支气管哮喘防治指南_支气管哮喘的定义_诊断_治疗_疗效判断标准及教育和管理方案_.pdf

中级医刊年第卷第期总诊疗标 准支气管哮喘防治指南支气管哮喘 的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案前言去年月份在青岛市举行的第二届全国哮喘学术会议再次修订了哮喘防治指南,全称 为支 气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断及教育和管理方案。年在广东中山市召开的第一届全国哮喘学术会议制仃了“支气管哮喘的定义、诊断、严重度分级及疗效判 断标 准 修 正方案。至今虽然仅仅过去了年,但是由于这几年内哮喘研究进展十分迅速,原方案中某些内容需要修改,同时还需要补充一些新内容,尤其是年月正式发表了联合国世界卫生组织制仃的“全球 哮喘防治战略指南”计划。为了更好地 贯彻计划,完全有必要对上次制仃的方案进行修改和补充。这次修改和补充工作主要遵照 一个 宗旨、贯彻一个原则,即力图使新修订的 方案指南既要与国际接轨,充分反映近年来国外哮喘防治的新进展,又要结合我国的具 体国情,使之 具有中国特色。这次修订的方案与原方案相比,主要有以下几个特点进一步明 确了对于哮喘 病情的评价应分为两个时期。一个是 非发作期,可将症 状性哮喘分为 间歇发作、轻 度、中度、重度四个级别二是 急性发作期病情严重程度的评 价轻度、中度、重度及危重,今后在选择病例或报告研究成果 时应当说明哮喘 患者处在哪一期及 其分度。在治疗方面确定了哮喘治疗目标,这一目标不仅更加具体,而且 对于医生来说要求更高了。强调缓解期的处理,并提出一 些具体措施。在前几年研究基础上提出在我国具体情况下,不同程度哮喘 时使用糖皮质激 素的方案,进一步确认低剂量茶碱的治疗价值。强调预防为主,医患合作,在方案中增补了哮喘教 育和管理的内容。完成这次修仃工作只是一个良好的开端,确实贯彻执行这 个方案并使其推广到全国,还需要我们做长期、大量、艰 苦、细致的宣传、教育工作。尽管这次修仃方案集 中了许多专家、教授及广 大呼吸病工作 者的智 慧,较 第一 次方案有了较大 的改进,但在实践 中大家一定会发 现其中仍会有不足之处,因此欢迎大家在实践 中不断丰 富、完善之,使其日臻完美。何权流定义支气管 哮 喘是由嗜酸性 粒细胞、肥 大 细胞和淋巴细胞等 多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子 具 有气道高反应 性,并可引起气道 缩窄,表 现 为反复发作性的 喘息、呼吸困难、胸 闷或 咳嗽等症状,常在夜间和或清晨 发作、加 剧,常常出现广 泛多变的 可逆 性 气流受限,多数患者可自行缓 解或经治疗 缓解。诊断标准标 准反复发 作喘 息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应 原、冷空气、物理、化学性 刺激、病 毒性 上呼 吸道感染、运动等有关。发作时在双 肺可 闻 及散在或弥漫 性、以呼气相为主 的哮鸣音,呼气相延长。上述症状可经 治疗 缓 解或 自行缓解。症状不典型者如 无明 显 喘息或 体征应至少具备以下一项试验阳性支气管激发试验 或 运动试验阳性支气 管 扩张试验阳性【秒钟用力呼气容 积,增加巧以上,且,增加绝 对值总中级医刊年 第卷第期最大 呼气流 量日内变 异率或昼夜 波动率。以上 三 种试 验 方法分 别见附录、。除外其他 疾病所 引起 的喘息、胸 闷和咳嗽。分期根据临床表 现 支气管哮喘可分为 急 性发 作期和缓 解期。缓解期系指经 过治疗或未经治疗 症状、体征消失,肺 功 能恢 复 到 急 性发作 前 水 平,并维持周以上。病情 评 价哮喘患 者的病情 评 价 应 分为 两 个部 分。非急性发作 期病情的 总评价许多哮 喘患者即使没有 急性发作,但在相当长的 时 间 内 总是不同频度和或不同程 度地出现症状喘 息、咳 嗽、胸 闷,因此需要依据就诊 前 临床表现、肺功 能以及为控 制 其症状所需用药对其病情 进 行 总 的估价,见表。哮喘急性发作 时严 重程度 的评 价哮 喘急性发作是指气促、咳嗽、胸 闷等症 状 突 然 发生,常有呼 吸困难,以呼气流 量降低 为其 特征,常因接 触 变应 原等刺激物 或 治疗不当所 致。其程度 轻重不一,病情加 重 可在 数小时或 数天内 出现,偶尔可在 数 分 钟 内即危及生命,故 应对病情作出正确评估,以便 给予及时有 效的紧急治疗。哮 喘急性发作时 严 重 程 度的评 估,见表。哮喘 的治疗治疗目标尽 快控制哮 喘症状至最轻,乃 至无任何症 状,包 括夜间 无症 状。使哮喘发作 次数减 至最 少,甚至不 发作。足激 动 剂用 量减至最少,乃至 不用。所用药 物 副作用 最小,乃 至没有。活动不受任何限制,与正常人一 样生 活、工作、学习。哮喘患者长期治疗方案的确定应 根据患者平 素病情 轻重程度选 择 最合适的治疗 方 案,见表,之后还要 根据病 情 变化及治疗反应 随时进行调整。哮喘急性发作期治疗方案见表说明哮喘急性发作时病 情 演 变迅 速,因此治疗过程中应密切观察症状、体征 变化,认真监 测肺功 能 指 标或及动 脉血气分 析结果,以便准确判断疗效,随时 调整治疗 方 案 防止出现 并及时 处 理危及 生命的严重哮 喘发作及并发 症。用药方法过去多通 过口服、注射方式 给药。由于吸人用药可以较高 浓度 迅 速到达病变部 位,因此起效迅速且因所需 药 物 剂量较小,全 身不 良反应较轻,故应大力提 倡。医护 人 员应 训练指 导患者正确掌握吸人技 术,以期发挥更 大 的 药 效。定 量雾化吸 人 器便于携 带,使用方便。但部 分体弱或重 症 患 者尤其是 老年人和幼 儿 难以正确吸 入,对 此可应用各 种类型的储雾器,使释 出的 药 雾 暂时停留于储雾器内,然 后 患 者 从容地吸入药 雾。采用碟式或干 粉吸 人器 更 易 为患 者掌握,且可避 免中所 含氛利 昂对呼吸道的刺 激和对 大 气 环 境的影 响。此外,亦可 应用空气压缩机或高流量氧气通过射流式雾 化 吸人装置进行吸人治疗,适用于病情较重,或 无法正 确使用的患者。病 情 严重 需进行机 械辅助 通气的患者,也可通 过 呼吸机上 的雾化吸人装 置进 行吸人治疗。表非急性发作期哮喘病情的估价病情临床特点间歇发作间歇出现 症 状,敏周次短期发作数小 时至数天,夜 间 哮喘症状毛每月次,发作间期无 症状,肺功能正常,或预计值,变 异率控制症 状所 需 要药物按需 间 歇使用快 速 缓解药如 吸人短效民激动 剂 治疗用 药强度取 决于症状的 严 重程度,可能需 要吸人 褚 皮质激素轻 度症 状每周次,但每天次,发作可能影响 活动和睡眠,夜间 哮喘症状每月次,或预计 值,变 异率一宜场用 一种长期预防药 物在用抗 炎 药 物时 可以加 用一种 长 效 支 气 管扩张剂尤其用于控制夜间症 状中度侮日有症状,发作影响活动和睡 眠,夜间哮 喘症 状每周次,或,预计值,变异率严重症 状 频繁发作,夜间哮喘频 繁发作,严 重 影 响睡 眠,体力 活动受 限,或预计 值,变 异率每日应 用 长期预防 药物如吸 人搪 皮质激素,每日吸人短效民激动 剂和或长 效支气管 扩 张 剂尤其用 于控 制夜 间症状每日用 多 种 长期预防药物大荆量 吸 入皮质激素、长 效 支气 管扩张药和或长 期口服搪皮 质 激素注一个患 者只要 具备 某 级 严重度的一 个特点 则可将其列 人该 级之中中级医刊年第卷第期总表哮喘急性发作期分度 的诊 断标准陇床特点轻度中度重 度危 重气短体位讲话 方式精神状态出汗呼吸频率辅助 呼 吸肌活动及三凹征哮鸣音步 行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑或尚安静无轻 度增加常 无散 在,呼 吸 末期稍 事活动喜坐位常有中断时 有焦虑或烦躁有增加可有响亮、弥 漫休息时端坐呼吸单字不能讲话常有焦 虑、烦 躁嗜睡或意识 模糊大汗淋漓常次分钟常 有响亮、弥漫胸 腹 矛 盾运动减 弱、乃 至无脉率次分钟一次分钟次分钟次分 钟 或 脉率变慢或不规则奇 脉使用民 激动剂后占正常预计值或本 人平素最高值吸空气吸 空气无,可有,一一常 有,或升分钟 或作用时间小 时正常一一毛降低住表哮喘患者长期治疗方案 的选择表急性发作 期治疗方案分 度可选择的方案分度可供选择 的治疗方案间歇发作至轻度按 需吸人民激 动 剂,或口服仇 激 动 剂,口服小剂量控释茶 碱,可考虑每日定量 吸人 小 剂量糖皮质激素拜轻度中度按 需 吸人民激动剂,效 果不佳时可改日服民激动剂的控 释 片,口服 小剂量控释茶喊,每天定量吸人搪皮质 激素一”夜 间 哮喘 可吸人 长 效民 激动 剂或加 用抗胆碱药 物中度按 需 吸 人民激动 剂,效果 不佳时口服民激 动 剂控释 片,口服小剂 量控释 茶 碱,每日定 时吸人搪皮质激素一拌,夜 间 哮 喘可吸入长 效民激 动 剂 或加 用抗胆碱药规则吸人民激动剂或口服 长效民激 动 剂,必要时使用持续 雾化吸 人,口服控释 茶 碱 或静脉 点 滴氨茶碱,应 用抗胆 碱药 物,吸人 大 剂 量搪 皮质 激素矛心或口服糖皮质激 素严 重规律吸 入民激 动 剂 或口服日 激 动 剂 控释 片,必要 时采用持 续 雾 化吸 人 法 吸 人日激动剂,联 用抗胆喊 药 物,口服搪 皮 质 激 素 或吸入 大 剂量 糖 皮质激 素卜持续 雾 化吸 人日激动 剂,或静 脉 点 滴沙丁胺醉,静脉点滴氨 茶 碱,静脉 点 滴 糖 皮 质 激 素,病情控重度至制后改 为口服 用药,乃至 吸人 用 药,注意 维持 水危重度电平衡,纠正酸 碱失衡,氧疗,有 指征时 进 行机械辅助通气,发 生 下呼 吸 道 感 染 时 选用病原 体对其敏感的抗菌药 物总中级医刊年第卷第期常用药物 简介糖皮 质 激素糖 皮质激素系最 有效的抗 炎药物,主要作用机制包括干扰 花生四烯酸代谢,如 白三烯及前 列腺素 合 成,减 少微血 管渗漏抑制细胞因子 生成抑制炎症 细 胞迁移和 活化增加气道 平 滑肌对几激 动剂反应性。吸人目前 常用的 吸 人治疗 的搪皮 质 激素有两 种倍 抓米松和曲安 西 龙。借助或 干粉 剂吸人,有较强 的呼 吸 道 局部抗炎作用,通 常 需要连 续、规则 吸 人周后方能 奏 效,因此 在 哮 喘急性发作时应与民激 动剂 吸人或茶碱 类 合用,先吸 人几 激动剂,一分钟后再吸 人搪皮质 激 素。中度以上哮 喘需 要长期吸人糖皮质 激素治疗一拜。糖皮质 激 素吸人也可 用 于哮 喘的预防。对于季 节 性 哮 喘发作 者,可在预计发作前一周开始 连 续、规则吸人糖皮 质激 素。对于已经 产生搪皮质激素依 赖而需 长期口服糖皮质激素的患者,吸入 治疗 也可减少 所需口服 剂 量,甚至代替口服治疗。吸人用药主 要作用于呼吸道局部,所用剂量较小,药 物进 人血 液 循环 后在 肝脏迅 速被灭 活,全身性不良反应较 少发 生。局部不 良反应 为口咽部念珠 菌感染、声音 嘶哑、或 上呼 吸道不适,喷 药后 用清 水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。近年来有 人 认为,大剂量 吸人治疗拜可提高疗效,但长期 应用 可能对 肾上腺皮 质功能产生轻度抑制。口服急 性发作 病 情 较重的患者 应 早期口服糖皮 质 激素,以防病情恶化。一般 使用半 衰期短 的糖皮质激 素,如泼尼松、泼尼松 龙。也 可用于搪皮质激素吸 人治疗无效的患 者,可采用大剂 量、短疗程,病 情控制后 及时 减量、停药,以减少全身不 良反应及发生 皮质类固醉 依 赖的机 会。对持续口服糖 皮质 激素应懊重,只有 在其他方 法 无效,且已证 实口服搪皮质 激素确能 减轻病情 或 减少 严重 发作 次 数 的情况下方可考虑。少 数患 者需 要 较长期口服 搪 皮质激素 维持量者,可采用每日清晨顿 服或隔日顿服 方式 用药以减 少糖皮质激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制 作用,泼尼松的维持剂量最 好成。静 脉用药严重 哮喘 发作时应及早 通 过静脉给予琉 拍酸钠 氢化 可 的 松或 甲泼尼龙,但注射后一小 时才能起效,因此应 尽 早 用药 并 同时 给予支 气管舒张 剂。极 严 重 病例应在短期内一日使用较大 剂量搪皮质 激 素,最好应用 琉拍酸 钠氢化可的松和或甲泼尼龙一,待 病 情 得 到 控制和缓解后再逐渐减 量,改 为口服 给 药。临床症 状 控制后再用周左右。连续用药周以上者,不宜骤然停药,应先减 量维持,以免复发。茶碱茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强 心、利尿、扩张冠状 动脉作用。此 外,还可兴 奋呼吸中枢和呼 吸肌,为常用平喘药 物。近几 年研究 结 果还显示小剂量茶碱具有抗炎和免疫调 节作用。口服常用 的有氨茶碱和控释型茶碱,用于轻至中度哮喘发作,剂量通常为每日每公 斤体重一。控释型茶碱用 后昼夜血 液 浓 度 稳定,作用持久,尤其适用 于控 制 夜 间 哮 喘 发作。茶 碱 与糖 皮质 激素,抗胆碱药合用具 有 协 同作用。但是,慎 与 几 激 动剂联合应用,因为这样 易于诱发心律失常,如欲两药 合用应适 当减少剂量。静脉用药氛茶碱加 人葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射注射时间 不 得 少于或静脉 点 滴,用于哮喘急性发作,重症病 例且小 时 内未用 过氨茶碱者首次剂量为每公斤体重一,继之以每小 时每 公斤体重一的速 度静 脉点滴以维持其平喘作用。务 必注意药物浓度不 能 过高,滴注 速 度 不 能过 快,以免 引起心律失 常、血压下降、甚至突然死亡。对于老人、幼 儿,心、肝、肾功 能障碍及 甲状腺功 能亢进者更 需慎用。茶碱的不良反应包括胃肠道症状恶心、呕吐、心血管 系统症状心动 过速、心律紊乱、血压下降,偶可兴奋呼吸中枢,严重 者可引起抽搐乃至死亡,由于茶碱的有效血药浓度与 中毒血药 浓 度 十分接近,且个体代谢差 异较大,因此用药 前须仔细询 问近期是否用 过 茶碱,如此前应用过氨茶碱应 监测 血药浓度,密切观察临床症状,以防茶碱过量中毒。有效安全 的血浓 度应保持在一拌,如拌,则不 良反应 明显增多。最 好 在用 药一开 始即监测 血药浓度,当患者 应用常规 剂量治疗出现不良反应,或疗效不明显,或有其他影 响茶碱代谢因素 时如 发热、妊娠、肝脏疾患、充血 性心力衰 竭、合用西咪替丁、哇诺酮类、大 环内希类 药物,更应监 测血药浓度。喘定双 经丙 茶碱作用与氨 茶碱 相 同,但不良反应较轻。民受体激动剂民激动荆民激动 剂可舒张气道平滑肌,增加枯液纤 毛清 除功能,降低血管通 透性,调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介 质 的释放。吸入短效民 激动剂,如沙丁胺 醇,特布他林,通 过或干粉剂 吸 人一拜后,通 常一分钟即可 见效,疗效维 持一小 时。全身不 良反应心悸、骨骼 肌震颤、低血钾较 轻,可 用于治 疗轻度 哮 喘 急 性 发作,或 预 防运动中级医刊年第卷第期总性哮喘,应按需间歇使用。轻 度以上哮喘,急 性发作,或每天使用短效几 激动 剂 的次数,剂量 需 增加方 能 控制病情,提示 哮喘加重,此时切忌过 分或盲目地增 加伪激动 剂的次数过 多使用,可引 起 危及生命的 心律紊乱。需要合用糖 皮质激 素。新一代长 效足激 动剂和吸 人 后药物作用持 续一个小时,适用 于防治 夜间和清晨哮喘 发作和加 剧 者。哮喘 急性发作患者因呼吸 困难不能有 效地使用时可将沙丁胺醇 溶 液一用 生理盐 水稀释为的溶液,以压缩空气同时给姚或 压缩为动力吸人 给药一、。,口服有 多 种短效 几 激 动 剂 供口服,常在服药后一分 钟起效。沙丁胺醇 或特布 他 林,一般用 量一,每日次,疗 效 维持一小 时,但心悸、骨骼肌震 颤等不良反应 较 多。民激 动 剂 的缓释型及控释型制 剂疗效维持时 间较长,用于防 治反复发作性 哮喘和夜 间哮喘。长期应用几激动剂包括吸 入和口服可造成 几受体功能下 调,药物疗效下降。注射用药哮 喘严 重发作时由于气道 阻塞,吸人 用 药 效 果 较差,可以通 过肌肉 注射或静脉注射途径紧急 给药,如 沙丁胺醇,次用 量 一般为,滴速一拜,全 身不 良反 应 发 生率较高,故尽量少用。抗胆碱药吸 人抗胆碱 药 物,如澳 化异 丙托品或澳化 氧托品,可 阻断节后迷 走神经传出支,通过降低迷走神经 张力而舒张支 气 管,尚可防止吸 人刺 激 物引起的反射性支气管收缩,其扩张支气 管的作用较 伪激动剂弱,起效也 较 缓慢,但不良反应 很少。可与 几激动剂联 合吸入 治疗,使 支 气管舒张作用增强 并 持久。某些 哮 喘患者应 用较大剂量几激 动剂 不 良反应 明显,可换用此类药物,尤其适 用 于夜间哮 喘及痰多 的哮 喘患者。可用,每日次,每 次一拜,或用一拌的溶 液持续雾化 吸人。其他抗 炎 药 物和抗 组织胺药物色 甘 酸钠是一种非皮 质 激 素 类抗炎制剂,可抑 制诱导 的肥,大细胞 释放 介质,对其他 炎 症细胞释 放介质 也 有 选 择 性抑制作用。采用干 粉型或方式吸入 用于预 防 哮喘发作,包括预防由于运 动,吸人 冷空气、引起 的急性气道 收缩,尤其是 适 用 于季节性 哮 喘发作的预防。亦可先吸人几激 动剂,然后 吸 入本 药,用法为每天一次,每 次一喷一喷。本药在体内无蓄积作用,少 数病 例吸 人 后感咽喉 不 适、胸 闷,偶见皮疹,孕 妇忌用。也可 应 用作用更强的 尼多酸钠,用 法 为每日次,每 次喷喷。其他 药 物,如 曲尼斯特、酮替酚、抓雷他定等也可应 用。辅助机械 通气治疗重 度以上哮 喘 发作属临床危重状态,可发生碎死,除及时给予搪皮 质激素、几受体激动 剂、茶 碱等外,应 予有 效 氧 疗 纠正低 氧治疗,补充足量液体,纠正水电失 衡和酸碱失衡,如病 情继续 恶 化 应进行机 械辅 助通气,其指征包括神志 改 变、呼 吸肌疲 劳、由低于正常 转为 正 常 甚或掩。可以先 试用鼻面罩 等 非 创伤性通气方式,若无效,则应 及早插管机 械通气。并加 用适当呼气末正 压通 气,防止呼吸肌疲劳,减 轻 氧耗,清 除呼吸道分泌物,改善通气和动 脉血 气,挽救 生命。疗效判断标准临床控制哮喘症 状完全缓 解,即使 偶有轻度发作不需 用 药即 可缓解。或增 加量,或治疗后预计值。昼夜波动率。显效哮喘发作 较 治疗前明显减轻,或增加 量范围一,或 治 疗后,达到 预计 值的一,昼夜 波动率,仍需用糖皮质激 素或支 气 管扩张 剂。好转哮喘症状有所减轻,或增加量巧一,仍需 用糖皮 质激 素和或支气 管扩张剂。,无效临床症状和或测 定值无 改善或反而加 重。缓解期的处理为 了巩固疗效,维持患者长期稳定,提 高其生活 质量,应 加 强缓 解期的处理。鼓励患者 坚持 每日定 时测量,监 视 病 情 变化,记录哮 喘日记。注意有 无 哮 喘发作无兆,一旦出现先 兆 应及时用 药以减轻 哮喘发作症状。病情缓解后应 继 续吸 人维持量搪 皮质 激素,至少一个 月。根据患者具体情况,包括诱因 和以往 发作规 律,与患 者共 同研究,提出 并采取一切 必 要的 切实可行的预 防措施,包括避 免接触 过 敏原,避 免哮喘 发作,保持长期稳 定。特异性 免 疫 治 疗,目前通 过 正规应 用各种 药物及采 取必要的 预 防措施基 本 上可以满 意地控制哮喘,在无 法避 免接 触过 敏 原或 药 物 治疗无效 时可以考虑 针总中级医刊年第卷第期对过 敏原进 行 特异性免疫治疗。对 花粉或尘蜻 过 敏 者可采用相 应过敏 原提取 物作减 敏 治 疗以缓 解 哮喘发作,但应 注意 制剂 的标准化,并 注意可能出现的严重副反 应,包 括全身过 敏反应和哮喘严重 发作。应用某些确有疗效 的 中药。哮喘的教育与管理哮喘的教 育实践 表明哮 喘患者的教育和管理是哮喘 防治工作 中十 分重要的组成部 分。通过哮 喘教育可以显著地提高哮 喘 患 者 对于疾病的认 识,更 好地配合治疗和预防,达 到减少哮 喘发作,维持长期 稳定,提高生 活质量的目的。可以根据不同对 象和具体情况,采用适当 的、灵活 多 样的,为 患者及其 家属 乐于接 受的 方式对 他 们 进 行 系统教育,使患者了解或 掌握以下 内容。相信通 过长期、适当、充 分的治 疗,完全可以有效地控制哮喘发作。了解哮喘的促诱 发因素结合每个人具体情况,找 出各 自的促诱发因素,以及避免诱因的方法。简单了解哮喘的本质和发病机制。熟 悉 哮喘 发作先 兆表 现及相 应 处理 办法。学 会自行 监测病情 变 化,并 进 行 评 定,重点 掌握 峰流 速仪的使用方法,有条件的记 录哮 喘日记。学 会 哮 喘 发作时进 行简单的 紧急 自我处理 方法。了解常用平喘药物 的作用,正确用 量、用法、副作用。掌握正确的吸 人技术或用法。知道什么情况 下 应去医院就诊。与医生共同制 订出防 止复发,保持长期稳定的方 案。哮喘的管理在此基 础上采取 一切 必要措施对患者进行长期系统管理,包括以下个 相关 的部分。丘鼓励哮 喘患 者与医护 人员建立伙伴关系。通 过规律的肺功能 监测客 观地 评价 哮喘发作 的程度。避 免和控制 哮 喘促诱发 因素,减 少复发。制订哮喘长期管理的用药计划。制 订发作期处理方 案。长期定期随访保健。哮喘管理成功 的目标尽可能控制、消除有关症状,包括 夜 间症状。预防、控制哮喘发作,使去医院就诊的 次数达到最低限度。使肺功能尽可能接近正 常水平。保证患者 能 参 加正常活动,包 括 体育 锻炼,将因病误工、误 学 时间 减少 到最 低限度。伪激动剂用量最少,乃至 不用 也能控制病情。任何药物 副作用减至最 少或无。预防发展为不可逆 性气道阻 塞。预 防患者发生摔死。附录气道反应性测定方法支 气管激发试验气道 反应性是指气道对于各种物 理、化学、药物或生物刺激的 收缩反应。气道 反 应 增高是支气 管哮 喘 的重要特征之一,是气道 炎 症 的间 接反映。绝大 多数哮喘 患 者气道反应 性增高。对于症状 体征不典型患 者,或有可 疑哮 喘病史,或处于缓 解 期 者,肺功能检查结果接近正常 或正常 者,气道反应 测定可作为除 外或确定 诊 断 的有 力依据。连续观察有 助于判断触发原因,病情发展 和治疗效果,对于哮喘 的流行病学研究和平喘药的疗效评定也 有重 要意义。但是气道反应性增高者 并 非都是哮 喘,需 结 合临床综 合判断。乙酞甲胆碱、组织胺吸入激发试验受试者应具备的条件疑为哮 喘或 哮 喘患者受 试时 症状已缓 解,无 呼吸困难和 听 不到哮鸣音。试 验前预计值。停用茶碱类、民一激 动剂及抗胆碱药物及吸人搪皮 质激 素小 时,停止口服搪皮质激素小 时,停用抗组 织 胺 药物小 时。进 行 激发试验前须经医生检查,心 和或肺 功能不全、高血 压、甲状腺功 能 亢 进、妊 娠等不宜进行本项 试验。药物的稀释与保存用 生理盐 水稀 释磷酸组 织 胺 或氧化乙酞甲胆 碱冰 箱中“保 存,可用周。试验方法潮气法中级医刊年第卷第期总采用或雾 化器,压缩空气 为动 力源,。组 织 胺或乙酞甲 胆碱浓 度一,倍倍递增。测 定步骤受试者休息巧分 钟,先 测 定基 础值,测 两次,取 其 高值。雾化吸 人生理盐水分钟,测 定,与基础值相比降低不到,继续下 一步试验降低以上者,休息分 钟再吸 人生理盐 水重复测 定。从最低浓 度 开始顺 次吸人更高浓度的组织胺 或乙酞 甲胆 碱,采用潮 气法 呼 吸每一浓度 呼吸分 钟,之后再测定,直至,较 基础值降低量妻时终止试 验,然 后 吸人适 量 支气管 扩张剂。由最 末 两次吸 人药 物 浓 度的对数标度求出一使,下降所需 激发药 物的浓度的对数,其反对数为一,者 为气道反应性增高。计法采用雾 化器对气 溶胶 排 出量 加以校 准,每喷平 均 排 出量 为,每 次试验用个雾化器,分别加入生 理盐水和级不同浓 度的激发 药 液。,组织胺 或乙酸甲胆碱浓度为、和四级,药物吸 人顺序和计量见表。表药物吸入 顺序和剂量累积 量子顺 序浓 度喷 药次数组 织胺乙酞 甲 胆碱慢 吸气时 由术 者 手控 雾 化器皮 球,给予 生理 盐水一喷,秒钟后测。两次差值须,取 其 高值。按表依次顺 序吸人 药物方法同上。吸 完 每一 剂量后 测,然 后立即再吸下一 个 剂 量直至较吸盐水后降低量妻,或 达 到最 高剂 量,终止试 验吸人支 气管 扩 张 剂。受 试 者无 哮 喘史,吸人第、剂量后 无反应或下降不到者可以缩短试验过程,第、或第、剂 量,连续吸 入欲量。气道反 应性指标一,使降低所需药物 累积量、一拌或一拜几,为 气 道反应性增高计算 方法同。法强迫振荡连续描记 呼吸 阻 力 法简便可靠,有条 件的单 位也可试用。可 用微型峰 流速仪测定计 算一用于群体筛查。缺乏组 织胺、乙酞甲 胆碱的试验室,可试用蒸馏水,高张盐水、普 禁 洛 尔 等方 法进 行 激发试 验,但相 应方法有待标 准化。在 完 成 非 特异性药物激发试验后为进一步查明 引起哮 喘的具 体 变应 原,还应 根据 需要 吸人可 疑特异 性 变 应原,进 行 特异性 激发试验,试 验 中应小心谨 慎,切实保证 受试者的安全。运动试验平板跑步法,禁忌证心脏病、高血 压、严 重心律失常或心力衰竭。肺功能不 全、预计 值。哮喘发作 期。年老体弱及行 动不便 者。检查前准备准备好急救用 品,向受检者说明试 验方法,并示 范。停用各 种 支 气管 扩张药物时 间同药 物 激发试 验,记录平静状态时 的心电图、测 血 压。目标心率,一般取次极限 心率极 限心率,见表。目标速 度身 高。坡度岁一,一岁一,岁峨,。试验方法测 基 础 肺 功能重复次,取 最佳值,以,或,作为观 察指 标。受 试者站在 水平活动平板 上,双手握扶柄跟随平板速 度踏跑。起 始速 度一,逐渐 增加秒左 右达到目标速率,同时 增至相 应 坡度。一般 在目标速 度 下 运 动分钟 左 右 心率可 达极限 心率。如 相差较 大,应适当调 整平板 速 度或 坡度,达到目标心率后再 持 续 踏 跑分钟。运动停止后、巧及分 钟测定,计 算运动后,较基 础值降低的 百分率只,一气,勺测定步 骤受 试 者 休 息巧分 钟,测定基础,测 两次,取其 高值。将雾 化器口含管放 在上下牙之间、闭 唇,夹鼻夹,先吸 生理 盐 水,平静呼 吸次,然后 由功 能残气量位开始缓 慢吸气一秒钟至肺 总量位,屏气秒钟后再呼气。开始 缓总中级医刊年 第卷第期,下 降率基 础值一 运 动后,最 低值,基 础值,以此值作为 运 动性 哮喘或运 动激发试验阳性。试验应在心 电图、血压监测下进行,运 动中如 出现头晕、面色苍白或发黄、心绞痛、明 显 心律失常、进 行 性段 下 移、收缩压降 低以上或 收 缩压等情况应 立 即停止运动,并给予 相 应 处理。踏车法检 查前准备 同上,应 用自行车功率计测 定踏 车 负 荷从一瓦起,每 分 钟 递 增一瓦直至 心率达到预计 最 高心率左 右,在该 负 荷下 继续 踏 车分钟,使心率在 运动末 达 到预计 最高值的。运动 中频率应保 持在一转分,运 动停止后测 定的时 间 同上,当最大 下降 率时 为试验阳性。年 龄岁一一不 同年龄 的极限心率和次极限心率一一一一一一一一一极 限 心率次分钟次极限 心率次分钟附录支气管舒张试验气道阻塞可逆性测定适应证受 试患者基 础预计 值,且 无吸 人足激 动剂 的禁忌证。试验 方 法受试者先测定 基础或,然后 用吸 人一拌几一激 动剂如舒喘灵,吸 人后 巧分钟重复测定,或。为保证 试 验 结果 准确可靠,在 正式 试 验 前应 检查患 者吸 入技 术 是否正确,对于初次吸入或不能很 好 掌 握吸人技术 者医生或技 术员 应亲 自示范,教 会患者正确使用。计算方法改善率二吸药后,或一吸药前或吸 药前,或如改善率妻则认为试 验阳性临床意义支气 管舒 张试验阳性 有助于哮 喘 的诊断,但 结果阴性 则不足以据此否定 哮 喘 的诊断,尤其是晚期重症患者或 合并慢性支气管炎 的哮 喘 患 者。此 外约的患者支气管舒 张试验可 为 阳性。注为了充分地 了解支气 管哮 喘 患 者气道 阻塞是否真正 不 可逆,对于 吸人足激 动 剂 支 气 管舒张 试 验阴性的 患者还可进一步进行口服强的松 试 验每日一,连 服周,之后复测或,如周后 改善率仍可以认 为支气管舒张 试验阳性。对于基 础,过 低 者,吸药后,变 化 判断应附加条,即 吸药后增 加的绝 对值应,以减 少 假阳性。报 告试验 结果时应 注明进行舒张试验的具 体 时间月、日、时附录昼 夜波动率日内波 动率许多哮喘 患者在夜间至清晨 发作 或加 剧,每天定时测定有 助于了解病情昼夜变化情况评 价病情轻重,发现问题及时处理减少碎死。测 定方法每日清晨及下午或黄昏定 时测定,至少连续 监测周,后计算每日昼夜 波 动率。计算方法昼夜波动率日内最高一日内最 低同日内最高最 低沁中华医学会呼 吸病学 分 会制订,二届 全 国哮 喘学 术会议通过张 建 兵年月第编发