重度颅脑损伤患者肠内营养应用及护理进展.pdf

增强，加重支气管痉挛一j。必要时给与辅助呼吸。6 复温性并发症复温性并发症足指复温过程中由于复温过快而易发的机体不良反应。包高血钾、复温性脑水肿、复温性休克等。在低温治疗时，钾离子向细胞内转移，引起低血钾。临床上通常给予补钾治疗。而复温时钾向细胞外转移，若不及时调整补钾剂量容易造成高血钾，从而导致一系列高钾症状。升温过快时，短时间内心围血管扩张，引起有效循环血苗不足，血压下降，导致复温性休克“。并且引起组织缺氧水肿，导致颅内压反跳性增高。在临床工作中应对这此并发症充分萤视，不可因为已经复温而掉以轻心。为防止复温时血钾过于升高，在降温阶段就血密切榆测患者血钾变化情况。对有低钾血症者积极给予补钾治疗。但复温时应考虑到钾离子的反向转移及时减少或渐停补钾。在无补钾情况下，缓慢自然复温，钾离子通常不会超过正常范围。预防复温性休克及复温性脑水中时，更应严格控制降温速度，不可操之过急。降温维持时间一般以4 5d 为宜“1。可先撤冰毯，后撤冰帽，以免凶外周血管收缩，脑血管扩张而加重脑水肿。体温【望1 升速度尽量控制在4 6h 升高体温l”。复温至3 5 5 3 6 5 时维持2 4h，以观察颅内压是否增高。然后再逐步复温，待直肠温度升至3 6 时，停用物理降温，使其自然复温。复温性休克及脑水肿的治疗关键在于维持有效循环血量，保持正常血压，问时给予过度换气，脱水降低颅内压等。临床处理比较困难时，可试i f 再次将体温降至3 5 以下，以期控制颅内压升高。7 展望降温治疗中枢性高热，尤其是冰毯、冰帽发明以来，采用亚低温治疗已经取得较大成就，l 临床效果显著。极大的提高了中枢性高热的治疗水平。但在临床实践中也观察到其不足之处，除上述不良反应外，尚有其他小良反映的发生，如血液黏度增加或凝I l I L 功能障碍，促肾卜腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌减少等。并且也町能存在目前尚未发现的并发矗鱼坦理苤壶2 塑堡筮!鲞筮曼翅症。所以在实际应用时还应不断观察总结，发现新问题并采取有效措施预防。对现有方法要进一步改进，使中枢性高热的治疗和护理更加完善。参考文献：1 常玉霞，李淑彬中枢性高热患者的护理体会 J 长治医学院学报，2 0 0 7，2 1(1)：6 6 6 8 2】万艳慧医用电冰毯治疗中枢性高热的疗效观察及护理 J 实用临床医药杂志(护理版)，2 0 0 7，3(2)：3 6 3 9 3 陈韶雯电冰毯应用于中枢性高热的护理体会 J 护士进修杂志，2 0 0 7，2 2(7)：6 6 0 6 6 1 4 黄坤颈髓损伤患者中枢性高热的降温护理 J 广西医科大学学报，2 0 0 7。2 4：1 5 9 1 6 0 5 张铭，刘万明，全中平，等亚低温治疗重型颅脑损伤的几个相关问题 J 中国实用神经疾病杂志，2 0 0 7，1 l O(1 4)：1 2 5 1 2 8 6 邓丽娜，唐兵亚低温治疗脑梗塞的临床观察及护理 J 护士进修杂志，2 0 0 4，1 9(5)：4 3 2 7 张琪荚亚低温治疗中并发症的护理2 I 例 J 实用护理杂志，2 0 0 3，1 9(8)：1 2 一1 3 8 张晖6 0 例中枢性高热的临床分析及护理 J 临床护理，2 0 0 4，1 2(1 4)：2 2 9 2 3 0 9 杨绮帆，钱锁开，黄连泉，等7 8 例重症脑损伤的亚低温治疗并发症分析 J 中国综合临床，2 0 0 0，1 6(1 2)：9 0 79 0 9 1 0 李予新亚低温治疗中并发症产生的原因及预见性护理 J 右江医学杂志，2 0 0 5，3 3(1)：9 0 9 2 1 1 陈文延，郑烈辉亚低温治疗重型颅脑损伤的疗效观察 J 中国实用神经疾病杂志，2 0 0 6，9(5)：7 1 1 2 李维平，陈耕野，蔡晓东亚低温治疗重型颅脑损伤七例死亡病例分析 J j 中华神经外科杂志，1 9 9 8，1 4(2)：3 43 7 本文编辑：程琳2 0 0 8 一l l 一2 3 收稿重度颅脑损伤患者肠内营养应用及护理进展李雪梅(淮北矿工总医院安徽淮化2 3 5 0 0 0)针对重度颅脑损伤患者的治疗除采取积极手术外，其合理的营养治疗和护理也成为患者预后的一个重要因素，由于肠内营养能够满足重度颅脑损伤患者损伤后的代谢变化特点，所以肠内营养有着举足轻重的地位。现将肠内营养应用及护理综述如下。l 颅脑损伤后营养代谢障碍对机体的影响重度颅脑损伤后，患者营养代谢方面出现功能变化，机体处于饥饿状态与内分泌反应状态，最终造成分解代谢增强和能肇消耗增加“。重型颅脑损伤后机体处于高代谢状态，基础代谢率(B E E)为正常静息状态下的2 3 倍，表现为能揖消耗及需求量增大使机体f 1 现负氮平衡。儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖索等分解激素增多，能量需要量增加，特别是蛋白质代谢加速。据文献报道，萤度颅脑损伤患者术后4 7d 为应激期，处于负氮平衡状态，体内蛋白质分解比正常提高4 0 一5 0，分解代谢亢进极易H 现营养不良、免疫功能低下等并发症，l f i i 且格拉斯哥昏迷评分越低，分解代谢越强，肌糖原消耗、肌蛋 1 分解越明显，氮排 越多。2 肠内营养应用时机传统的重度颅脑损伤患者实施肠内营养的时间是伤后67d。由于创伤后脑损伤后3h 即町引起明显的肠黏膜结构和屏障功能损害，至伤后7 2h 达高峰，所以在对重度颅脑损伤患者实施肠内营养方面，义有人提出了早期肠内营养的4 7万方数据壶簦坦理苤圭兰塑!生笙!鲞箜!翅时间问题，至于其概念尚无统一的时间限定。有研究表明】。重度颅脑损伤后，患者的代谢分为低潮期(约l 2d)，高潮期(2 1 4d)，合成修复期(1 0 1 4d)，营养支持一般在低潮期限3d 内开始。有学者根据胃肠移行性复合运动波(M M C)认为术后6 2 4h 给予肠内营养支持为早期肠内营养。胡明伟通过试验证实术后即刻肠内营养町以降低重度颅脑损伤患者的高代谢，增加免疫力，减少肠源性感染，防止S I R S 和M O D S 的发生，且安全有效。李琦H 对重度颅脑损伤患者术后肠内营养的时间选择作了对比，分别为术后即刻、术后4 8h、传统l 周行肠内营养，发现术后4 8h 给予肠内营养，患者身体恢复快，胃肠道反应小。黎介寿提出，当肠道有功能，且安全使用时，应用其原则。不管何时给予肠内营养都应根据患者的实际病情决定，而不能盲目追求实施肠内营养或早期实施肠内营养。3 肠内营养的实施3 1应用制剂根据重度颅脑损伤后患者的代谢分期重度颅脑损伤患者因为受到严重庇激，早期消化道黏膜溃疡发生率达7 5 1 0 0，肠内营养制剂应选择中性黏膜保护剂，如米汤、面汤、藕粉等o。高潮期时主要表现为高代谢、高分解，此时体内能量物质分解亢进，糖代谢和脂肪代谢紊乱，大量组织蛋白分解，体重急剧下降，此期应满足机体高代谢的能量和其他营养物质需求，可以选用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食为原则。王晓希一4 采用自行配制营养膳对降低患者血糖及对蛋白质和氮平衡有重要作用。李秋兰对重度颅脑损伤患者发生应激性消化性溃疡患者采用营养制剂，第l天以纯米汤，第2 天以纯米汤、菜汤、牛奶，第3 天自制匀浆饮食不足部分由静脉补充，取得较好效果。蒋宝泉。提倡利用代临床营养理念开展个性化、功能化肠内营养制支持，即不同疾病采用不同的配方、疾病的不问阶段采用不同的配方、疾病随时变化随时调整配方、甚至不同经济条件采用不同的配方。，为r 促进胃肠组织的修复与功能重建，在营养支持基础之上，可添加重组人生长激素、谷氨酰胺和N 一3 脂肪酸等。3 2 途径肠内营养是经胃肠道用口服或管饲来提供，补充代谢需要的营养基质及其他营养素的方法。重度颅脑损伤患者如无合并肠道损伤一般选择鼻胃管的方式进行管饲肠内营养。3 3 胃管选择欧阳玲。对神经外科昏迷患者留置胃管时，要求选择粗细及软硬度合适的胃管，以减轻患者痛苦。提高插管成功率。因为神经外科昏迷患者，插管时不能主动配合，普通胃管的一次插管成功率低，且反复插管刺激，可引起局部组织水肿，增加插管难度，另外还町因插管刺激咽部、食管导致恶心、呕吐、心宰加快、血压升高，增加脑血管患者的危险性。现在通常采用复而凯鼻胃管，其管道内径2 0 2 4m m，长1 3 0c n l，主要材料为聚氨酯，内有不锈钢引导钢丝，可不依托胃管直接置人，管体柔软易弯曲，不易刺激鼻腔、咽喉，使患者舒适，留置时间长等优点。3 4 输注方式其方式有一次性输注、间歇性鼋力滴注、连续滴注(常采用泵入的形式)。王静8 在重度颅脑损伤患者肠内营养输注方式对比观察，A 组采用肠内营养泵持续1 2h输注，B 组采用间歇性重力滴注，c 组采用一次性牢针推注。结果发现A 组与B、C 组比较，在腹痛、腹胀、腹泻方面的差异4 8有显著性意义(P 0 0 5)。目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续1 2 2 4h 输注肠内营养液。4 肠内营养护理刘粉玲9。建议罩度颅脑损伤患者肠内营养的护理要熟练掌握昏迷患者下鼻胃管方法置管轻柔。动作娴熟、掌握要领(插管前先协助患者去枕、头向后仰，当胃管插入1 5c m 时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓缓插入胃管至预定长度)；李珍在实施肠内营养护理时强调，由于重度颅脑损伤患者抵抗力低下，易引起肠道感染故管饲用物应严格消毒。每天更换用物1 次，每次管饲后卒针、碗，清洗后煮沸消毒，备下次用，操作者应洗手，由于不经口进食，要特别重视口腔卫生。以防真菌感染、腮腺炎等每日L-I 腔护理3 次，并观察口腔黏膜状态。李秋兰在重度颅脑损伤患者早期肠内营养支持的观察及护理中强调要防止呕吐。呕吐常为鼻饲过快或鼻饲量过多引起，但颅脑损伤后颅内高压也易引起病情呕吐，应注意悉心观察，及时凋整鼻饲速度，注入流质缓慢递增，并根据患者病情变化增加注入餐。杨红平1 在蕈度颅脑损伤患者鼻饲营养的应用与护理中要求，要注意保护黏膜、皮肤。因为蕈度颅脑损伤患者长期留置胃管者，可因其压迫鼻咽部黏膜而产生溃疡，用油膏涂拭、润滑鼻腔黏膜每日1 次。重度颅脑损伤患者由于早期易发生脑水肿需要限制液体人量。所以冯晓燕在重度颅脑损伤患者管饲膳食的护理时，要求为了使患者适庖，开始灌注时营养液用量宜小。如灌注每次5 0 1 0 0m l，持续滴注约5 0m l h，逐渐增昔，液体浓度也由低逐渐增高，避免开始时就引起明显的液体高渗状态，加霞患者的液体潴留。劳建新在重型颅脑损伤患者早期实施胃肠内营养的观察及护理强调体位护，因患者处于昏迷状，要定时翻身拍背，预防压疮和坠积性肺炎。管饲的体位采用抬高床头3 0。一4 0。，管饲速度要慢，泵注射器的压力小要太高，确保泵入的速度均匀，管饲后3 0m i n 内避免翻身。出现消化道出血。应暂停肠内营养输注，给予持续胃肠减压，并向胃管内注入4 冰肾盐水1 0 0m l(1 0 0m l 冷生理盐水加去甲肾上腺素8m g)，每6h1次，与5 碳酸氧钠溶液1 0 0m l 交替进行，并随时观察胃液的颜色及性质，每天送检胃液及大便潜血试验，同时观察血压及心率的变化”。5 肠内营养并发症及护理5 1 腹泻针对营养液因素引起腹泻的护理：选择比较接近人体的血浆渗透压是2 5 0m O s m k g H，0 的能全力或瑞素埘于渗透压较高的流质。可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物町控制腹泻。一般鼻饲流汁的温度控制在3 8 4 0。针对人为冈素引起腹泻的护理对策：最好采用输液泵2 4h 均匀输入，开始每小时约5 0m l，以后逐渐增量，让患者逐步适应。针对患者本身因素的护理：重度颅脑损伤的患者，特别是开颅术后，为了预防颅内感染，大多会大量使用广谱抗生素，这就很容易致使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻而使用一般止泻剂往往无效。这类患者可先喂服调整肠道菌群的药或喂服制霉菌素予以抗菌，严重腹泻无法控制时可暂停喂食。使用营养液之前，我们首先要评估患者，针对个体进行对因处理。5 2 恶心、呕吐崔允华在重度颅腩损伤患者胃肠内营养并发症恶心、呕吐提出，恶心、呕吐常因肠内营养溶液输注的速万方数据度过快与过浓引起，易与颅脑损伤后颅内压增高混淆。护理时应注意肠内营养溶液输注的浓度、速度、温度和容量，应遵循从低到高。由少到多，先增高浓度后提高容量，速度由慢到快的原则，输注的量一般由每日10 0 0m l 逐步过渡到正常量20 0 0 25 0 0m l，每日分4 6 次注入，营养液预热至3 7 左右为宜，以减少对胃肠道的刺激，同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时予脱水剂，以缓解症状。5 3 便秘汤云“提出，重度颅脑损伤患者便秘是因长期卧床，肠蠕动减弱，加之粗纤维食物进食少，以及甘露醇的使用，使肠道内水分大量流失而引起便秘。如果及时增加液体的摄人量，配方中加入菜汁和果汁必要时用开塞露纳肛能取得满意效果。5 4 血糖紊乱低糖血症多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者。因患者已适应吸收大量高浓度糖，突然停止，但未以其他形式加以补充。为避免其发生，应缓慢停用要素饮食，或同时补充其他形式的糖。5 5 吸人性肺炎刘粉玲 1 认为吸人性肺炎是重度颅脑损伤患者肠内营养较严重的并发症。根本原因在于胃排空不良；喂养管移位；体位不当，营养液反流；咳嗽和呕吐反射受损；精神障碍；应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂。在营养液的输注过程中庇注意以下几点：滴注时始终使床头抬高3 0 0 4 5。，以免营养液反流，经常检查胃充盈度及胃内残留量。若胃内残留量超过1 0 0 1 5 0m l，应减慢输注速度或停止输入2 8h。并通知医生处理。经证实胃潴留小于1 0 0m l 后以低浓度慢速度重新开始滴注，然后逐步调整，不要同时增加滴数和浓度。2h 复查1 次，如2 次检查胃内容物仍大于1 0 0m l 应停止肠内营养。咳嗽、呕吐、呃逆等反应鼻胃管可能卷曲，管端返入食管，易致呕吐。一旦发现患者有吸入胃内容物应立即采取以下措施：停止营养液滴入吸尽胃内容物；行气管内吸引尽可能吸净液体及误吸物；意识清醒者鼓励芹帮助咳嗽，咯出误吸液体；静脉输液支持，输入白蛋白预防低蛋白壶釜坦堡苤查兰鲤竺生箜!鲞箜i 塑血症减轻肺水肿；血气异常者尽早行人工机械辅助呼吸；应用抗生素防治肺部感染。参考文献：1 赵青萄，韩秀华，扬风海，等重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持与预后的相关性 J 中华刨伤杂志，2 0 0 6。2 2(3)：2 2 4 2 2 5 2 曾裴，白奕斌肠内营养在重型颅脑损伤中的应用 J 临床和实验医学杂志，2 0 0 6 5(7)：9 2 3 3 李梅英重型颅脑损伤早期肠内营养支持和护理对策 J 国际医药卫生导报，2 0 0 6，1 2(1 2)：1 2 6 1 2 7 4 李琦重型颅脑损伤患者术后肠内营养时间选择的临床研究 J 齐鲁护理杂志，2 0 0 6，1 2(4)：7 1 0 7 1 1 5 王晓希，阎敏，刘菊英，等早期肠内营养在重型颅脑损伤患者中的合理应用 J 肠外与肠内养，2 0 0 6，1 3(1)：l l 一1 3 6 蒋宝泉，重视个性化肠内营养支持在临床营养学科发展中的作用 J 肠外与肠内营养，2 0 0 7，1 4(2)：6 8 6 9 7 欧阳玲神经外科昏迷患者留置胃管的护理进展 J 中国现代临床医学杂志，2 0 0 6，5(7)：9 6 9 7 8 王静重型颅脑损伤患者肠内营养输注方式对比观察 J 实用医院临床杂志，2 0 0 6，3(2)：9 8 9 刘粉玲重度颅脑损伤患者肠内营养的护理营养 J ，基层医学论坛，2 0 0 6，1 0(1 0)：9 2 8 9 2 9 1 0 黄庆红，陈龙利，夏宝平早期肠内营养预防颅脑损伤并发应激性溃疡的观察与护理 J 哈尔滨医药，2 0 0 6，2 6(3)：7 7 7 9 1 1 汤云潘丽荚，雍海荣重型颅脑外伤患者早期肠内营养支持的观察与护理 J 皖南医学院学报，2 0 0 7，2 6(1)：7 6 7 7 本文编辑：李梅2 0 0 8 一1 1 0 9 收稿浅静脉留置针致静脉炎的护理进展吕晓，宗丽红，孙昕(青岛市市立医院山东青岛2 6 6 0 7 1)静脉留置针以减轻患者因反复穿刺疼痛、降低护士劳动强度、提高抢救成功率而日益受到患者和临床护士的信赖。但静脉炎作为静脉输液的常见并发症，仍困扰着临床护理工作者。近年来，我们对引起静脉炎的相荧因素及防治措施进行了大量的研究和临床实践，取得了满意效果。现综述如下。l 静脉炎诊断标准美国静脉输液护理学会将静脉炎分3 级，l 级：局部疼痛、红肿或水肿，无可见线条及可触及静脉索条；2 级：局部疼痛、红肿或水肿，有可见线条丘町触及静脉索条；3 级：局部疼痛、红肿或水肿，有可见线条，有町触及静脉索条川。2 留置针致静脉炎的相关因素2 1穿刺部位为了方便术者操作患者在手术过程中静脉通路主要以大隐静脉留置针来完成静脉输液而术中与术后的大剂馈输液及体位的作用使踝部发生静脉炎的几率远远高于其他部位。这与下肢静脉瓣多、远端血液回流缓慢、术后半坐卧位有关，因重力作用均可引发下肢输液时静脉炎的发生。因为输液时液体和药液滞留于下肢静脉的时间比滞留于上肢静脉的时间长”1。2 2 无菌技术静脉穿刺时，消毒剂使用过多，又未待干再行穿刺，可使消毒剂沿穿刺部位侵入血管造成化学性静脉炎。操作时护士未严格遵守尤菌操作原则穿刺部位消毒范围不标准、不彻底、不规范也是引发静脉炎的重要凶素门1。2，3 穿刺技术高质量的静脉留置针穿刺技术是减少和预防静脉炎发生的根本途径之一。由于留置针在穿刺时对血管壁造成了定的机械损伤，且留置过程中，针头在血管腔内来回移动使机械损伤进一步加重；有的穿刺不能一针见血，在寻4 9万方数据