慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)(二).pdf

全科医学临床与教育 2 0 1 3 年 1 1 月 第 1 1 卷第6 期 C l i n i c a l E d u c a t i o n o f G e n e r a l P r a c t i c e N o v 2 0 1 3，V o 1 1 l，N o 6 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2 0 1 3 年修订版)(二)中华 医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 接上期慢性 阻塞性肺疾病诊治指南(2 0 1 3 年修订版)(一)1 1 慢阻肺急性加重的管理 慢阻肺急性加重是指 患者以呼吸道症状加重 为特征的临床事件，其症状变化程度超过 日常变异 范围并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重是 慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可 降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，数 周才 能恢 复，加快 患者肺 功能下降速率，特别是 与 住 院患者 的病死率增加相关，加重社会经济负担。1 1 1 慢阻肺急性加重 的原因慢阻肺急性加重可 由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染，主 要为病毒、细菌感染。部分病例急性加重 的原因难 以确定，一些 患者表现 出急性加重 的易感性，每年 急性加重 2 次，被定义为频繁急性加重。环境、理 化因素改变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加 重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积 液和肺血栓栓塞症 等的症状酷似慢阻肺急性发作，需要仔细加以鉴别。1 1 2 慢阻肺急性加重 的诊断和严重程度评价慢 阻肺 急性 加重的诊断主要依靠患者急性起病 的临 床过程，其特征是呼吸系统症状恶化超 出 日间的变 异，并 由此需要改变其药物治疗。主要表现有气促 加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液 颜色和 或黏度改变及发热等，也可 出现全身不适、失 眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。当患者 出现运动耐力下降、发热和 或胸部影像学异常时也 可能为慢阻肺急性加重的征兆。气促加重、咳嗽、痰 量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。慢 阻肺急性加重的评价基于患者的病史、反 映 严重程度的体征及实验室检查。病史包括慢阻肺气 流受 限的严 重程度、症状 加重或出现新症状 的时 间、既往急性加重次数(总数 住院次数)、合并症、全科 医学 继 续 教 育 目前治疗方法和既往机械通气使用情况。与急性加 重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检 测结果和其他实验室检查指标进行对 比，对判断慢 阻肺急性加重及其严重程度评估甚为重要。对于严 重慢 阻肺 患者，意识变化是病情恶化 和危重 的指 标，一旦 出现需及时送 医院救治。是否出现辅助呼 吸肌参与 呼吸运动，胸腹矛盾 呼 吸、发绀、外周水 肿、右心衰竭 和血流动力学不稳定等征象，也有 助 于判定慢阻肺急性加重的严重程度。肺 功能测定：急性加重期 间不推荐进行肺功能 检查，因为患者无法配合且检查结果不够准确。动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气 条件下，P a O 2 5 0 mm Hg，提示 有呼吸衰竭。H P a O 2 7 0 mm Hg，p H7 3 0 提示病情严重，需进行严 密监护或人住 I C U 行无创或有创机械通气治疗。胸部影像学和心 电图检查：胸部x 线检查有助 于鉴别慢阻肺急性加重与其他具有类似症状的疾 病，心 电图对诊断心律失常、心肌缺血 和右心室肥 厚有所帮助。增强c T 肺动脉血管成像对诊断肺栓塞 有重要价值，血浆D 一 二聚体阴性有助于排 除低危患 者 的急性肺动脉栓塞，同位素通气灌注扫描对发现 段 以下肺动脉栓塞有一定诊断价值。低血压或高流 量吸氧后S a O 不能升至6 0 mm Hg 以上则提示可能存 在肺栓塞，如果临床上高度怀疑慢阻肺急性加重合 并肺栓塞而检查条件受 限时，则应同时处理慢阻肺 急性加重和肺栓塞。其他实验室检查：血红细胞计数及血细胞 比容 有助于了解有无红细胞增多症或贫血、出血。部分 患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为 气道感染提供佐证，但通常慢阻肺 急性加重患者 白 细胞计数并无 明显改变。全科医学临床与教育 2 0 1 3 年 1 1 月 第 l 1 卷第 6 期 C l i n i c E d u c a t i o n o f G e n e r P r a c t i c e N o v 2 0 1 3 V o 1 1 1 N o 6 当慢阻肺患者症状加重、有脓性痰时，应 给予 抗生素治疗，若患者对初始抗生素治疗反应不佳，应进行痰培养及细菌药物敏感性试验。降钙素原 是细菌感染 的特异性标志物，可能有助于决定是否 使用抗生素。此外，血液生化检查有助于确定引起 慢阻肺急性加重的其他 因素，如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等，也 可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。1 1 _ 3 治疗慢阻肺急性加重的治疗 目标为最小化 本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。根据慢阻肺急性加重和 或伴随疾病的严重程度，患 者可以院外治疗或住院治疗，多数患者可以使用支 气管舒张剂、激素和抗生素在院外治疗。慢阻肺急 性 加重可以预防，减少急性加重及住院次数 的措施 有戒烟，接种流感和肺 炎疫苗，掌握吸入装 置用法 等与治疗有关的知识，吸入长效支气管舒张剂或联 合应用吸入激素，使用磷酸-1 1 酶一 4 抑制剂。1 1 3 1 院外治疗慢阻肺急性加重早期、病情较 轻的患者可 以在院外治疗，但需注意病情变化，及 时决定送医院治疗的时机。院外治疗包括适当增加 以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入短 效p 一 受体激动剂或联合应用吸入短效B 一 受体激动 剂和短效抗胆碱药物。对较严重的病例可给予较大 剂量雾化治疗数 日，如沙丁胺醇2 5 0 0 Ix g、异丙托溴 铵5 0 0 Ix g，或沙 丁胺醇 1 0 0 0 Ix g l 用 异丙 托溴 铵 2 5 0 5 0 0 化吸入，每 日2-4 次。急性加重患者全身使用 激素和抗 生素对治疗 有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能 和动脉血气。症状较重及有频繁急性加重史的患者 除使用支气管舒 张剂外，还可考虑 口服激素，泼尼 松龙每 日3 0 4 0 mg，连用 1 0 1 4 d，也可用激素联合 短效B 一 受体激动剂雾化吸入治疗。慢阻肺症状加 重，特别是有脓性痰液时应积极给予抗生素治疗。抗生素 的选择应依 据患者急性加重 的严重程度及 常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药菌 的流行情况，选择敏感的抗生素，疗程为5 1 0 d。1 1 3 2 住院治疗病情严重 的慢阻肺急性加重患 者需要住院治疗，到医院就医或住 院治疗 的指征：症状 明显加重，如突然 出现静息状况下呼 吸困 难；重度慢 阻肺；出现新 的体征或原有体征加 重(如发绀、意识改变和外周水肿)；有严重 的伴 随疾病(如心力衰竭或新 近发生 的心律失常)；初 始治疗方案失败；高龄；诊断不 明确；院外治 疗无效或条件欠佳。慢阻肺急性加重患者收入I C U的指征：严重 呼吸困难且对初始治疗反应不佳；意识障碍(如 嗜睡、昏迷等)；经氧疗和无创机械通气低氧血症(P a O 7 0 m mH g)无缓解甚至恶化，和 或 严重呼吸性酸中毒(p H4 次 年)或近期(近3 个月内)抗菌药物 应用史；病情严重(F E V 占预计值1 0 m g d)。初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危 险因 素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物，病情较轻者推荐使 用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环 内 酯类、氟喹诺酮类、第 1 代或第2 代头孢 菌素类抗 生 素，一般可 口服给药，病情较重者可用8 一 内酰胺 全科医学临床与教育 2 0 1 3 年 1 1 月 第 1 1 卷第 6 期 C l i n i c a l E d u c a t i o n o f G e n e r a l P r a c t i c e N o v 2 0 1 3 V o 1 1 1，N o 6 类 酶抑制剂、第2 代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第 3 4 4 头孢菌素类；有铜绿假单胞菌危险因素者如 能 口服，则 可选用环丙沙 星，需要静脉用药 时可选 择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的8 一 内酰胺类，不加 或加用酶抑制剂，同时可加用氨基糖苷类药物；应根 据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定 选择使用 口服或静脉用药，静脉用药3 d 以上，如病 情稳定可以改为 口服。支气管舒张剂：短效支气 管舒张剂雾化吸入治 疗较适用于慢阻肺急性加重期 的治疗，对于病情较 严重者可考虑静脉滴注茶碱类药物，由于茶碱类药 物的血药浓度个体差异较大，治疗窗较窄，监测血 清茶碱浓度对评估疗效 和避免发生不 良反应都有 一定意义。由于B 厂受体激动剂、抗胆碱能药物及茶 碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分 别作用 于不 同级别 的气道，所 以联合用药的支气管 舒张作用更强。激素：住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支 气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，激素剂量 要权衡疗效及安全I生，建议口服泼尼松片3 0 4 O m g d，连续用 1 0 1 4 d 后停药，对个别患者视情况逐渐减 量停药；也可以静脉给予甲泼尼龙片4 0 m g，每日1 次，3 5 d 后改为 口服。辅助治疗：在监测出入量和血电解质 的情况下 适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平 衡，注意补 充营养，对不 能进食者需经 胃肠补充要 素饮食或给予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症 或脱水 的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均 需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。此外，还 应注意痰液 引流，积极排痰治疗(如刺激 咳嗽、叩击 胸部、体位引流和湿化气道等)，识别及治疗合并症(如冠心病、糖 尿病 和高血压等)及其并发症(如休 克、弥漫性血管 内凝血和上消化道 出血等)。机械通气：可通过无创或有创方式实施机械通 气，无论何种方式都只是生命支持的一种手段，在 此条件下，通过药物治疗消除慢 阻肺急性加重 的原 因，使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气 的患 者应有动脉血气监测。无创通气：根据病情需要 可首选此方法，慢阻肺急性加重期患者应用无创通 气可降低P a C O：降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少 呼吸机相关肺炎等并发症和住院时间，更重要的是 降低病死率和插管率。使用无创通气要掌握合理的 操作方法，提高患者的依从性，避免漏气，通气压力 应从低水平开始逐渐升至适当水平，还应采取其他 有利于降低P a C O 的方法，提高无创通气效果，具体 应用指征见表7。有创通气：在积极的药物和无创 通气治疗后，患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现 危及生命的酸碱失衡和 或意识改变时，宜用有创机 械通气治疗，待病情好转后，可根据情况采用无创 通气进行序贯治疗，具体应用指征见表8。在决定终 末期慢 阻肺患者是否使用机械通气时，还需充分考 虑到病情好转 的可能性，患者本人及家属 的意愿，以及强化治疗条件是否许可。使用最广泛 的3 种通 气模式包括同步间歇指令通气、压力支持通气和 同 步间歇指令通气与压力支持通气联合模式。由于慢 阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压，导致吸气功 耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外 源性呼气末正压，压力约为内源性 呼气末 正压的 表7 无创通气在慢阻肺急性加重期的应用指征 适应证(具有下列至少1 项)呼吸洼酸中毒(动脉血p 暄 7 3 5 和或P a C 0 I4 5 mm H g)严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征 象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动 或肋间隙凹陷 禁忌证(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心肌梗死)嗜睡、意识障碍或患者不合作 易发生误吸(吞咽反射异常、严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重胃肠胀气 表8 有创机械通气在慢阻肺急性加重期的应用指征 不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气 的禁忌证 呼吸或心跳骤停 呼吸暂停导致意识丧失或窒息 意识模糊、镇静无效的精神运动I生躁动 严重误吸 持续性气道分泌物排出困难 心率5 0次 分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效 严重的室性心律失常 危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气 6 0 6 全科医学临床与教育 2 0 1 3年 1 1 月 第 1 1 卷第6 期 C l i n i c a l E d u c a t i o n o f G e n e r a l P r a c t i c e N o v 2 0 1 3，V o 1 1 1，N o 6 7 0 一 8 0。慢阻肺患者 的撤机过程可能会遇到困 难，需设计和实施周密的撤机方案。无创通气也被 用于帮助早期撤机，并取得初步的良好效果。1 2 慢阻肺与合并症 慢阻肺常与其他疾病合并存在，最常见的是心 血管疾病、抑郁和骨质疏松，这些合并症可发生在 轻、中、重度及严重气流受限的患者中，对疾病的进 展产生显著影响，对住院率和病死率也有影 响。例 如，同时患有慢阻肺和心力衰竭 的患者，则心力衰 竭恶化可影响慢 阻肺急性加重。因此，应努力发现 患者的合并症并给予适当的治疗。治疗合并症应依 据各种疾病指南，治疗方法与未合并慢 阻肺者相 同。一般情况下，不应因为患有合并症而改变慢阻 肺的治疗方法。1 2 1 心血管疾病这是慢阻肺最常见和最重要的 合并症，可能号陧阻肺共同存在，常见的有：缺血 性心脏病：慢阻肺患者合并缺血性心脏病较为常 见，但慢 阻肺患者发生心肌损伤易被忽 略，因而缺 血 l生心脏病在慢阻肺患者 中常诊断不足。治疗此类 患者 的缺血性心脏病应按 照缺血性心脏病指南进 行。无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用选择性 13 1-受体阻滞剂治疗是安全 的，如有应用指征，则益 处多于潜在风险，即使重症慢阻肺患者也是如此。治疗此类患者的慢阻肺应按照慢阻肺 的常规治疗 进行。合并不稳定心绞痛时应避免使用高剂量 13 一 受体激动剂。心力衰竭：这也是常见 的慢阻肺合 并症，约有3 0 的慢阻肺稳定期患者合并不同程度 的心力衰竭，心力衰竭恶化要 与慢阻肺急性加重进 行鉴别诊断。此外，约有3 0 的心力衰竭患者合并 慢阻肺，合并慢阻肺常是急性心力衰竭患者住院的 原因。心力衰竭、慢阻肺和哮喘是患者呼吸困难 的 常见原因，易被混淆。临床上处理上述合并症时需 要格外小心。治疗此类患者的心力衰竭应按照心力 衰竭指南进行，选择性B 一 受体阻滞剂可显著改善心 力衰竭患者的生存率，一般而言，也是安全的。通常 选 择性 13,-受体 阻滞 剂优于非选 择性B 一 受体 阻滞 剂，选择性B 一 受体阻滞剂治疗心力衰竭的优越性明 显高于潜在风险；患者的慢阻肺治疗应按照慢阻肺 指南进行，但对重症心力衰竭患者进行慢阻肺治疗 时需密切 随诊。心房颤动：这是最常见的心律失 常，慢阻肺患者中心房颤动的发生率增加。疾病共 同存在造成 明显的呼吸困难和活动能 力下降。治疗心房颤动应按照常规心房颤动指南进 行，如应用B 一 受体阻滞剂，应优先应用选择性13。一 受 体阻滞剂；慢阻肺 的治疗应按照慢阻肺 常规进行，但应用大剂量B：一 受体激动剂治疗时应格外小心。高血压：高血压是慢阻肺患者最常见的合并症，对 疾病的进展产生很大影响。治疗慢阻肺患者的高血 压应按照高血压指南进行，可选用选择性 B 一 受体阻 滞剂；治疗此类患者的慢 阻肺应按照慢 阻肺常规进 行。总之，目前尚无证据表明，慢阻肺与上述4 种心 血管疾病 同时存在时，心血管疾病的治疗或慢阻肺 的治疗与常规治疗会有所不同。1 2 2 骨质疏松骨质疏松 是慢阻肺 的主要合并 症，多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体 重降低的慢阻肺患者中，骨质疏松也较为多见。慢 阻肺患者合并 骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指 南治疗骨质疏松；骨质疏松患者合并慢阻肺时，其 稳定期治疗与常规治疗相同。全身应用激素治疗显 著增加骨质疏松 的风险，应避免在慢阻肺急性加重 时反复使用激素治疗。1 2-3 焦虑和抑郁常发生于较年轻、女性、吸烟、F E V 较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心 血管疾病的患者，应分别按照焦虑和抑郁及慢阻肺 指南进行常规治疗，要重视肺康复对这类患者的潜 在效应，体育活动对抑郁患者通常有一定的疗效。1 2 4 肺癌肺癌是轻度慢阻肺患者死亡 的最常见 原因。慢阻肺患者合并肺癌 的治疗应按照肺癌指南 进行，但 由于慢 阻肺患者 的肺功能明显降低，肺癌 的外科手术常受到一定 限制；肺癌患者合并慢 阻肺 的治疗与慢阻肺常规治疗相同。1 2 5 感染重症感染，尤其是呼吸道感染在慢阻 肺患者 中常见。慢阻肺患者合并感染时，应用大环 内酯类抗生素治疗可增加茶碱的血浓度，反复应用 抗生素可能增加抗生素耐药的风险。如慢阻肺患者 在吸人激素治疗时反复发生肺炎，则应停止吸入激 素治疗，以便观察是否为吸人激素导致的肺炎。1 2 6 代谢综合征和糖尿病慢阻肺患者合并代谢 综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病进展有 一定影响。治疗此类患者的糖尿病应按照糖尿病常 规指南进行，糖尿病患者合并慢 阻肺时的治疗也与 慢阻肺常规相同。参考文献 1 GOL D E x e c u t i v e Co mmi t t e e Gl o b a l s t r a t e g y f o r t h e d i a g n o 全科医学临床与教育 2 0 1 3 年 1 1 月 第 1 1 卷第 6 期 C l i n i c a l E d u c a t i o n o f G e n e r a l P r a c t i c e N o v 2 0 1 3 V o 1 1 1 N o 6 6 0 7 s i s，ma n a g e me n t，a n d p r e v e n t i o n o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e(R e v i s e d 2 0 1 1)E B O L 2 0 1 2 1 1-1 6 h t t p：w ww g o l d e o p d c o rn 2 Z h o n g N，W a n g C，Ya o W，e t a 1 P r e v ale n c e o f c h r o n i c o b-s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e i n C h i n a【J A m J R e s p i r C r i t C a r e Me d，2 0 0 7，1 7 6(8)：7 5 3 7 6 0 3 L i u S，Z h o u Y，W a n g X，e t a 1 B i o ma s s f u e l s a r e t h e p r o b a b l e r i s k f a c t o r f o r c h r o n i c o b s t ruc t i v e p u l mo n a ry d i s e a s e i n rur a l s o u t h C h i n a J T h o r a x，2 0 0 7，6 2(1 0)：8 8 9 8 9 7 4 Z h o u Y，W a n g C，Ya o W，e t a 1 C OP D i n Ch i n e s e n o n s mo k e r s J E u r R e s p i r J，2 0 0 9，3 3(5)：5 0 9-5 1 8 5 周玉民，王辰，姚婉贞，等 职业接触粉尘和烟雾对慢性阻 塞性肺疾病及呼吸道症状的影P b J J 中国呼吸与危重监护 杂 志，2 0 0 9，1 8(6)：6 1 1 6 Hu G，Z h o u Y，T i a n J，e t a1R i s k o f COP D f r o m e x p o s u r e t o b i o ma s s s m o k e：a m e t a a n aly s i s J C h e s t，2 0 1 0，1 3 8(1)：2 0-31 7 王辰，杜敏捷，曹大德，等 慢性肺原性心脏病急性发作期 肺细小动脉血栓形成的病理观察叨 中华医学杂志，1 9 9 7，7 7 (2)：1 2 3 1 2 5 8 L u M，Y a o WZ，Z h o n g NS，e t a 1 As y mp t o ma t i c p a t i e n t s o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a ry d i s e a s e i n C h i n a J C h i n M e d J(En g 1)，2 0 1 0，1 2 3(1 2)：1 4 9 4 1 4 9 9 9 L u M，Ya o W，Z h o n g N，e t a 1 C h r o n i c o b s t ruc t i v e p u l mo n a ry d i s e a s e i n t h e a b s e n c e o f c h r o n i c b r o n c h i t i s i n C h i n a J R e s p i r o l o g y，2 0 1 0，1 5(7)：1 0 7 2 1 0 7 8 1 0姚婉贞，朱红，沈宁，等 无症状慢性阻塞性肺疾病患者特 点分析 J 1 中华结核和呼吸杂志，2 0 0 5，2 8(8)：5 1 3 5 1 5 1 1 J o n e s P W，Ha r d i n g G，B e r r y P，e t a1 De v e l o p me n t a n d fi r s t v a l i d a t i o n o f t h e CO P D a s s e s s me n t t e s t Eu r Re s p i r J，2 0 0 9，3 4(5)：6 4 8 6 5 4 1 2冉丕鑫，王辰，姚婉贞，等 体重指数与慢性阻塞性肺疾病 及生活质量的关系 J 1 中华结核和呼吸杂志，2 0 0 7，3 0(1)：1 8 2 2 1 3柳涛，蔡柏蔷 一种新型的生活质量评估问卷：慢性阻塞性 肺疾病评估测试【J J 中国医学科学院学报，2 0 1 0，3 2(2)：23 4-2 38 1 4柴晶晶，柳涛，蔡柏蔷 慢性阻塞性肺疾病评估测试中文版 临床应用意义的评价阴 中华结核和呼吸杂志，2 0 1 1，3 4(4)：2 5 6 2 5 8 1 5郭爱敏，韩江娜，王萍，等 肺功能状态和呼吸困难问卷用 于慢性阻塞性肺疾病患者的信度与效度研究 J 1 中华结核 和呼吸杂志，2 0 1 0，3 3(4)：2 5 1-2 5 5 1 6顾淑一，李庆云，万欢英，等 慢性阻塞性肺疾病的高分辨 率c T 分型及其与白细胞介素一 6 的关系 J 1 中华结核和呼 吸杂志，2 0 1 0，3 3(4)：2 5 6 2 6 0 1 7沈宁，姚婉贞，刘政，等 慢性阻塞性肺疾病患者深吸气量 与生命质量的关系I J l _ 中华结核和呼吸杂志，2 0 1 0，3 3(4)：2 61 26 4 1 8张富强，郑劲平，王佳泓，等 慢性阻塞性肺疾病支气管舒 张试验后肺容量和呼气流量反应的差别f J 中华结核和呼 吸杂志，2 0 1 0，3 3(2)：1 0 9 1 1 3 1 9 X u W，C o l l e t J P，S h a p i r o S，e t a1 I n d e p e n d e n t e f f e c t o f d e p r e s s i o n a n d a n x i e t y o n c h r o n i c o b s t ruc t i v e p u l mo n a ry d i s e a s e e x a c e r b a t i o n s a n d h o s p i t a l i z a t i o n s J A m J R e s p i r C r i t C a r e Me d，2 0 0 8，1 7 8(9)：9 1 3 9 2 0 2 O王辰，商鸣宇，黄克武有创与无创序贯性机械通气治疗慢 性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究 J】中华结核和 呼吸杂志，2 0 0 0，2 3(4)：2 1 2 2 1 6 2 1商鸣宇，王辰，代华平，等 有创一 无创序贯撤机过程中呼吸 与循环功能变化的研究 J J 中华结核和呼吸杂志，2 0 0 1，2 4 (8)：4 8 6 4 8 9 2 2有创一 无创序贯机械通气多中心研究协作组以肺部感染 控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻 塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究【J 1 中华结 核和呼吸杂 志，2 0 0 6，2 9(1)：1 4 l 8 2 3蔡闯，钟南山 慢性阻塞性肺疾病与焦虑抑郁的关系 J 中 华结核和呼吸杂志，2 0 0 7，3 0(1)：7 1 7 2 (完)摘 自中华结核和呼吸杂志2 0 1 3 年4 月第3 6 卷第4 期 欢迎投 稿 欢迎征 订