为隆起型中分化躲癌，毒辣管瘀握，侵鏊扬壁鼹层，漆基缝未受累(0 1 0)，分期为T，N。M。术后F O L F O X 6 方案(奥沙利铂1 5 0m g，赈叶酸钙0 4g，替加氟4 6g)规律化疗1 1 次。后予该院每3 令胃定期笈查耪瘙标记物、浚邦C T、骚镜等，麓未见异常。l o 个月前常规复查时发现少量腹腔积液，麓逐渐出现腹胀，腹围增大，未处理。3 个月前患者出现胸闷及活动后嘴憋，无咳嗽、竣痰及胸瘸等，超声提示心包积波，右侧胸腔少篷积液，未予特殊治疗。2 个胃前患者出现尿鬣减少，腹胀、憋气渐加重。4 0d 前超声检查示中等量腹水、双侧胸腔积滚。于该院放爱胸腹腔弓l 溅管，共抽取淡血性腹黢积液5 0 0 0m l，淡黄色胸腔积液1 5 0 0m l，共行6 次骏永维脆学检验，其中4 次可见弊形细胞，不除外癌细胞。放置引流管7d 后患者腹胀、憋气症状好转，一般情况稳定，建议患者嫩院著继续就诊综合毽院遂一步诊治。癍程中怨者遂食冒，大便如常，咒腹痛、便做、腹部包块等，无关节痛、皮疹及光过敏，无低热、盗汗。患者近1 年来体重减轻约8k g。既往史：冠心痣疯史7 年，4 年藤予阜羚心盛管痰医陵行冠状动辣旁路移植(C A B G)术。术后曾出现大量心包积液，行心包穿刺抽液，但心包积液未完全吸收，复查胸部x 线片示心影饱潢，右颓l 肋照角链。2 年来患者阕凝塞现鼹耀瘫状，活动爱明显，间断口服阿司随林、单硝酸异山梨醇酯及中药维持治疗，症状时好时坏。3 个月前超声提示左侧包裹性心包腔中-大量积液，主要集中于左室后侧壁弱匿，以纾缨素为主伴分隔，左室詹壁心包增琢约为0 7e r a；左室后璧及德壁舒张受限；右侧胸水，左右心房扩大；心功能I 级。曾于阜外心血管病医院及我院心内科簸诊，治疗同髓，胸水有消退，心包积液无藏少。入院体检：血压1 1 0 8 0m mH g(1m mH g=0 1 3 3k P a)，心率8 0 次m i n，呼吸1 8 次m i n。颈静脉怒张。双肺下界位子瘸瓣线第7 魏阕，右胸藏中线翁7 麓翔可冤1 稷骢整孳|漉管。心界叩诊略大(心尖搏动处位于左侧锁骨中线上)，心D O I：l O 3 7 6 0 c m a。j i s s n 0 5 7 8-1 4 2 6 2 0 1 2。0 4 0 2 7作者苹位：1 0 0 0 4 4j 京大学人民医院消亿内科(蒋绚、贾茹、刘玉兰、王智峰)，心外科(刘刚)通信作者：王智峰，E m a i l：d r w z f y a h o o t o m c n律齐，各瓣貘嚣未闻及病瑾链杂音。羧膨隆，上羧滚中及下腹派中各可见1 条约1 0e r l l 手术瘢痕，宿下腹可见1 根腹腔引流管，无压痛反跳痛，肝、膊肋下未及，移动性浊音阳性。双下黢色素浚蓉，无霹鹜佼水瓣。辅助检查：臼细胞5 4 6X 1 0 9 L，中性粒细胞0 5 3，淋巴细胞0 3 8，H b1 2 2 6g L，皿小板1 8 0 6 1 0 9 L；血纤维蛋白隆勰产物(F D I)5 5m g L(参考篷0 5。0m g L)，D 一二聚体6 6 7 3p L(参考值0 2 5 0 斗L)；血I g c,1 6 8g L(参考值6 9 4 1 6 6 8 L)，I g M0 4 4 4 L(参考值0 6 0 2 6 3L)；E S R1 1m m th，C 发应蛋白1 7 6m g L(参考值 11g L。参考L I G H T 标准I，考虑胸水第1 次检查为渗出液，之后均为漏出液。胸、腹水中腺苷脱氨酶(A D A)值3 1 5 2U L。腹永病理：盔性霄景中可见多量阗皮缨您及淋巴缨脆，少量中性粒细胞。胸水病理：斑憔背景中可见大量淋巴细胞及闻皮细胞，多量中性粒细胞，其中个别细胞核大、深染，轻度异型，考虑增生闻皮细胞可能髅大。胸部x 线片：双下肺纹理稍燕，左铡胸麓积液，右侧少量胸筵狡液。菝部B 越显示舅手静脉、下腔静脉增宽，肝左、中、右静脉分别宽1 1、1 5、1 5e m，下腔静脉肝后段宽2 0e l t n，肝脏多发结节(转移瘤?肝囊瓣?)。胸部C T：双镧麴菇积液，左翻为著，左下瓣澎联不全，心包包裹性积液可能，双肺未见明妊结节或转移征象。腹部及盆腔C T 提示胸腔、腹腔大量积液，肝脏淤血液现，肝脏多发囊黪，余黢部器富来凳饔确转移缎象，羧整及羧貘爱淋鼹结未觅肿大。胃镜提示：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌(一)。复查肠镜：进境1 5e m 可见术后吻合1：3 光滑通畅，余各段强膣寒觅舅鬻。临床讨论本倒患者的临床特点为：(1)中年男性，慢性瘸程；(2)。幅寐上主要表现为大量搬性胸羧髓积液，腹水S A A G 1 1g L；(3)患者既往有结肠癌手术及C A B G 术史；(4)颈静脉怒张，辅助检在示下腔静脉、肝静脉增宽，心包包裹性积万方数据主堡四挝垂直垫!生!旦萎!鲞璺!塑!b-!生望丛型：皇丝!垫!：!型：!。堕!：!液等。多浆膜腔积液是指2 个或2 个以上的浆膜腔内同时出现积液，其形成通常与毛细血管静水压增高、微血管通透性增高、血浆胶体渗透压降低及淋巴管回流受阻等因素有关。不同疾病引起上述1 种或几种因素变化时即出现多浆膜腔积液。结合本例患者病史，应当考虑肿瘤、结核、自身免疫病等常见的引起多浆膜腔积液的疾病。1 肿瘤性多浆膜腔积液：占所有多浆膜腔积液的约3 0。胸腔积液合并腹水或心包积液时恶性肿瘤所致的比例很高”1。本例患者为结肠癌术后出现血性胸、腹水，外院腹水病理见异形细胞腹水A D A 较低，腹部B 超示肝脏多发占位，均使我们首先考虑肿瘤腹腔或肺转移的可能甚至应当考虑同时存在两种原发肿瘤如合并胸膜间皮瘤等情况。但以下几点不支持肿瘤性多浆膜腔积液诊断：患者发现腹腔积液近1 年，但无其他肿瘤复发征象，不符合肿瘤转移的常见规律；肿瘤标志物检查、胸腹部C T 及胃肠镜均未发现肿瘤复发征象；多次膜水S A A G J】e,L，而通常癌性腹水的S A A G 应 1 1g L、影像学检查显示下腔静脉增宽，考虑血性胸腹水可能为大量心包积液压迫心脏，导致静脉回流受阻所致(图J，。复查超声心动图显示：左房扩大，左室后壁回声性质待查(可能为心包积液所致)。左室舒张功能受限。测外周肘静脉压为2 3c n l H，0(1c m H：O=0 0 9 8k P H)。请胸外科及心外科会诊，建议患者行心包开窗引流术。该患者2 0 1 0 年1 1 月2 日于我院胸外科行胸腔镜探查术，术中见心包左侧质地坚韧，明显增厚 5m i l l，其内呈囊样结构，内有大量黑褐色陈旧坏死样物。叨除直径约5 6e m 增厚心包并将坏死内容物清除，见其内壁亦呈纤维素A：积液；B：左心室；C：下腔静脉圈1 胸部C T 显示心包积液造成左心严重受压和下腔静脉增宽样增厚，与心室壁紧密粘连不易剥除，考虑压迫已部分解除，故未进一步处理。术中诊断：包裹性心包积液。术后病理：(心包)纤维囊壁样组织及玻璃样变性纤维组织，细胞退行性变明显，局灶可见含铁血黄素颗粒，未见恶性病变，(心包膜)纤维脂肪组织，部分呈囊壁样结构，未见上皮被覆可见灶片状淋巴细胞浸润，另见纤维素性渗出物及出血。免疫组化染色结果：部分细胞C D 2 0、C D。,C D C D。阳性，5 细胞K i-6 7 阳性。术后患者恢复好，胸、腹水消退，出院。随访中胸水未再发，但术后3 个月心包积液增多，再次出现大量腹水且腹水生长迅速，需每日放腹水治疗，患者腹胀、憋气症状明显，术后4 个月再次于外院行心包切除术解除心脏压迫，胸、腹水消失恢复良好。C A B G 术后的心包积液并不少见。而心包切开术后综合征患者可在术后1 年内出现发热、胸痛等心包炎及胸膜炎症状。但一般多为自限性，不会迁延不愈。本例患者特点是4 年前C A B G 术后反复出现心包积液，并导致出现大量胸、腹水，尚届罕见。机制可能是多种因素致局部炎症反应长期存在，导致心包积液逐渐增多，形成包裹后最终造成右心室严重受压，导致腔静脉回流障碍，静水压升高，造成胸水及腹水。在多浆膜腔积液的诊断中，直接抽取积液进行化验是最直接、有效的诊断手段。目前临床上胸水性质判定常用的是L I G H T 标准：即胸水与血清总蛋白比值 05；胸水乳酸脱氢酶(L D H)2 0 0l U l L(或胸水L D H 超过正常值上限的2 3)；胸水与血清L D H 比值 n6。以上3 条只要满足 条即为渗出液。该标准经过前瞻性研究检验敏感性可达9 8 以上，特异性可达到8 3。不典型病例可进一步结合胸水的总细胞数、李凡他反应等判定。对于腹腔积液，目前推荐使用S A A G 来区分是否为门脉高压性腹水，代替以往借助腹水细胞数、蛋白量来区分腹水渗、捕出液”l。S A A G与门脉压力呈正相关，S A A G 越高说明门脉压就越高，以S A A G 1 1g L 诊断患者具有门脉高压的特异性可达万方数据3 3 6 生堡凼型苤查!；生!旦箜!鲞筮!翅堕也!塑丛旦：垒四!；：!：!：19 7。6o。肿瘤(肝脏肿瘤侵犯门静脉者除外)、结核及自身免疫病引起的腹水，S A A G 通常 4 0U L，而1 0 5 例非结核性淋巴细胞性胸腔积液患者中，1 0 2 例(9 7 1)患者的A D A 1 1g L，考虑为门脉高压性腹水。而此种胸、腹水特点倾向于血管病变造成静脉压升高来源的诊断。另外，患者有颈静脉怒张、双下肢色素沉着，腹部B 超示肝静脉及下腔静脉增宽，C T 见肝脏淤血，均提示患者存在长期静脉压力升高的表现。进一步测量了患者的肘静脉压，证实了静脉压高的判断。什么原因导致静脉压升高呢?仔细回顾患者病史，在C A B G 术后反复出现中到大量血性心包积液，并迁延不愈，心包积液及心包增厚压迫心脏及腔静脉，导致静脉回流障碍可能是造成患者胸腹水的原因。本例患者的另一特点为有恶性肿瘤病史。故首先谨慎除外肿瘤复发可能是必要的，但如果认真询问病史，仔细分析辅助检查结果，我们可能更快找到症结所在，早期治疗。在该病例诊治中，我们体会到多浆膜腔积液的可能病因是多种多样的。患者4 年前曾出现心包积液的病史及静脉压升高的体征非常关键，此外病史较长及S A A G 升高都是诊断的关键环节。当然，无肿瘤复发证据是最后明确诊断的基础。参考文献 1 L i g h tR W C l i n i c a lp r a c t i c e P l e u r a le f f u s i o n NE n g lJM e d，2 0 0 2，3 4 6：1 9 7 1 1 9 7 7 2 张弘，蔡柏蔷多浆膜腔积液2 4 1 例临床分析临床内科杂志，2 0 0 3，2 0：6 4 4-6 4 6 3 黄忠峰7 0 例结核性多浆膜腔积液的临床分析中国实用医药，2 0 0 8，3：1 1 4 1 1 5 4 赵樱莉结核性多浆膜腔积液误诊1 例及分析浙江创伤外科，2 0 0 7，1 2：5 6 3-5 6 4 5 R u n y o nB A，M o n t a n oA A，A k r i v i a d i sE A，e ta 1 T h es e r u m-a s c i t e sa l b u m i ng r a d i e n ti ss u p e r i o rt ot h ee x u d a t e t r a n s u d a t ec o n c e p ti nt h ed i f f e r e n t i a ld i a g n o s i so fa s c i t e s A n nI n t e r nM e d，1 9 9 2，11 7：2 1 5-2 2 0 6 R u n y o nB A，A A S L DP r a c t i c eG u i d e l i n e sC o m m i t t e e M a n a g e m e n to fa d u l tp a t i e n t sw i t ha s c i t e sd u et oc i r r h o s i s：a nu p d a t e H e p a t o l o g y，2 0 0 9，4 9：2 0 8 7-2 1 0 7 7 L e eY C，R o g e r sJ T，R o d r i g u e zR M，e ta 1 A d e n o s i n ed e a m i n a s el e v e l si nn o n t u b e r c u l o u sl y m p h o c y t i cp l e u r a le f f u s i o n s C h e s t，2 0 0 1，1 2 0：3 5 6-3 6 1(收稿日期：2 0 1 1-0 7-2 0)(本文编辑：沈志伟)第三届全国中毒急危重症学术研讨会暨泰山中毒与职业病高峰论坛会议通知国家级继续医学教育项目 项目编号：2 0 1 2 1 2-0 1-0 1 8(国)，学分8 分 第三届全国中毒急危重症学术研讨会暨泰山中毒与职业病高峰论坛定于2 0 1 2 年5 月1 8-2 0 日在山东省济南市召开，本次大会由中国工业医学杂志山东特约编辑部、医学综述、蛇志、山东大学齐鲁医院中毒与职业病科联合主办，大会主题为“中毒急危重症的临床救治新技术、新方法”和“职业性急危重症的控制”。会议拟邀请国内知名专家到会作精彩专题报告，欢迎从事急诊、急救、重症医学、中毒、职业病、内科、公共卫生和预防医学、中医药等相关专业的医疗、科研、教学人员、新医药器械研发人员等积极参会交流。征文内容：(1)中毒急危重症救治新技术、新方法；(2)百草枯中毒的诊治；(3)严重职业病的控制策略；(4)化学源性猝死与心肺脑复苏；(5)毒蛇咬伤中毒及蛇伤的中医药治疗；(6)尘肺病大容量肺灌洗治疗；(7)有机磷农药和其他农药中毒；(8)刺激性气体和窒息性气体中毒；(9)有机溶剂及其他有机化合物中毒；(1 0)重金属中毒及其他少见中毒；(1 1)毒物检测方法新进展及毒理学新技术；(1 2)突发中毒事件的救治进展；(1 3)化学救治基地与毒物控制中心建设及运行评估等。文稿要求使用w o r d 文档格式，通过电子邮件附件方式发送至：j 6 a n x i a n p u b l i c j n s d c n。会议不受理打印文稿，文责自负。截稿日期为2 0 1 2 年5 月1 0 日，参会人员需交会务费6 0 0 形人，大会统一安排住宿，费用自理。联系人：山东大学齐鲁医院中毒与职业病科菅向东主任，电话：1 3 7 9 1 1 2 2 7 2 0；张伟医师，电话：1 5 2 6 4 1 0 9 9 8 9；通信地址：山东省济南市文化西路1 0 7 号，山东大学齐鲁医院中毒与职业病科，邮编2 5 0 0 1 2；会议地点：山东民政大厦。万方数据