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不同剂量氯吡格雷对急性冠脉综合征并肾功不全患者血小板聚集率的影响作者单位:上海市市东医院,上海市 200438刘新兵,冯六六,黄红漫,涂春莲,方旭晨,俞建华,周明成,许其倓,陈允硕摘要:目的:比较不同剂量氯吡格雷对急性冠脉综合征(ACS)合并肾功能不全老年患者血小板聚集率的影响。方法:81例ACS并肾功能不全老年患者被随机分成两组,两组均予阿司匹林肠溶片300mg顿服后,甲组(41例)予氯吡格雷75mg/d维持,乙组(40例)予氯吡格雷50mg/d维持。入院后24 h内和第28 d分别测定血小板聚集率(PAR),肝、肾功能并统计两组主要不良心血管事件和出血发生率。结果:(1)两组年龄,性别,血小板聚集率,肝、肾功能的基础状态无显著差异(P 0105);(2)甲组第28 d血小板聚集率以015mol/L、1mol/L二磷酸腺苷为诱导剂,分别为(2415)%、(4016)%,与基础状态(5310)%、(7511)%比较明显下降(P 0105);乙组第28d血小板聚集率(2414)%、(4115)%与基础状态(5210)%、(7412)%相比也显著下降(P 0105)。两组患者在28d内共发生心血管不良事件9例,甲组4例(918%),乙组5例(1215%),两组无显著差异(P 0105);(3)轻度出血,甲组5例(1212%),乙组1例(215%),甲组明显增加(P 0105)。结论:急性冠脉综合征合并肾功能不全老年患者,服用不同剂量氯吡格雷均安全有效,低剂量(50mg/d)可减少轻度出血并发症。关键词:冠状动脉疾病;氯吡格雷;血小板聚集文章编号:100820074(2009)0320263203中图分类号:R54114文献标识码:ADoi:10.3969/j.issn.1008-0074.2009.03.24Effect of different doses clopidogrel on platelet aggregation rate in aged patients withacute coronary syndrome and chronickidney dysfunction/LIU Xin2bing,FENGLiu2liu,HUANG Hong2man,TU Chun2lian,FANG Xu2chen,YU Jian2hua,ZHOU Ming2cheng,XU Qi2dan,CHEN Yong2shuo/Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009,18(3):263Abstract:Objective:To investigate the effects of different doses clopidogrel on platelet aggregation rate(PAR)inaged patients with acute coronary syndromes(ACS)and chronic kidney dysfunction.Methods:The 81 aged ACS pa2tients with chronic kidney dysfunction were randomizedly divided into two groups:Group A(41 cases,treated with75mg clopidogrel daily);Group B(40 cases,treated with 50mg clopidogrel daily).PAR were measured on the baselineand after treatment,and the cardiovascular events within 28 days were recorded.Results:(1)After treatment thePAR significantly decreased from(7511)%to(4016)%,(7412)%to(4015)%respectively,P 0105);(2)The cardiovascular events wereno difference between two groups after treatment(918%1215%,P 0105);(3)The mild bleeding event of groupA(1212%)was more than that of group B(215%)within 28 days(P 0105。113 出血事件定义出血事件:按TIMI试验定义为轻度、中度和重度出血。轻度出血:临床有出血征象且血红蛋白下降 50g/L或有颅内出血。114 统计学处理采用SAS统计软件包分析,计量资料采用均数 标准差(?xs),组间比较采用成组t检验,两组间率的比较采用卡方检验或精确概率法,P 0105)。血小板聚集率治疗后显著下降(P 0105),见表2。表2 两组治疗前、后参数的变化参数甲组(41例)乙组(40例)基线28 d基线28 d内生肌酐清除率(ml/min)38151510361914183818151236181412谷丙转胺酶(U/L)32182516331526113215241932162519血小板聚集率015mol/L(%)5310241535210241431mol/L(%)751140163741241153 注:与治疗前相比 3P0105),见表3。轻度出血,甲组5例(1212%),乙组1例(215%),甲组显著增加(P 0105)。表3 两组患者28d内主要不良心血管事件比较心血管事件例数甲组n(%)乙组n(%)P值心源性死亡52(419)3(715)0105再发心肌梗塞42(419)2(510)0105心血管不良事件总数94(918)5(1215)01053 讨 论老年患者心血管疾病的发病率高,其危险程度亦高。美国一项大规模全国急性冠脉综合征注册登记研究3显示:老年患者在不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死(UAP/NSTEMI)患者中占有相当比例:35%年龄大于75岁,11%年龄大于85岁。老年患者常合并其他慢性疾病,如慢性肾脏疾病,对药物的耐受性差,较其他人群更容易发生药物不良反应,所以抗血小板治疗中关于药物的预防获益与出血风险之间的权衡更应重视。2007年欧洲心脏病学会关于UAP/NSTEMI治疗指南4明确提出:出血是中风、心肌梗死和死亡的高危险因素,防止出血和防止缺血一样重要。严重出血事件的发生对于ACS来说,则意味30 d内死亡或再发心肌梗死的危险增加35倍5。出血风险评估是治疗决策的组成部分。年龄增加、肾功能减退、低体重、女性、高或超高剂量的抗栓药物、不同抗栓药物之间联合增加了出血的危险。故在老年合并肾功能减退的ACS患者,阿司匹林联合适量氯吡格雷是预防出血并发症关键因素之一。本研究结果显示:甲乙两组比较,不同剂量氯吡格雷对血小板聚集均有明确的抑制作用,50mg和75mg氯吡格雷在治疗后第28 d对血小板聚集率影响与治疗前相比,具有明显差异,但两组在治疗后相比,无显著差异。有报告在老年合并肾功能减退的ACS患者,若未进行冠状动脉成形术,心血管不良事件发生率高(1111%),但本研究两组相比无显著差异。提示治疗老年合并肾功能减退的ACS患者,50mg氯吡格雷可获得75mg氯吡格雷相似的临床效果。Crusade注册研究3提示:抗血小板药物剂量与出血之间具有明显相关性,尤其在老年合并肾功能减退患者。故2007年美国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南明确提出:在不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者应当评估内生肌酐清除率,并且应当适度调节经肾脏代谢药物剂量(I类推荐)。一项大规模社区注册登记研究6显示:42%的不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者开始至少过量使用了一种抗血小板或抗凝药物。肾功能不全是剂量过大的一项独立预测因素,剂量过大预测发生严重出血的风险增高。建议根据血肌酐清除率的Cockroft-Gault方程式来调节剂量。在本研究中,75mg氯吡格雷明显增加轻度出血风险,但中重度出血无明显增加。总之,针对老年合并肾功能减退的ACS患者,阿司匹林联合50mg氯吡格雷是有效的,与75mg氯吡格雷相比,可明显减少轻度出血并发症。由于本研究样本例数少,观察时间短,还需进一步观察其远期疗效和安全性。参考文献:1 Savi P,Pereilio JM,Uzabiaga MF,et al.Identification and bi2ological activity of the active metabolite of clopidogrel J.Thromb Haemost,2000,84(7):891-896.2 The CLARITY-TIMI 28 Investigators.Addition of clopidogrelto aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction withST-segment elevationJ.N Engl J Med,2005,352:1179.3 Alexander KP,Roe MT,Chen AY,et al.Evolution in cardio2vascular care for elderly patients with non-ST-segment eleva2tion acute coronary syndromes:results from the CRUSADE na2tional quality improvement initiative J.J Am Coll Cardiol,2005,46:1479-1487.4 The task force for the diagnosis and treatment of non-ST-seg2ment elevation acute coronary syndromes of The European Socie2ty of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment ofnon-ST-segment elevation acute coronary syndromes J.Eur Heart J,2007,28:1598-1660.5 Eikelboom JW,Mehta SR,Anand SS,et al.Adverse impact ofbleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromesJ.Circulation,2006,114:774-728.6 Alexander KP,Chen AY,Roe MT,et al.Excess dosing of an2tiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevationacutecoronarysyndromes J.JAMA,2005,294:3108-3116.(收稿日期:2009-03-14)562心血管康复医学杂志2009年6月第18卷第3期Chin J Cardiovasc Rehabil Med,June 2009,Vol 18 No13