全视网膜光凝术治疗糖尿病性视网膜病变的临床疗效.pdf

II 奎床研 究 2 0 1 0年第4卷第 2 期 健康天地 全视网膜光凝术治疗糖尿病性视网膜病变的临床疗效 李威 张明德【摘要】目 的：通过糖尿病性视网 膜病变不同分期的激光光凝疗效比较，确定最佳治疗时机。方法：回顾性分析 2 0 0 1 2 0 0 8 年在本院接受全视网膜光凝术治疗的增生前期和增生期患者9 6例 1 4 2只眼的疗效，其中增生前期 7 8例，增生期6 4例，比较两组 1 年后的视力、眼底荧光血管造影情况。结果：增生前期患者接受治疗 1年后，7 9 4 9 的眼睛视力保持不变，1 2 8 2 视力提高，7 6 9 视力下降；而增生期患者中，7 9 6 9 视力保持不变，1 7 1 9 视力下降，只有3 1 3 视力提高，两者差异有统计学意义(P=0 0 1)。眼底荧光血管造影结果显示，增生前期接受光凝术有效率为8 9 7 4，增生期有效率为7 O 3 1，两者差异有统计学意义(P=0 0 0 3)。增生前期接受激光光凝术治疗对于维持或改善患者视力、改善视网膜功能都优于增生期。结论：全视网膜光凝术治疗糖 尿病性视网膜病变有明显疗效，增生前期疗效优于增生期。【关键字】糖尿病性视网膜病变(D R)；全视网膜光凝术(P R P)T h e c l i n i c a l e ff e c t o f p a n r e t i n al p h o t o c o a g u l a t i o n(P I )l a s e r t r e a t me n t o n d i a b e t i c r e t i n o p a t h y(DR)L i We i：Zh a n g Mi n g d e t h e F i r s t P e o p l e s H o s p i t a l o fX i a o g a n，E d e p a r t m e n t，H u B e i，4 3 2 1 0 0 【A b s t r a c t】O b j e c t i v e：T o c o m p a r e t h e c l i n i c a l e f f e c t o f p a n r e t i n a l p h o t o c o a g u l a t i o n(P R P)l a s e r t r e a t m e n t o n t w o d i ff e r e n t s t a g e s o f d i a b e t i c r e t i n o p a th y(D R)t o i n v e s t i g a t e t h e b e s t t r e a t m e n t t i m e o f D R Me t h o d：9 6 D R p a t i e n t s a n d th e i r 1 4 2 e y e s w h i c h w e r e tr e a t e d w i th P R P d u ri n g 2 0 0 1 2 0 0 8 w e r e i n c l u d e d i n thi s s t u d y，a c c o r d i n g t o D R s t a g e s，o n e g r o u p with 7 8 e y e s w e r e p r e p r o l i f e r a t i v e d i a b e t i c r e t i n o p a t h y(P P-D R)a n d the o th e r wit h 6 4 e y e s w e r e p r o l i f e r a t i v e d i a b e t i c r e t i n o p a th y(P D R)A l l w e r e t r e a t e d with P R P w e o b e r s r v e d th e c e n t r a l v i s u a l，a e u i t y a n d f u n d u s fl u o r e s e e i n a n g i o gr a p h y(F F A)R e s u l t s：B y v i s u a l s t a n d ar d s，P P D R p o s t o p e r a t i v e v i s u al a c u i t y i m p r o v e d i n 1 2 8 2 ，7 9 4 9 v i s i o n r e ma i n e d un c ha n g e d 1 y e a r a f t e r PRP l a s e r tre a t me n t；a n d 7 9 6 9P DR p o s t o p e r a t i v e v i s u al a c u i ty v i s i o n d i d n o t c h a n g e，a nd o n l y 3 1 3 i m p r o v e d，th e y w e r e s i g n i fi c a n t l y d i f f e r e n t(P=0 0 1)B y F F A a n d c o l o r f u n d u s a s s t a n d ard，th e e ffic i e n c y o f P P D R w a s 8 9 7 4 ，P D R e ff i c i e n c y w a s 7 0 3 1 a n d th e y w e r e s i g n i fi c a n d y d i ff e r e n t(P=0 0 0 3)C o n c l u t i o n：P R P l a s e r t r e a t m e n t f o r d i abe t i c r e t i n o p a t h y c a n b e e ff e c t i v e l y p r e s e r v e a n d e n h a n c e v i s i o n，e s p e c i a l l y mo r e e ff e c t i v e i n P P D R t h a n P D R【k e y w o r d s】d i a b e ti c r e t i n o p a t h y；p a n r e t i n al p h o t o c o a g u l a t i o n 糖尿病性视网膜病变(d i abe t i c r e t i n o p a th y，D R)是糖尿病最 常见和最严重 的微血管并发症之一，已成为四大 主要致盲 眼病 之一。严重 影 响糖尿病 患者 的生 活质量。据 统计，我 国约有 2 5 的糖尿病患者发生 D R，5 发生增生性视网膜病变(p r o l i f-e r a t i v e d i abe t i c r e t i n o p a t h y，P D R)，随着糖尿病患病率的升高，越 来越多的患者将受到 D R的威胁，所以预防和阻止 D R造成的 视力损失和失明是眼科工作者的一个重要课题。大量研究证实，视 网膜激光光凝术是治疗 D R最 安全 和最 有效的措施，能有效降低 D R的致盲率 J。但如何确定激光治 疗 的最佳时机尚无统一证据。本研究 旨在通过观察 比较不 同 分期的 D R激光治疗的疗效，为临床治疗提供参考。1 对象与方法 1 1 研究对象 经眼底荧光血管造影检查，根据第三届全国眼科学术会议 制定的“糖尿病视网膜病变分期标准”分期”确定的糖尿病视 网膜病变增生前期(p r e p r o l i f e r a t i v e d i a b e t i c r e t i n o p a t h y，P P D R)和 增生期(P D R)患者 9 6例 1 4 2只眼，男性 5 1例，女 4 5例；年龄 2 8 8 1岁；平均年龄5 8 3 2岁；糖尿病病程 2 2 O年；平均病程 1 0 2 3年。分组情况：(1)P P D R组，5 2例，7 8只眼，男性 2 8例，女性2 4例；(2)P D R组4 4 例，6 4只眼，男性2 3例，女性 2 1 例。作者单位：4 3 2 1 0 0 孝感市第一人民医院五官科 3 6 2 0 0 0 福建省泉州市第一人 民医院眼科 8 排除标准：(1)增 殖期糖尿病视 网膜病 变伴 视网膜脱离；(2)屈光间质严重混浊；(3)合并有重度白内障、青光眼、葡萄 膜炎等；(4)眼底静脉阻塞；(5)曾行过激光光凝术治疗；(6)严 重高血压和心血管疾病。1 2治 疗 方法 所有病例均行视力、眼压和眼前节裂隙灯显微镜检查，眼 底作直接检眼镜和(或)三面镜检查，彩色眼底照相和眼底荧光 血管造影(f u n d u s fl u o r e s c e i n a n g i o gr a p h y，F F A)以及血压、心电 图和糖化血红蛋 白等检查。术前充分散瞳。采用美 国 R I S G L一 5 3 2 半导体眼科激光治疗机，纳入研究的 P P D R及 P D R期患者 全部采 用全视 网膜光 凝术(p a n r e t i n a l p h o t o c o a g u l a t i o n，P R P)。激光参数：光凝直径后极部 1 0 0 2 0 0 t z m，赤道部 3 0 0 5 0 0 1J,m，曝光时间0 2 0 3秒，输出功率 1 0 0 5 0 0 m w，光斑间隔0 5 1 个 D D。P R P约8 0 0 2 0 0 0个光斑，自视乳头鼻侧上下方距视乳 头 l D D外颞侧上下血管弓外及黄斑颞侧 2 D D以外区域行全视 网膜激光光凝治疗 。每周 1次，分 3 4次完成。术后 1、3、6、1 2个月各随访一次。1 3疗效指 标(1)视力 根据国际标准视力表查远视力，光凝治疗后视力 增进t2行为提高视力，视力减少I2行为视力下降，否则为视 力无变化。治疗后视力无变化或提高者为治疗有效，视力下降 者为无效。术前视力低于0 1 者，则以视力增减0 0 2 为标准判 定视力提高或下降，否则为视力无变化。健康天地 2 0 1 0年第 4卷第 2期 临床研 究(2)眼底荧光血管造影(F F A)光凝治疗后视网膜毛细血 管无灌注区消失，新生血管萎缩，视网膜水肿消退，出血部分吸 收，未发现新的毛细血管无灌注区及新生血管为有效，否则 无效 J。1 4 统计分析 用e x c e l 2 0 0 3进行数据录入和计算，用 s a s 9 0软件进行统 计分析。采用秩和检验、卡方检验比较 D R不同分期时的治疗 效果。2 结果 2 1 不同分期 D R治疗后视力结果比较 P P D R期患者接受治疗 1 年后，7 9 4 9 的眼睛视力保持不 变，1 2 8 2 视力提高，7 6 9 视力下降；而 P D R期患者眼睛中，7 9 6 9 视力 保持 不变，1 7 1 9 视力 下降，只有 3 1 3 视力上 升。在 P P D R期及时接受激光光凝术治疗对于改善患者视力优 于P D R期，同时视力下降比例也明显小于P D R期(z=一 2 5 1，P=0 O 1)。见表 1。表 1 P P D R与 P D R期接受光凝治疗 的视力变化情况 视力变化 秩和检验 Z=一 2 5 1 P=0 0 1 2 2不同分期 D R治疗后 F F A结果 眼底荧光血管造影(F F A)结果显示，P P D R期 接受 光凝术 有效率为8 9 7 4，P D R期有效率为7 0 3 1，两者差异有统计 学意义(x 2=8 6 2，P=0 0 0 3)。见表 2。表 2 P P D R与 P D R期接受光凝治疗 F F A结果 m结果 3 讨论 糖尿病视网膜病变是糖 尿病性微血管病变 中最重 要的表 现，是导致患者视 力损失 的重要 原因之一。目前研 究证实药 物、激光光凝术、手术治疗对 D R都有一定临床疗效。药物如胰 岛素、口服降糖药等主要通过早期控制血糖浓度，改善视网膜 微循环来达到防止 D R的 目的，目前尚无发现 能彻底 根治 D R 的药物，并且有些药物的作用尚存在争论 J。玻璃体切割手术 常用于晚期 P D R以及出现严重并发症时，并且只能清除玻璃体 腔的积血、混浊和机化条索，不能改善视网膜组织的缺氧状态，必须辅以视网膜光凝治疗。故光凝治疗成为临床实践中治疗 D R的首选方法，在降低中重度视力丧失的危险性、保存部分视 功能方面发挥重要着作用 J。自1 9 6 0年 Me y e r S c h w i c k e r e h h 首先用激光治疗糖尿病视网膜病变以来，国内也已经有越来越 多的临床研究证明激光光凝治疗在提高视力及减轻糖尿病性 黄斑水肿方面疗效显著。本次研究中P P D R和 P D R期接 受治疗的患者视力保持率都在7 9 以上，两组总的视力保持率 为7 7 4 6，并有 1 0 5 6 视力好转，只有 1 1 9 7 出现视力下 降，证明了该方法的临床疗效显著。不同期眼底损害的损伤程度不同，应该采取相应的光凝治 疗方案。非增殖性糖尿病视网膜病变期(N P D R)采用局部光凝 治疗，以防治黄斑水肿、硬性渗出和静脉破裂出血，阻止病变发 展；P P D R期及 P D R期患者可行全视网膜光凝术(P R P)，目的在 于预防新生血管的产生，减低视网膜脱离，保存视力。本研 究只选取于本院接受 P R P治疗的P P D R期和 P D R期的患者，以 比较同一种治疗方法对不同时期 D R的疗效差异。本研究中接受凝光治疗 1 年后，P P D R期患者中7 9 4 9 视 力保持不变，1 2 8 2 视力提高，7 6 9 视力下降；而P D R期患 者中，7 9 6 9 视力保持不变，1 7 1 9 视力提高，只有3 1 3 视 力下降，在 P P D R期及时接受激光光凝术治疗的患者视力改善 情况优于 P D R期。同时眼底荧光血管造影结果显示，P P D R期 接受光凝术后无灌注区消失，新生血管萎缩，视 网膜 功能好转，有效率达到 8 9 7 4，高于P D R期7 0 3 1 的有效率。P P D R期 接受激光光凝治疗的患者疗效优于 P D R期患者，提示 P P D R期 是适合进行全视网膜光凝治疗的最佳时期 J。早期采用合理 的光凝治疗，不仅 能够控制眼部病变过程，还能改善视 网膜功 能，维持甚至提高视力。而且 P D R后期，往往会合并玻璃体 出 血，降低屈光问质的清晰程度，使患者不适合接受光凝治疗，所 以全视 网膜光凝术最好在糖尿病视 网膜增殖 前期 或病 变早期 进行。虽然视网膜光凝术在 D R治疗方面效果显著，但也存在一 些不足。有研究发现经过光凝治疗后 3 年 内，1 2 的眼睛会 出 现不 同程度的视力损失，认为是黄斑水肿 的扩散影响 了光凝术 的治疗效果】。所以E r d i n c等联合光凝术和玻璃体内注射羟 氢化泼尼松缩丙酮(I V T A)治疗 D R，发现经光凝术 前 3周注射 再行光凝术有助于减少黄斑水肿 的反复发作，维持光凝 治疗效 果。国内也有学者联合药物与光凝术治疗 D R，有研究发现 黄酮醇类药物达纳康在一定程度上减少了视网膜光凝术导致 的睫状体脉络膜脱离和眼压升高、前房角变窄等眼前段并发症 的发生率，减轻了睫状体脉络膜脱离的程度 。本研究结果提示，早期诊断并及时采用激光光凝治疗对保 持和通过患者视力、改善视网膜功能有着明显疗效，并且随着 技术进步，激光光凝术存在的缺陷也将得到改善。参考文献 1 李风 鸣 眼科全书 M 北京：人民卫生出版社，1 9 9 6：23 2 02 3 2 9 2 R a n g o J L，P a v a n P R D i a b e t i c r e t i n o p a t h y t r e a t m e n t t r i a l s：A r e v i e w J I n t e r n a t i o n al O p h t h a l m o l o g y C l i n i c s，1 9 9 8，1 2 3 1 5 4 3 第三次全国眼科学术会议，糖尿病视网膜病变分期标准 J 中 华 眼科 杂 志(c h i n J O p h th al m o 1)，1 9 8 5，2 1 (2)：1 1 3 4 张承芬主编 眼底病学 M 北京：人 民卫生出版社，t1 9 9 8：7 01 5 吕永顺，鲍永珍 中华眼底病杂志 J 1 9 9 5，1 1：2 2 7 6 陈蕾，温晓霞 多波长氢离子激光治疗糖尿病视网膜病变 的疗效 J 中华眼科杂志，1 9 8 9，2 5 1：3 2 9 (转下页)9 临床研究 2 0 1 0年第4卷第2期 健康天地 功能性胃肠病诊断与治疗的Il缶 床研究 王倍张丽丽王春艳【摘要】目 的：探讨功能性胃 肠病的诊断方法及内 科常规药物治 疗+心理治疗+抗抑郁药物联合治疗功能性胃 肠病的疗 效及 安全性。方法：将确诊的功能性胃肠病患者2 0 6例随机分为两组各 1 0 3例，对照组给予内科常规治疗，研究组给予内科常规药物治 疗+心理治疗+抗抑郁药物联合治疗，疗程3 4周。结果：研究组总有效率为8 2，对照组为6 2，两组比较差异有显著性(P 0 O 5)结论：内科常规药物治疗+心理治疗+抗抑郁药物联合治疗功能性胃肠病疗效显著，安全性好。【关键词】功能性胃肠病；诊断与治疗 随着社会的进步，人们的生活、工作节奏加快，社会压力加 大，功能性肠病的发病率逐年增高，其发病机制尚未完全清楚，目前认为病因及发病机制是多方面的，除了动力障碍外，常常 与精神因素及心理因素有关，在诊断上和胃肠器质性病变难以 鉴别，较难确诊，在治疗上仅内科常规治疗往往难以获得满意 的疗效。因此针对 以上情况结合我 院门诊就诊的病例 总结 出 以下诊断功能性胃肠病的方法，在治疗上我们对功能性肠病患 者在内科常规治疗 的同时给予心理 治疗并联 用抑郁剂治疗取 得了较满意的疗效，现报告如下。l 诊断标准 将近年来在我院消化 内科 门诊就诊并 已经确诊为功能性 胃肠病的 2 0 6例患者作 为研究资料，从而总结出了以下诊断功 能性肠病的方法(I)须具备以下临床表现：上腹胀、腹痛、恶心、厌食、早饱、反酸、睡眠障碍，忧郁易怒，情绪不稳定等。(2)胃镜或肠镜等内镜检查未发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质 性病变，未发现食管炎，无上述疾病史；(3)实验室、B超、x线等检查排除肝胆胰及肠道等器质性 疾病。(4)排除糖尿病、结缔组织病、精神病及全身性疾病等。(5)有重大精神创伤史，及生活或工作压力大等诱发因素 2 治疗方法 将确诊为功能性 胃肠病患者 2 0 6例随机分为两组各 1 0 3 例，对照组给予内科常规治疗，研究组给予内科常规药物治疗+心理治疗+抗抑郁药物联合治疗，疗程 3 4周。结果研究组 总有效率为8 2，对照组为6 2，两组比较差异有显著性(P 0 0 5)3 结论 功能性肠病是一种常见的消化系统的功能性疾病，临床表 现具有多样性和反 复发作的特点。本文 以上总结 出的诊断标 准能快速明确的诊 断，并大大减少 了误诊率，此诊断功能性 胃 肠病的方法值得广大同行借鉴或参考。在治疗上本研究显示，研究组 总有效率优于对 照组(P 0 0 5)。提示对功能性胃肠病患者、尤其伴有焦虑抑郁情绪，经内 科常规治疗无效的顽固性功能性患者给予心理治疗联用抗抑 郁剂治疗可明显改善症状，提高疗效。心理干预治疗 包括如：动力性心理治疗，认知行为治疗、放松 治疗、催 眠治疗、生物反 馈治疗等。关 于抗抑郁剂 的疗程有 文献报道 1 不 能过短，因 抗抑郁剂起效较慢，常需 2 3周才起效，因此，在临床应用中待 临床症状控制满意后逐步减量，稳定后再考虑停药，同时建立 互信的医患关系，尤其应注意的是，我们是治疗有心理障碍的 功能性肠病患者，帮助患者澄清误解，调整心态，增强信心，主 动参与和配合治疗，故该综合疗法值得临床推广应用。参考文献 1 李渝元 功能性胃肠病的精神心理因素及治疗 J 国外 医学?内科学分册，1 9 9 8，2 5：1 0 5 作者单位：1 6 3 0 0 0 黑龙江省大庆 油田总医院 (接 上 页)7 安芳，糖尿病视网膜病变的药物治疗新进展 J 西藏科 技，2 0 0 5，1 1(9)：3 2 3 4 8 E a d y T r e a t m e n t D i a b e t i c R e t i n o p a t h y s t u d y R e p o N u m b e r 7 J O p h t h a l m o l o g y，1 9 9 1，9 8：7 2 4 9 贺经，宗巧梅，激光治疗视网膜静脉阻塞新生血管疗效分 析 J ，陕西医学杂志，2 0 0 6，3 5(8)：1 0 0 41 0 0 5 1 0 吴又凯，张清 氪黄激光治疗糖尿病视网膜病变黄斑弥 漫性水肿 J C h i n J O c u l F u n d u s D i s，1 9 9 8，1 4(4)：2 3 2 2 3 3 1 1 陈蕾，温晓霞，张舍 多波长氪离子激光治疗糖尿病视网 膜病变 J 中华眼底病杂志，2 0 0 1，1 7(3)：1 7 8 1 8 0 1 2 张钦 糖尿病性视网膜病变不同分期光凝治疗的疗效评 l O 价f D 辽宁：辽宁中医药大学中医眼科，2 0 0 7 1 3 J o n a s J B，S o t k e r A，L e e C MMo d i fi e d g r i d l a s e r p h o t o e o-a g u l a t i o n f o r di ff us e di a be t i c ma e u l a r e d e ma：l o n g t e r m v i s u a l r e s u l t s J O p h t h a l m o l o gy，1 9 9 1，9 8：1 5 9 4 6 0 2 1 4 E r d i n c A y d i n，H e l i n D e n i z D e m i r，H u s e y i n Y a r d i mE ff i-c a c y o f i n t r a v i t r e a l t r i a mc i n o l o n e a f t e r o r c o n c o m i t a n t w i th l a s e t p h o t o c o a g ul a t i o n i n no n p r o l i f e r a t i v e di a b e t i c r e t i n o pa t hy with m a c u l a r e d e m a J E u r J O p h th a l m o l，2 0 0 9，1 9：6 3 0 5 1 5 于强，张欣，柳青，等 达纳康对糖尿病视网膜病变眼视 网膜光凝术所致眼前段早期改变的干预效果 J 中华眼 底病杂志，2 0 0 1，1 7(3)：1 8 7 1 8 9