支气管哮喘治疗中的合理用药.pdf

书书书专家专论支气管哮喘治疗中的合理用药迟!春!花（北京大学第一医院 呼吸科，北京#$%）中图分类号：&()*)+!文献标识码：,!文章编号：#-.#-/（)#(）.#).#$!全球哮喘防治创议（0123）中哮喘控制的定义为：最少的（理想是无）哮喘症状，包括夜间症状；最少的哮喘发作；无急诊就医；需用最少量的（或不用）!)受体激动剂；无活动受限，包括运动；最大呼气流速（456）昼夜变异率 7)#8；正常或接近正常的 456；最少的（或无）药物不良反应。经过规范化治疗，-#8左右的哮喘病人可以达到哮喘的控制。目前我国至少有)#万哮喘患者，但能得到规范治疗的却不足)8。据亚太地区哮喘现状研究报告（31&134）显示，在我国北京、广州、上海三个大城市，大多数哮喘患者低估了自己的病情。在过去的 年中，)8的患者因哮喘误工，%/8 的患儿因哮喘误学，$8的患者因哮喘加重去过急诊，过去%周(-8的患者在进行体力活动时出现哮喘症状，仅(8的患者使用了 0123 指南推荐的吸入糖皮质激素（简称激素）治疗。!治疗药物的选择目前药物治疗仍然是哮喘治疗的关键。首先应该正确区分两类哮喘药物，即控制类药物和缓解类药物。控制类药物以抗炎为主，使哮喘的慢性气道炎症得到控制，预防哮喘发作。另一类是缓解类药物，主要用于缓解症状，但对哮喘的气道炎症没有治疗作用。*!控制类药物!目前 0123 指南推荐哮喘治疗首选吸入激素（1,9），包括二丙酸倍氯米松（:;4）、丙酸氟替卡松、布地奈德等。长效!)受体激动剂（中度：二丙酸倍氯米松)#=#，并与其他药物联合使用（，并与一种或多种其他药物联合使用（5 抗体）药物剂量根据病情不同及对治疗反应决定达到哮喘控制后并维持治疗$个月方可减量，每$个月减少 1,9 剂量的)8用药后需认真清漱口咽部长效!)受体 激 动 剂（3:3）吸入，每日)次福莫特罗：%*=/，每日)次（每天最多可用%）不推荐单独使用，每日 次轻度哮喘可单独使用，中、重度哮喘需与1,9 联合使用尤其适用于合并过敏性鼻炎患者、运动性哮喘及阿司匹林不耐受性哮喘患者缓 释 茶 碱片轻度、中度及重度持续性哮喘严重心律失常禁用#*=#*)，每日)次轻度哮喘可单独使用，但效果远不如 1,9，中、重度哮喘需与 1,9 等联合使用因治疗浓度与中毒浓度接近，长期使用且剂量较大者需监测血药浓度与某些喹诺酮类、大环内酯类抗生素合用时，血药浓度可能增加全身激素重度哮喘，使用其他治疗方案不能有效控制病情者对药物成分过敏者禁用，严重糖尿病者慎用在使用其他药物基础上，尽量使用最小剂量尽量短时间、低剂量使用注意监测血糖、血压、骨密度等)（总(%)）中国临床医生)#(年 第$%卷 第 期!#$缓解类药物$包括短效!#受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物及全身激素。缓解类药物中，首选吸入!#受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等）。见表#。表!缓解类药物药物种类适应证禁忌证剂量用法使用注意事项短效!#受体激动剂（沙汀胺醇）所有哮喘病人必备的急救药物对该药成分过敏者#%&，必要时急性加重可雾化吸入，每次#(!%)&，可与爱全乐雾化液同时使用需使用次数显著增加时提示疾病加重，需及时就医抗胆 碱 能 药物（异丙托溴胺）适用于所有哮喘病人，用于辅助治疗对阿托品类过敏者禁用，妊娠早期和青光眼慎用爱全乐气雾剂*%&，必要时急性加重可雾化吸入，每次%&，可与沙汀胺醇雾化液同时使用支气管扩张作用起效较短效!#受体激动剂稍慢，持续时间略长，两者联合使用作用更佳急性加重可与短效!#受体激动剂一起雾化吸入全身激素急性加重对药物成分过敏者禁用，严重糖尿病者慎用强的松龙（或强的松）%(!)&+（,&-），危重病人可使用静脉滴注甲基强的松龙*%(!.%)&+-，疗程/(!*天尽量短时间使用，注意监测血糖、血压及继发二重感染等氨茶碱适用于所有哮喘病人，用于辅助治疗。静脉使用用于治疗哮喘加重严重心律失常禁用缓慢静脉注射，注射速度%#)&+（,&)01），或静脉滴注，适用于近期内未用过茶碱类药物的患者：负荷剂量为*(.)&+,&，维持剂量为%.(%2)&+（,&3）注意勿剂量过大，必要时监测血药浓度!治疗中常见的误区与处理原则中国哮喘控制状况很差的主要原因之一是很多医生还没有掌握最先进的哮喘治疗。除此之外，哮喘治疗存在着几个误区。#!$病人认识不足$某些患者对哮喘的认识仍然停留在几十年以前，认为“内科不治喘”，不到正规医院看病，偏信一些所谓的“秘方”、“偏方”、“纯中药制剂”，哮喘不仅得不到有效治疗，而且不少病人由于药物滥用导致严重不良反应，如某些所谓的“纯中药制剂”，病人使用一段时间后出现股骨头坏死、糖尿病、高血压等，其实是在药物配方中加入了大量的口服激素。还有的病人使用了成分不明的药物后，导致严重的肌肉痉挛，这些不良反应在规范化治疗的病人中是很难见到的。#$误诊误治$由于哮喘病因复杂，个体差异极大，易被误诊。一些哮喘病人被错误地按细菌感染处理，患者可在短短!年时间内住院多次，抗生素不断升级，花费巨大却收不到任何疗效，并可能导致药物不良反应的出现。若要避免此种情况的发生，首先医生必须掌握哮喘的诊断标准，诊断正确了才能给予正确的治疗。如果病人具有典型的哮喘症状，如发作性的喘息、胸闷、呼吸困难或咳嗽，常常由于某些诱发因素（如刺激性气体、过敏原、运动等）引起，症状经过治疗或自行缓解，即可诊断哮喘。如果症状不典型，则需具备以下肺功能检查之一阳性：支气管激发试验或运动试验；支气管舒张试验；峰呼气流速日内变异率#%4。哮喘的诊断需要除外其他引起相关症状的疾病（如慢性支气管炎、左心功能不全等）。#/$忽略预防性用药$很多哮喘病人在哮喘加重时使用了激素、支气管扩张剂等药物，病情得到暂时缓解，但病情缓解后不采取预防性治疗措施，导致反复的哮喘发作。稳定期哮喘病人，若属于慢性持续性哮喘，必须长期使用控制类药物。季节性哮喘患者，可在发作季节前#周左右开始使用控制性药物，待发作的季节过去之后再停药。这其中需要注意的是，一些所谓的季节性哮喘，实际上平时也不正常（如遇到过敏原或其他刺激性气体或运动时即可能出现症状），只是在某个季节时症状加重而已。这些病人往往在“非发作季节”做肺功能检查，便可发现其肺功能不正常。这些病人也是需要长期使用控制类药物的。567已被证实能有效预防哮喘发作。#*$不采取规范化治疗方案$有些病人在病情缓解后，未按照 859:指南推荐的那样在达到哮喘控制/个月后才降级治疗，而是很快即减量或停药，导致病情失去控制。#$错误用药$很多患者不了解哮喘药物的分类及使用方法，错误地在哮喘发作时使用567，且常因当时感觉不到疗效而误认为 567 无效。殊不知，567 的作用是抗炎、预防发作，而非缓解症状。如有一位病人，医生给予两种治疗药物，一种是二丙酸倍氯米松气雾剂，另一种是沙丁胺醇气雾剂。这位病人平时未规律使用任何药物，一天夜间出现喘息时使用了!%喷二丙酸倍氯米松，感到无效，又改用沙丁胺醇，很快感到喘息缓解。次日到医院就诊时，抱怨说二丙酸倍氯米/$中国临床医生#%.年 第/*卷 第!期（总.*/!）松根本无效。其实二丙酸倍氯米松是控制类药物，应该每天规律使用，能够预防哮喘症状的出现并提高肺功能。而沙丁胺醇是用于临时缓解症状的，对气道炎症没有抑制作用，对于慢性持续性哮喘病人，单独使用不能够有效控制哮喘。!#$指南是基于大量的循证医学证据而建立的，对于哮喘的诊断、规范化治疗起着非常重要的指导作用。依照指南的推荐，根据病人白天症状、夜间症状、肺功能指标，将哮喘病情严重度分为间歇发作、轻度持续、中度持续和重度持续四级。治疗上所有级别的病人均应避免接触过敏源（通过皮肤过敏原试验和体外过敏原检测确定），并在需要时使用短效吸入!%受体激动剂作为缓解药物。间歇发作病人原则上可不必规律使用控制类药物，但应注意，有些患者虽然偶有哮喘发作，但发作起来非常凶险，甚至会危及生命，他们也必须长期控制类药物治疗，以预防哮喘发作并可预防哮喘致死，首选&作为预防治疗。轻度持续哮喘，可给予低、中剂量&或白三烯受体拮抗剂治疗，合并过敏性鼻炎或有激素相对禁忌证者，可考虑给予白三烯受体拮抗剂治疗。中度及重度持续性哮喘需要联合治疗，首选&加长效!%受体激动剂，也可根据病人具体情况选用&加白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱等，部分重度持续哮喘患者可能需要多种药物联合使用，包括&、长效!%受体激动剂、缓释茶碱、口服激素及抗()抗体。难治性哮喘患者，还应该注意有无相关合并症，如过敏性鼻炎、返流性食管炎等，并及时给予治疗。此外，对于所有哮喘病人，应尽可能明确引起哮喘发作的诱发因素，若与哮喘相关的过敏原检查阳性者，首先应尽量避免接触过敏源，其次可考虑特异性免疫治疗（即脱敏治疗）。&治疗哮喘已经在临床上应用了几十年，正确地使用该药，绝大多数病人不会出现全身使用激素带来的明显的不良反应。&最为常见的不良反应是口咽部局部不良反应（如口干、声音嘶哑、口咽部念珠菌感染等），发生率为%*左右，且大多数可通过吸药后用清水认真清漱口咽部而避免。哮喘是慢性病，就像糖尿病、高血压一样，治疗是一个长期的过程。哮喘是可以预防、可以控制的疾病。避免接触过敏原或其他刺激物，规范化使用药物治疗，选择合适病例给予特异性免疫治疗，定期进行哮喘病人教育，可使绝大多数患者达到哮喘的全面控制，成为没有哮喘发作的哮喘患者。收稿日期：%+,-+.-/应重视对非!段抬高急性心肌梗死的诊断及治疗那开宪/，余平%，王平0（/1 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心，北京/+%+；%1 民航总医院，北京/+%+；01 京棉集团总医院，北京/+%+）中图分类号：234%1%5%6 6 6 6 文献标识码：&6 6 6 6 文章编号：/+.-/+.7（%+,）/-+4-+06 6 近些年来，人们把急性心肌缺血引起的一组临床综合征称为急性冠状动脉综合征（#&），它包括了 0种不同表现形式：8 段抬高的急性心肌梗死（8)#9），此类型患者绝大多数发生急性:波心肌梗死；#非 8 段抬高的急性心肌梗死（$8)#9），此类型患者绝大多数不发生急性:波心肌梗死；$不稳定性心绞痛（;#）。#&这一概念提出是基于人们对急性心肌梗死病理生理及其表现形式的进一步认识提出来的，其意义在于临床医生可以从#&三种临床类型发病初期就能针对性采取不同治疗措施，并对其预后评估有指导意义。#$要重视%!&()与!&()的区别绝大多数#&是在冠状动脉粥样硬化基础上在炎症或其他因素参与下导致粥样硬化斑块破裂，内皮下胶原暴露与血小板受体结合，血小板聚集发生血栓，阻塞相应的冠状动脉，如血栓完全阻塞病变血管，使之血流中断，又无侧支循环供应，则可发生 8)#9，心电图上除有罪犯血管供应心肌相应导联 8 段抬高外可有:波发生。此时血栓成分主要为纤维蛋白，称“红血栓”，急性心肌梗死急性期（/%小时内）可行溶栓治疗，如溶栓失败，应尽早行介入治疗；如血栓未完全闭塞血管或有侧支循环供应，使病变血管有少许血流通过，则可发生;#或$8)#9。心电图上有罪犯血管供应心肌相应导联 8 段下移，无病理性:波存在，此时血栓主要成分为血小板，称“白血栓”。溶血栓的纤溶制剂对于白血栓无效，故不应行溶栓治疗，否则会增加出血并发症和斑块内出血的危险，其治疗主要采取抗凝（肝素）、抗心肌缺血（硝酸酯类、!受体阻滞剂）、抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂治疗（他汀类），如胸痛未缓解，可考虑行介入性治疗。4（总,44）中国临床医生%+,年 第 04 卷 第/期!6 6