支气管哮喘的雾化吸入治疗.pdf

支气管哮喘的雾化吸入治疗叶晓芬1 蔡映云2 吕迁洲1(1.复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032;2.复旦大学附属中山医院老年病科 上海 200032)中图分类号:R562.25 文献标识码:A 文章编号:1006-1533(2009)04-0153-03 哮喘是一种慢性气道疾病,需长期治疗。主要给药途径有静脉给药、口服给药和吸入给药等,吸入给药为首选给药途径。通过吸入给药,药物可直接到达靶器官,这种给药方法起效快,用药量少,全身副作用小。理想吸入装置应具备以下特点:在不同吸气流速下,剂量输出稳定;输出颗粒直径适当(25m);使用方便;体积小,易携带;可以储存多剂量;经济实用;有计数装置。目前常用的吸入装置主要有4种:定量压力气雾剂(MDI);定量压力气雾剂+储雾罐(MDI+Spacer);干粉吸入器(DPI)和射流雾化器(Nebulizer)。1 各种吸入装置的比较1.1 定量压力气雾剂优点:起效比口服快;携带方便;多计量装置;价格较便宜。缺点:吸入技巧不易掌握;含有抛射剂等,可引起支气管痉挛;应用氟利昂可破坏大气臭氧层;口咽部沉积量大。使用方法:1)拧开保护盖并摇匀;2)深呼气,然后手持气雾剂直立,嘴唇合拢,咬住喷嘴;3)按动气雾剂的底部,释放一个定量,同时用口深而慢吸气;4)屏气10 sec,然后移开喷嘴,缓慢呼气。使用MDI常见错误:没有充分摇匀药物;颠倒喷嘴(向上);喷药前未深呼气;吸气太快(药物容易沉积于口咽部);吸后未屏气(减少肺部沉积率);不间断连续多次吸入(用药过量);吸入激素后不漱口。1.2 定量压力气雾剂+储雾罐体弱、肺功能差、重症患者或幼儿、老人很难真正把药吸到下呼吸道。对于这些患者,建议使用储雾罐(或射流雾化器)。由MDI释出的药物先暂时悬浮在储雾罐,然后经储雾罐口器吸入。优点:提高吸药同步性,并降低雾粒流速,减少药物在咽部的沉积。缺点:装置体积较大;仍有抛射剂;塑料储雾罐可因静电作用影响吸入量。使用方法:1)取下MD I盖子,摇动MDI并插入储雾装置中,将储雾罐口器放入嘴中;2)按压MD I一次,一个剂量的药物释放到储雾罐中,经储雾罐口器慢而深地吸气;3)屏气约10 sec,然后通过口器呼气,可重复呼吸数次;4)从口中拿出装置,间隔约30 sec,可再次吸下一剂量。1.3 干粉吸入器DPI可分为:1)单剂量 旋转式(Spinhaler)、Ro2tahaler;2)多剂量 碟式吸入器(Diskhaler)、准纳器(Ac2cuhaler/Diskus);3)储存剂量型 都保(Turbuhaler)、Easyhaler。1.3.1 都保优点:病人操作要求比MDI低,同步性高;肺沉积率较MDI高;不需抛射剂,对病人无刺激。缺点:吸气流速要求较高,不适合 6岁儿童及严重哮喘发作者;剂量定量不够准确;无准确计数装置。使用方法:旋松并取下瓶盖;拿直药瓶,一手握住中间,一手握住药瓶底部,向某一方向旋转,当听到“咔哒”一声时,表明一次剂量的药已装好;先深呼气,用双唇包住吸嘴,用力且深长地吸气;屏气10 sec,缓慢呼气。使用都保常见错误:未将底部旋转到出现“咔哒”声;吸气前未作深呼气;吸后未屏气;对着吸嘴呼气,易使药粉潮解;吸入激素后未漱口。1.3.2 准纳器优点:吸气阻力较都保低,因此吸气流速要求也低;每个剂量都预先装在药囊中,剂量准确;不同吸气流速下输出剂量稳定性好;药物用铝箔塑封包装,防潮性能好;有准确计数装置。缺点:吸气流速要求仍比MDI高,不适合4岁儿童及严重哮喘发作者。使用方法:1)用左手握住外壳,右手的大拇指放在拇指柄上,向外推动拇指柄直至完全打开,暴露吸嘴;2)准纳器的吸嘴对着自己,向外推滑动杆 直至发出“咔哒”声,表明准纳器已做好吸药的准备;3)先深呼气,然后将吸嘴放入口中,从准纳器用力深深地吸入药物;4)将准纳器从口中取出,屏气约10 sec,关闭准纳器。使用准纳器常见错误:未将滑动杆推到底;吸气前未作深呼气;吸后未屏气;吸入激素后未漱口。1.3.3 射流雾化器(Nebulizer)优点:对病人来说操作要求低,只要平静呼吸即可;不含助推剂;吸入肺部的药量较大。缺点:雾化器费用较贵;有动力要求而携带不方便;疗351 上海医药 2009年 第30卷 第4期 效受病人配合和装置因素的影响。雾化吸入注意事项:雾化吸入时最好让病人进行慢而深的吸气,吸气末稍停片刻,使雾滴沉降更多;雾化吸入后应及时漱口,以减少药物在口咽部的停留;经面罩雾化吸入后应洗脸,以消除残留在脸部的药物。使用雾化器常见错误:使用面罩时未将面罩罩住口、鼻;使用口含嘴时含嘴过度深入喉部;雾化吸入后不漱口或洗脸。2 雾化吸入装置的选择1 2.1 根据病情2.1.1 急性发作期哮喘急性发作期治疗的目的2 在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症,因此需选择起效迅速的药物,如速效2受体激动剂或抗胆碱药。轻度和部分中度急性发作者可在院外治疗,首选MD I或DPI,使用方便,易携带。部分中度和所有重度急性发作者需在急诊室或住院治疗,首选射流雾化吸入,以压缩空气或氧气作为驱动,患者只要平静呼吸即可,无特殊吸药动作要求,适用于中、重度急性发作患者。当然,重度或危重哮喘者还需静脉给药甚至机械通气治疗。2.1.2 慢性持续期或缓解期哮喘慢性持续期或缓解期治疗目标2 在于预防急性发作和减轻症状。必须长期规则使用控制药物,首选吸入激素。并按需使用缓解药物,如速效2受体激动剂或抗胆碱药。吸入装置以MD I和DPI为宜。2.2 根据环境场合不同环境场合应选择不同的雾化吸入装置。院内治疗可选择设备较大、不易携带的射流雾化器。家庭治疗可用MDI或DPI,也可用射流雾化器。而在工作单位、出差或外出旅游时,则宜选择携带方便的MDI或DPI。2.3 根据患者年龄老年人:对于基础肺功能较好的老年哮喘病人,可根据其自身情况选用MDI、DPI、MDI+储雾罐或射流雾化器中的任何一种。对于基础肺功能较差的老年哮喘病人,则宜选择MDI+储雾罐或使用射流雾化器,因基础肺功能差的老年病人往往达不到DPI要求的吸气流速,同时也很难达到MDI要求的吸气与喷药动作同步的操作要求。儿童:年幼患儿吸气流速小,且理解能力和操作能力弱,不适宜选用DPI或MDI。故小于2岁患儿理想装置为射流雾化器或MDI+带面罩的储雾罐;25岁患儿理想装置为MDI+储雾罐,也可选用射流雾化器,其中45岁患儿可选用DPI;大于5岁患儿理想装置为DPI,也可选用MDI、MDI+储雾罐或射流雾化器。3 我国雾化吸入治疗哮喘中存在的一些问题根据A IRI AP(Asthma Insights and Reality in Asia-Pa2cific)的调查研究(2002年亚太地区哮喘现状研究3 和2004年亚太地区成人哮喘现状研究4),我国哮喘药物治疗情况主要表现为以下几点:重视缓解症状药,轻视长期预防药;病人依从性差,发作时才用药,不发作则不用药;口服药使用多,吸入药使用少;口服激素多,吸入激素少;用药未按阶梯治疗方案(见表1)。表12004年亚太地区成人哮喘现状研究 调查内容亚太地区中国大陆香港地区台湾地区吸入激素(I CS)使用率(%)13.34.414.929快速缓解症状药物使用率(%)56.93474.647.8缺乏长期药物治疗的原因 担心长期药物治疗的危害(%)49.352.245.359.6 担心药物副作用(%)54.863.849.171 药效不迅速(%)47.264.13836.9能定期随访(%)2918.841.549.4有书面形式的治疗计划(%)17.914.412.615.3 国内的一些调查57 也显示了哮喘药物治疗的不尽人意之处。如临床医师对吸入激素及吸入给药途径的重视度不够,对哮喘病人的用药教育不足;哮喘病人吸入剂使用方法错误率高等。4 用药指导我国的哮喘治疗还远远没有达到全球哮喘防治创意(GI NA)要求的水平。其中哮喘病人对疾病及药物治疗了解不够,以及哮喘指南在我国未得到很好的实施是其主要原因,故应对哮喘病人进行用药指导,同时对医务人员也需进行进一步的教育,以改变哮喘治疗的现状。4.1 对哮喘病人的用药指导分清控制药物和缓解药物:哮喘的治疗原则是长期规则使用控制药物,按需使用缓解药物。控制药物包括吸入451 上海医药 2009年 第30卷 第4期 激素、全身用激素、白三烯受体拮抗剂、长效2受体激动剂(须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱等;缓解药物包括速效吸入2受体激动剂、吸入性抗胆碱药、短效茶碱或全身用激素等2,3。病人就诊时,临床药师应详细告之哮喘药物分类、作用机制及用法用量。阶梯治疗:哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。如果使用的治疗方案不能使哮喘得到控制,则应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后,治疗方案才可考虑降级。病人不能自行随意更改治疗方案,需门诊随访由临床医师决定。提高依从性:不规则用药是很多哮喘病人在治疗过程中存在的问题,如用药断断续续,仅发作时才用药等。向病人做哮喘知识宣传:哮喘是一种慢性气道疾病,长期规律用药非常重要,可以减少急性发作次数,提高生活质量,降低疾病的长期危害等等,以提高哮喘病人用药依从性。指导吸药方法:吸药方法的正确与否直接影响哮喘药物治疗的成败。告诉病人每种吸入剂的使用方法和注意事项,同时让其演示吸入方法,直到使用正确为止。4.2 对医务人员的用药宣教临床医师对哮喘指南的正确执行是哮喘规范化治疗的前提,故改变哮喘治疗现状必须对其进行哮喘药物治疗的宣教。要求医务人员,根据哮喘分期和分级,选择不同药物,采取不同给药途径,如吸入、口服、皮下、肌内或静脉注射等,首选吸入途径。并根据病情变化作相应调整。发作缓解后需制定长期治疗方案以预防再次急性发作。不但通过处方或医嘱给病人药物,更需要直接观察病人用药方法是否正确,并进行示范和指导。参考文献1 王燕英,蔡映云.气雾剂在呼吸系统疾病中的合理应用J.药学服务与研究,2008,8(2):149-151.2 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南J.中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185.3Lai CK,de Guia TS,Kim YY,et al.Asthma control in the Asia-Pacific region:The Asthma Insights and Reality in Asia-PacificStudyJ.J Allergy Clin I mmunol,2003,111(2):263-268.4ZA INUD I N BMZ,KA IWEILA IC,SOR I ANO JB,et al.Asthmacontrol in adults in Asia-PacificJ.Respirology,2005;10(5):579-586.5 林江涛,何冰,朱元珏.北京市各级医院呼吸系病专业医师哮喘基本知识问卷调查结果分析J.中华结核和呼吸杂志,1997,20(5):271-275.6 王西华,骆益民,杨远,等.哮喘患者MD I和都保吸入技术的调查以及健康教育对其的影响J.东南大学学报(医学版),2005,24(6):389-391.7 倪淑红.哮喘患者吸入激素依从性的调查与分析J.浙江临床医学,2006,8(5):554.(收稿日期:2009-01-22)中年人要关注生命“第三态”世界卫生组织提出,在现代人群中,无任何生理、心理疾病称为“第一态”,有明显疾病称为“第二态”,介于二者之间的状态称之为“第三态”,即亚健康状态。表现为无明确疾病,但却活力降低、反应能力减退、适应能力下降、疲劳、乏力、头晕、腰酸背痛和易患感冒等。据我国卫生部调查,人群中约有60%以上的人处于这一状态,以中年人为多见。以往我国曾有过的调查表明,第三态在40岁59岁的中年人群中发生率较高,特别是高级知识分子、企业管理者的第三态发生率高达70%以上。究其原因,一是中年人面临事业和家庭的双重压力;二是他们自身有许多不良生活习惯,如酗酒、抽烟、偏食、不吃早餐、生活不规律,再加上体力虚弱、缺乏锻炼及对当今社会适应差等因素,长期处于第三态状态,就可能出现慢性疲劳综合征,甚至过劳死。目前,欧美、日本等发达国家已将疲劳综合征及过劳死称之为“人类新杀手”。引自 洪昭光谈养生全集 P.270551 上海医药 2009年 第30卷 第4期