中枢顽固性呃逆的病因及其治疗进展.pdf

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金(广西医科大学第五附属医院柳州市人民医院麻醉科,广西 柳州545001)中图分类号:R741.02;R614.4 文献标识码:A 文章编号:100622084(2008)0320365203 基金项目:广西壮族自治区卫生厅科研项目(Z2007308)摘要:临床上将呃逆发作持续48 h以上者,称为顽固性呃逆。中枢顽固性呃逆如不及时治疗,不仅明显地降低患者的生活质量,严重者还影响正常呼吸功能,使气体交换异常,可引起脑缺氧,使脑水肿加重,使病情进一步恶化,甚至导致患者死亡。中枢顽固性呃逆的治疗方法很多:在治疗中枢原发病的同时,有药物治疗(西药、中药)、针灸、神经阻滞以及手术治疗等,现对中枢顽固性呃逆的病因及其治疗进行综述。关键词:中枢顽固性呃逆;中枢神经系统;病因学;治疗Etiological and Therapeutic Progresses of Central Intractable HiccupZENG Jin.(Department ofAnesthesiology,Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Peoples Hospital of Liuzhou,Li2uzhou545001,China)Abstract:Intractable Hiccup in clinic describes a condition that attacking of hiccup lasts for morethan 48 hours.If the central intractable hiccup can not be cured in time,it will decrease the patientsquality of life obviously,affect the normal respiratoryfunction heavily,and then result in abnormal gas ex2changes,which will result in cerebral anoxia,aggravation of cerebral edema,deterioration of pathogeneticcondition,and even death.There are lots of therapies for the central intractable hiccup,such as,medica2tion(including western medicine and Traditional Chinese Medicine),acupuncture,nerve block,operationand so on.This article reviews etiological and therapeutic progress of on central intractable hiccup.K ey words:Central intractable hiccup;Central nervous system;Etiology;Treatment 呃逆是由于膈肌局部、膈神经、迷走神经或35颈髓以上中枢神经等受到刺激引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛,伴有吸气期声门突然关闭,发出短促的特别声音。呃逆发作超过48 h未停止者称作顽固性呃逆。如呃逆的发作经久不愈,可影响患者正常的工作和休息,尤其是既往有心肺疾患的患者的呼吸功能也会受到更大的影响,导致气体交换异常,引起脑缺氧,使脑水肿加重,严重者可导致患者死亡。因此,探索中枢顽固性呃逆的其行之有效的治疗方法具有非常重要的临床意义,现仅就中枢顽固性呃逆发生的病因以及治疗予以综述。1 中枢顽固性呃逆的病因1.1 颈椎以及颅脑外伤 35颈髓以上的中枢神经系统的外伤:高位颈椎骨折、硬脑膜外、硬脑膜外血肿、脑挫裂伤等引起脑组织受压、脑组织水肿、颅高压,甚至脑缺氧等使脑干网状结构、延髓迷走神经核或膈神经核等呃逆反射弧的反射中枢受到激惹,产生呃逆反射的神经冲动,当激惹的因素持续存在时,导致膈肌的阵发性痉挛,即出现呃逆的发作。1.2 肿瘤 高位颈椎肿瘤、后颅窝肿瘤包括小脑、延髓以及脑室(第四脑室)的肿瘤压迫或颅高压等对呃逆反射中枢的刺激导致顽固性呃逆的发生。1.3 脑血管病 延髓海绵状血管瘤、延髓出血等因脑血管出血压迫或脑血栓形成或脑血管硬化等致脑组织缺血缺氧引起颅内高压导致继发顽固性呃逆的形成1,2。1.4 感染和其他因素 结核性脑膜炎、脑脓肿和带状疱疹继发脑脊髓炎感染或因醉酒、全身麻醉(环丙烷、静脉注射巴比妥酸盐等)或内环境紊乱(尿毒症或低钙、低镁血症)或过敏反应等因素直接或间接刺激呃逆反射弧的中枢部位,从而诱发呃逆的发生。2 治 疗563医学综述2008年2月第14卷第3期 Medical Recapitulate,Feb 2008,Vol.14,No.3 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/2.1 一般疗法2.1.1 深吸气后屏气法 患者深吸气后迅速用力屏气,然后缓缓呼气,无效时可重复进行,该方法主要用于进食过快者或因精神性刺激所致者。其作用机制是通过屏气使血液中的动脉血二氧化碳分压升高,反射性地兴奋延髓呼吸中枢,降低迷走神经的兴奋性,从而干扰呃逆的反射活动。2.1.2 按压双眼球法 患者闭目,术者将双手拇指置于患者双侧眼球上部,按顺时针方向适度揉压眼球,直到呃逆停止,注意不要过度用力或压迫眼球中央,以免引起眼球损伤。其目的也是通过按压眼球反射性地调节迷走神经的兴奋性来控制呃逆的。该方法主要用于上腹部手术术后患者,心脏病患者慎用,青光眼、高度近视患者禁用。2.1.3 按压眶上神经法 患者平卧位或坐位,术者用双手拇指按压患者眶上神经出眶处,压力以患者能忍受为度,双手拇指交替旋转24min。2.1.4 牵舌法 患者取仰卧位或半卧位、张口、伸舌,术者用消毒纱布裹住舌体前1312部分,轻轻向外牵拉,以患者能忍受为度,每次用力牵拉持续30s,然后松手使舌体复位,如此反复操作直至呃逆停止。按压眶上神经与牵舌法用于治疗顽固性呃逆的机制,可能与分别按压了眶上神经和牵拉了下颌神经分支的舌神经反射性地刺激三叉神经而降低迷走神经的张力有关。2.2 神经阻滞疗法2.2.1 膈神经阻滞法 临床上可采用单侧或双侧膈神经阻滞来治疗顽固性呃逆。该方法的穿刺并不困难,但有一定的风险。要求术者既要熟悉膈神经的解剖并掌握好穿刺部位以及进针的方向,又要严格掌握局麻药的浓度和剂量,因为颈部的血供丰富,局麻药的吸收较快,易引起局麻药毒性反应。诱因明确时可采用单侧膈神经阻滞,病因不明确时采用双侧膈神经阻滞的疗效更好。然而,同时进行双侧膈神经阻滞时要警惕并发症的发生,如并发双侧喉返神经同时被阻滞,可导致呼吸困难而发生意外,因此,需进行双侧膈神经阻滞时,必须在一侧膈神经阻滞后,观察30min,无声音嘶哑、呼吸困难或无椎管内麻醉或局部麻醉毒性反应等并发症时,再进行对侧膈神经阻滞,并要做好一切急救的准备。2.2.2 颈椎横突旁封闭疗法 在第35颈椎横突处注入一定浓度的局麻药,通过药物扩散使构成膈神经的第35颈神经前支达到阻滞,扰乱呃逆反射弧的形成,减弱膈肌运动,并增强该神经反射的自身调节能力,而达到治疗作用。裴爱珍等3采用按压双侧内关穴和颈椎神经阻滞法治疗根性颈椎病导致的呃逆,即先按压左内关穴再按压右侧,同时观察呃逆有无减少或消失。选择按压有效的一侧进行颈椎旁神经阻滞,该方法对无明显诱因的呃逆,为确定首选的椎旁神经阻滞提供指导。2.2.3 星状神经节阻滞法 星状神经节是下颈交感神经节与第一胸交感神经节融合而成,形如星状称之为星状神经节。有报道,采用星状神经节阻滞治疗顽固性呃逆有一定的疗效,其作用机制并不清楚,可能与星状神经节阻滞后,有利于调节下丘脑的功能,维持自主神经(包括迷走神经)功能的稳定4,5。双侧星状神经节阻滞与膈神经阻滞一样,要防止麻醉意外的发生。2.3 体外膈肌起搏器治疗 体外膈肌起搏器对治疗顽固性呃逆具有一定的疗效,其机制是通过起搏器的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经,干扰膈肌异常兴奋来恢复其正常的节律。2.4 西药治疗2.4.1 纠正电介质异常 电解质的紊乱如低血钠、低血钙、低血镁等,临床上通过纠正异常的电介质,大约67%的患者的呃逆可以得到完全控制或明显缓解。低钙血症和低镁血症使神经纤维和骨骼肌的应激性增高,从而导致顽固性呃逆的发生。低钠血症引起呃逆的机制并不清楚6。另外,患者因进食少以及长时间卧床,胃排空减弱和胃液潴留致使迷走神经受到刺激,促使了顽固性呃逆的发生7。2.4.2 肌松药 巴氯芬(Baclofen,脊舒)是一种神经冲动传导的抑制剂,是氨基丁酸的衍生物,主要作用于脊髓运动神经元的氨基丁酸受体,其作用机制为:一方面,可能通过对运动神经元的抑制,膈肌的痉挛;另一方面,它可能对中枢产生镇静作用和对呃逆中枢的抑制,从而有效地使顽固性呃逆中止1,8,9。2.4.3 抗精神病药 氯丙嗪、氟哌啶醇以及氟哌利多等均是边缘系统、下丘脑以及网状结构等中枢的抑制药,正是通过对上行网状激活系统的抑制,对整个呃逆反射弧神经的兴奋性降低而达到抗呃逆的作用。其抗呃逆作用强度,氟哌利多氟哌啶醇氯丙嗪。其不良反应,氯丙嗪氟哌啶醇氟哌利多,因此,采用氯丙嗪治疗老年患者的呃逆时应注意其引起体位性低血压的副作用10。2.4.4 抗抑郁药 临床上采用多虑平或阿米替林口服治疗顽固性呃逆,其抗呃逆的可能机制:一方面,通过周围和中枢抗胆碱作用;另一方面,通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢使呃逆得以停止。2.4.5 抗癫痫药 常用的抗癫痫药苯妥英钠和丙戊酸钠也可用于治疗顽固性呃逆。苯妥英钠抗呃逆的机制是:第一,对周围和中枢神经细胞以及平滑肌细胞的钠离子通道具有阻滞作用,有稳定细胞膜作用,有利于降低神经和肌肉的兴奋性。第二,它还有钙离子通道阻滞作用,能降低呃逆反射中枢的触突传递或降低神经元放电的总和效应。丙戊酸钠治疗呃逆的机制与苯妥英钠不同,它是通过抑制中枢的氨基丁酸降解,提高了中枢内氨基丁酸的含量,加强了中枢的抑制作用,降低了呃逆反射冲动的传导,从而发挥了控制顽固性呃逆的症状。丙戊酸钠给药的个体差异较大,需要逐步加量,直至控制发作11。2.4.6 麻醉药2.4.6.1 局麻药 利多卡因100mg静脉滴注,1次8h,连用7d。其机制可能是通过降低呃逆反射弧的周围神经或中枢神经的兴奋性控制呃逆的发生。2.4.6.2 麻醉性镇痛药 磷酸可待因30mg,口服,其机制可能与对中枢神经系统的抑制和降低膈神经的兴奋性有关。2.4.6.3 2氨基丁酸 它是过去临床上麻醉中常用的镇静、催眠药。经静脉注射对控制顽固性呃逆有一定的疗效,其作用机制是直接与中枢神经系统的氨基丁酸受体结合,抑制呃逆反射弧的神经冲动的传导,从而有效地控制呃逆的发作12,13。663医学综述2008年2月第14卷第3期 Medical Recapitulate,Feb 2008,Vol.14,No.3 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/2.4.6.4 异丙酚 异丙酚具有镇静、催眠以及麻醉作用,采用静脉注射使患者处于睡眠或麻醉状态,使呃逆停止。其机制是通过激活中枢氨基丁酸受体2氯离子通道复合体,使中枢神经系统(包括呃逆反射中枢)受到抑制。但采用异丙酚治疗顽固性呃逆,其复发率较高。2.4.6.5 异氟醚 异氟醚对顽固性呃逆有一定的治疗作用,通过吸入具有刺激性的异氟醚,反射性地改变膈肌痉挛性收缩的节律。另外,吸入异氟醚可以激活外周和中枢的氨基丁酸受体,使呃逆反射弧的活动受到抑制以至有效地控制呃逆的发作14。2.4.7 中枢兴奋药 采用肌肉注射利他林治疗顽固性呃逆,呃逆反复发作可重复给药。其抗呃逆的机制可能是通过对内脏神经核或膈神经核的抑制。呼吸兴奋剂尼可刹米治疗顽固性呃逆,其机制并不完全清楚,可能与通过兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快,以此来改变膈肌运动的节律,缓解膈肌的痉挛而使呃逆中止。2.4.8 抗胆碱药 安坦和东莨菪碱胆碱均为抗胆碱药,用于治疗顽固性呃逆主要是通过它们的中枢性抗胆碱作用使呃逆反射中枢受到抑制,从而达到缓解或中止呃逆。2.4.9 镇吐药 恩丹西酮是一种高选择性52羟色胺受体拮抗剂,常用于防治化疗所致的呕吐,其对顽固性呃逆也有一定的疗效,其可能通过抑制中枢神经与周围神经的52羟色胺的释放,能降低膈神经的兴奋性并对呃逆中枢产生抑制作用。临床上还采用胃复安治疗顽固性呃逆,主要是通过阻断延髓呕吐中枢的多巴胺受体而发挥作用的。2.4.10 其他 如抗肿瘤药华蟾素、碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,地巴唑、麻黄素、维生素B1、维生素B6等对治疗中枢顽固性呃逆也有一定的疗效。2.5 中医药治疗2.5.1 穴位注射 取中脘、内关(双)、足三里(双)、太冲穴等,采用穴位针灸或穴位注射氯丙嗪、东莨菪碱或维生素B6和维生素B12等,通过针灸穴位刺激或穴位药物注射使患者镇静安神、宽胸理气、疏肝解郁、健脾和胃等达到解呃止逆的作用15,16。2.5.2 中药治疗 在辨证施治的基础上,分清寒热虚实及兼症,治以和胃、降逆、平呃为主,兼以补虚攻实、温寒清热、活血化瘀、疏肝解郁等。如 旋覆代赭汤加减;丁香柿蒂汤加减;血府逐瘀汤加减;左莲饮:苏叶45g,吴萸34g,黄连23g,百合10g。上述中药对治疗治疗中枢顽固性呃逆有一定疗效,但见效缓慢。2.6 手术治疗 中枢顽固性呃逆采用保守治疗无效时,可采用左侧或右侧膈神经切断术17。3 结 语综上所述,目前,中枢顽固性呃逆的发病机制并不完全清楚,探索不同治疗缺乏大样本、多中心的实验研究。尽管治疗方法很多,目前,尚未发现特效的治疗药物和治疗方法。因此,对治疗中枢顽固性呃逆时要注意以下方面:明确引起呃逆的原发病因,并对原发病进行积极的治疗;一种方法的疗效欠佳时,应采取综合治疗,如中西医结合治疗,以取长补短;采用神经阻滞疗法时,应做好各种急救的准备,以防止麻醉意外的发生;治疗中枢顽固性呃逆较其它病因引起的呃逆更为棘手,脑水肿、脑缺氧或二氧化碳蓄积等因素不被解除很可能形成顽固性呃逆这一恶性循环的发生,最终加重病情。因此,探索中枢顽固性呃逆是否与中枢缺氧有关?星状神经节阻滞是否为一种能快速、有效地控制中枢性呃逆的发作,该方法是否能影响较敏感地反映中枢神经受损程度的血清中S2100蛋白或神经元特异性烯醇化酶的变化,从而发挥对受损的中枢神经系统结构和功能的保护作用,即达到标本兼治的目的,是今后治疗中枢顽固性呃逆主要的研究方向18220。参考文献:1Musuneci A,Cristofori L,Bricdo A.Persistent hiccup as presentingsymptom in medulla oblongata cavernoma:a case report and review ofthe literatureJ.Clin Neurol Neurosurg,2000,102(1):13217.2De2Seze J,Zephir H,Hautecoeur P,et al.Pathologic laughing and in2tractable hiccups can occur early in multiple sclerosisJ.Neurology,2006,67(9):168421686.3 裴爱珍,刘炳国,傅建峰,等.颈椎旁注射法治疗慢性顽固性呃逆的观察J.中华麻醉学杂志,2000,20(4):2442245.4Ikeda T,Iwase S,Sugiyama Y,et 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