重症患者应激性溃疡预防与诊治.pdf

重症患者应激性溃疡预防重症患者应激性溃疡预防(SUP(SUP)与诊治与诊治 审批号：122.330,022 有效期：2015/07/07“仅供医疗专业人士参考”主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用 应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤(SRMD)定义 1.ASHP.Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379.2.ASHP New Practitioners Forum 2011.SU SRMD 1999年美国卫生系统药师协会的应激性溃疡预防指南利对SU定义1 SU是在重大应激事件产生后(例如手术和创伤),通常(但不完全是)累及胃黏膜层的浅表病变 SU是在重大应激事件产生后(例如手术和创伤),通常(但不完全是)累及胃黏膜层的浅表病变 2011年美国卫生系统药师学会在新从业人员论坛发布的FAST HUG:ICU预防指南SRMD定义2 SRMD是一种可发生在危重病人内的出血性胃炎 SRMD是一种可发生在危重病人内的出血性胃炎 从发病机制厘清应激性溃疡(SU)与应激性黏膜损伤(SMRD)概念 发病机制：应激源造成黏膜保护与胃酸形成之间失衡而先导致黏膜损伤,进而发展为溃疡 危重病情 交感神经激活 儿茶酚胺释放增加 血管收缩 胃动力减少 酸性物质排出延迟 黏膜受损 血流再灌注 充血 细胞死亡 炎症恶化 内脏血流灌注不足(缺血)通气量降低 心输出量降低 致炎细胞因子释放 HCO3 分泌 黏液 H+逆扩散 胃壁酸化 血运减少 不能将扩散H+清除 胃黏膜上皮细胞再生 应激性溃疡(SU)应激性黏膜损伤(SRMD)1.Ali T et al.Gastroenterol Clin N Am 2009;38:245-265.2.Krag M et al.Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:835-847.应激性黏膜损伤(SRMD)进展成应激性溃疡(SU)1.Sprit MJ.Clinical Therapeutics 2004;26(2):197-213.2.Elsa N et al.Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014;81(1):23-25.应激性黏膜损伤 累及浅表黏膜损伤 应激性溃疡 局灶性深黏膜损伤并存在出血高风险1 内镜下黏膜病灶：1%-5%的应激性溃疡侵蚀深至黏膜下层2甚至肌层 生理性应激造成胃黏膜异常在ICU患者中极为常见 75%-100%ICU患者在72小时内胃肠镜下可见不同程度的黏膜异常1-8 入住ICU的患者72小时内 胃黏膜异常 1.Sprit MJ.Clinical Therapeutics 2004;26(2):197-213 2.Sprit MJ.Critical Care Nurse 2006;26(1):18-28 3.Ali T et al.Gastroenterol Clin N Am 2009;38:245-265 4.Mohebbi L et al.Proc 2009;22(4):373-376 5.Alhazzani W et al.P.A.Medycyny Wewnetrznej 2012;122(3):107-114 6.Krag M et al.Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:835-847 7.Elsa N et al.Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014;81(1):23-25 8.Frandah W et al.J Intensive Care Med 2014;29(2):96-104 75%25%危重患者应激性溃疡(SU)出血率高达到25%1.Sprit MJ.Clinical Therapeutics 2004;26(2):197-213 2.Sprit MJ.Critical Care Nurse 2006;26(1):18-28 3.Ali T et al.Gastroenterol Clin N Am 2009;38:245-265 4.Mohebbi L et al.Proc 2009;22(4):373-376 5.Alhazzani W et al.P.A.Medycyny Wewnetrznej 2012;122(3):107-114 6.Krag M et al.Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:835-847 7.Elsa N et al.Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014;81(1):23-25 8.Frandah W et al.J Intensive Care Med 2014;29(2):96-104 15%-50%危重患者中可测的潜隐性出血(大便隐血试验阳性)3,5,8 百分比 百分比 出现临床显性出血 未出现临床显性出血 50%50%可测潜血性出血 未可测潜血性出血 应激性溃疡的危重患者 5%-25%应激性溃疡的危重患者出现临床显性出血(呕血,鼻胃管反流鲜血或“咖啡样”物质)1,3,5,7,8 危重患者 应激性溃疡出血(SUB)显著增加ICU患者 死亡率达7-13倍1 48.5 9.1 0 20 40 60 80 100 SUB(n=33)无SUB(n=2219)ICU患者死亡率(%)2-4 P0.001 1.Frandah W et al.J Intensive Care Med 2014;29(2):96-104 2.Ali T et al.Gastroenterol Clin N Am 2009;38:245-265 3.Cook DJ et al.N Engl J Med 1994;330(6):377-381 4.Alhazzani W et al.P.A.Medycyny Wewnetrznej 2012;122(3):107-114 应激性溃疡出血(SUB)明显延长住院时间 并增加治疗费用 24 14 10 15 20 25 30 SUB 无并发症 住院时间(天)65.5 41.6 0 20 40 60 80 100 SUB 无并发症 平均住院费(1000 美元/例)Barkun An et al.Value In Health 2013;16:14-22 ICU患者中应激性溃疡危险因素 重要危险因素 呼吸衰竭(机械通气至少48小时)凝血功能障碍(血小板计数1.5,PTT2倍正常值)头部损伤伴随Glasgow昏迷指数10或是无法服从简单的指示 超过全身35%面积的烧伤 多处创伤伴随创伤严重度分数16 脊椎损伤 大手术 肝部分切除术 肝脏或肾脏移植术 严重创伤 器官衰竭 多脏器功能衰竭(MODS)肝功能衰竭 65岁 入院前一年曾有胃溃疡或 存在以下情况(至少两项)脓毒症 入治ICU超过1星期 潜隐性或显性出血6天 皮质类固醇治疗(每天250mg氢化可的松或同等)相关病史 1.Cook DJ et al.N Engl J Med 1994;330(6):377-381 2.ASHP.Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379 3.ASHP New Practitioners Forum 2011.4.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882 5.International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012 6.Danish Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit 2014 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用 内镜是重症患者应激性溃疡的主要诊断方法1-6 应激性溃疡的内镜下表现 应激性溃疡的主要诊断方法和依据 a.内镜检查下若有胃黏膜病变或出血 b.且上消化道症状出现在原发疾病产生的35 d 内(少数可延至2 周2,3)便可诊断为应激性溃疡 c.若发现鲜血“出入”鼻胃管则表示正在大出血,也可诊断为应激性溃疡鼻胃管引流液潜血性阳性不能诊断为胃溃疡因为插入鼻胃管时有可能造成损伤6 1.ASHP.Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379.2.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001 3.李兆申.世界华人消化杂志 2005;13(22):2637-2639 4.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882 5.ACCP Critical Care 2012;285-292 6.Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal&Liver Disease 9th ed 2010:877-886 溃疡(深至可见血管)多发性糜烂 病变以胃体部多见2-4 可见食管,十二指肠及空肠2-4 病变形态以多发性糜烂,溃疡为主2-4 糜烂-多发性出血点或出血斑2 溃疡-深度可至粘膜下,固有肌层及浆膜层2,4 重症患者应激性溃疡及出血的其它辅助诊断方法 有应激病史1,2,3 原发病2周后出现上消化道出血1,2,3 出血既往史(60%上消化道出血来至同一个出血灶)4 用药史(NSAIDs,抗凝)4 病史1-4 心动过速 体位性低血压 尿量减少 通气过度 低氧血症 体征(失血性休克)4 腹痛 反酸 黑便 呕血 “咖啡渣”胃容物 体征(消化道症状)1-3 胃液或大便隐血试验5 血红蛋白值 PTT 尿素/肌酐比1004 实验室检查 鼻胃管灌洗(抽出无血样本不能排除十二指肠溃疡,10-15%十二指肠溃疡出血不会反流回胃)4 临床操作 1.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001.2.李兆申.世界华人消化杂志 2005;13(22):2637-2639.3.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882.4.ACCP Critical Care 2012;285-292.5.ASHP.Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379.应激性溃疡出血与其他上消化道出血的鉴别诊断 Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal&Liver Disease 9th ed 2010:285-322 病史 体征 实验室检查 临床操作 反复鼻衄(鼻咽癌,血液疾病)酗酒(喷门黏膜撕裂,食管溃疡,肝硬化)用药史(食管溃疡,胃溃疡,小肠溃疡)手术,创伤性临床操作史(食管溃疡,主动脉肠瘘,胆道出血,胰管出血)伴腹痛反酸(胃溃疡)伴黄疸,腹水,腹壁静脉曲张(肝硬化)伴右上腹绞痛,黄疸,胆囊肿大(胆道出血)伴吞咽困难,消瘦(反流性食管炎,食管癌)伴出血倾向(血液病,肝病,尿毒症)中年以上,上腹痛,厌食消瘦,腹胀(胃癌)呕吐(喷门黏膜撕裂)鼻衄(鼻咽癌)不明急性严重出血(主动脉肠瘘)血小板计数,PT,INR(血液疾病,肝病)尿素/肌酐(肾病)鼻胃管灌洗(胆汁-胆道出血)内镜(确诊出血灶)鼻胃管灌洗：不建议常规使用 鼻胃管灌洗在临床上经常使用，但根据誉为消化内科学“圣经”的Sleisenger&Fordtrans最新9版教科书不建议使用鼻胃管灌洗作为常规使用 在大多数案例,上消化道出血的诊断是非常明确 出血诊断明确 鼻胃管插入和会发生小概率的肺吸入有关,特别是气道受损的患者 导致肺吸入 内镜前的灌洗通常是不必要且无效因为患者的左侧卧位会导致血和血块会聚集 在胃底而出血灶通常位于胃小弯,胃小弯,胃角,胃远端或十二指肠球部 血块聚集 若发现鲜血”出入”鼻胃管则表示正在大出血且可能意味着一个较差的结果 鲜血出入表示大出血 Sleisenger&Fordtrans Gastrointestinal&Liver Disease 9th ed 2010:877-886 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用 应激性溃疡预防的起始和结束时机 起始时机 若决定为重症患者预防应激性溃疡,应该在患者产生危险因素的时候开始 结束时机 目前为止结束的时机仍不明确,但大部分研究推荐继续预防治疗至患者脱离危重病情或ICU病房 II级推荐:需机械通气或入住ICU期间 III级推荐:至能承受肠内营养 但这项策略需要根据患者的情况量身制定 机械通气 EAST Practice Management Guidelines for Stress Ulcer Prophylaxis 2008 美国卫生系统药师协会(ASHP)推荐对以下 重症患者进行应激性溃疡预防 呼吸衰竭(机械通气至少48小时)凝血功能障碍(血小板计数1.5,PTT2倍正常值)重要危险因素 入院前一年曾有胃溃疡或出血既往史 相关病史 脓毒症 入治ICU超过1星期 潜隐性或显性出血6天 皮质类固醇治疗(每天250mg氢化可的松或同等)存在以下情况(至少两种)ASHP.Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379.ASHP推荐应激性溃疡预防流程 患者是否需要应激性黏膜损伤的预防?是 否 患者是否有经口,鼻胃管或胃造口术直通胃内的途径?继续定期评估 是 否 硫糖铝(若有持续胃肠减压则需予以硫糖铝后停止2小时的操作)患者是否有直通肠内途径(经鼻肠喂养管或造口术)和适当的胃肠功能(例如喂食物的吸收摄取)?继续定期评估 肠内H2RA 静脉滴注H2RA 否 是 ASHP.Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379.重症患者应激性溃疡的预防 1.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001 2.中国实用外科杂志 2009;29(11):881-882 3.Ali T et al.Gastroenterol Clin N Am 2009;38:245-265 4.Sprit MJ et al.Crit Care Nurse 2006;26:18-28 5.Brett S.Critical Care 2005;9:45-50 6.Stollman N et al.Journal of Critical Care 2005;20:35-45 消除应激源 积极处理原发病 避免NSAIDs和升压药(可能恶化胃肠道缺血症状)检测患者状态 检测生命体征、粪便隐血 检测血红蛋白、红细胞压积、白细胞值等 胃肠道监护，定期定时检测胃液pH或做24小时胃内pH检测 抑酸药(质子泵抑制剂PPI或组胺受体抑制剂H2RA)抗酸药(氢氧化铝,铝碳酸镁等等)黏膜保护剂(硫糖铝,前列腺素E等)支持治疗 肠内营养(烧伤患者)若有低蛋白血症,电解质和酸碱平衡紊乱,应及时补充与调整 药物预防 在SUP中扮演重要角色 关于肠内营养的作用机制，予以方式和注意事项 支持黏膜免疫力和调制肠缺血至全身炎症反应综合征的进展从而达到为术后脓毒症提供保护作用1 诱发具有细胞保护性的前列腺素和黏液的分泌和增加黏膜的血流2 钝化应激所触发的迷走神经刺激2 作用机制 若予以间歇喂养时,错开药物和喂养时间将能降低和药物之间的相互作用4 若予以连续喂养且需要和任何药物同时使用时,应该暂时停止喂养4 予以方式 至到调整好患者的血循之前都不应该予以肠内营养1 肠内营养可能与药物有相互作用而造成鼻肠喂养管的堵塞和降低药物疗效4 注意事项 1.Stollman N et al.Journal of Critical Care 2005;20:35-45.2.Krag M et al.Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:835-847.3.Brett S.Critical Care 2005;9:45-50.4.ASHP.Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379.1.Brett S.Critical Care 2005;9:45-50.2.Daley R et al.Crit Care Med 2004;32(10):2008-2013.肠内营养途径 肠内营养不应单独用于应激性溃疡预防 虽然早期予以肠内营养能为危重患者带来效益但目前为止没有证据显示单独使用肠内营养足以预防应激性溃疡和降低应激性出血的风险1,2 American College of Gastroenterology Management of Patients with Ulcer Bleeding Guidelines 2012.应激性溃疡出血治疗方法(一)紧急输液治疗 输血目标:血红蛋白7 克/分升 稳定患者血流动力学状态 PPI(80 毫克 单次剂量 接连 8mg/h静脉输入)开始注入PPI 使用Rockall或Blatchford 评分来决定内镜时机，出院时机和预后 内镜前评估风险 应激性溃疡出血治疗方法(二)American College of Gastroenterology Management of Patients with Ulcer Bleeding Guidelines 2012.应该记录最近出血灶的特征(能评估再出血风险和引导治疗选择)特征由最大风险到最小风险的形式排列:活动性喷血,无出血可见血管,活动性渗血,贴壁血栓,扁平斑点和平滑基底 活动性喷血,无出血可见血管和活动性渗血应该予以内镜下治疗;扁平斑点和平滑基底则不用 肾上腺素不应该单独使用,应该和其他手段联合使用 进行紧急食管胃十二指肠镜检查 成功止血后,对活动性出血,无出血可见血管和贴壁血栓患者静脉输入PPI(80 毫克 单次剂量 接连72小时持续使用 8毫克/小时)扁平斑点和平滑基底患者可予以常规PPI治疗(每日口服PPI一次)内镜检查后药物治疗 对临床证据显示复发性出血的患者应予以二次内镜检查并对高风险患者予以止血治疗 二次内镜 主要内容 应激性溃疡的定义及不良预后分析 重症患者应激性溃疡的诊断 重症患者应激性溃疡的预防与治疗 PPI在应激性溃疡防治中的作用 在应激性溃疡预防的药物选择上，PPI逐渐成为一线用药 众多研究与指南均指出，PPI较H2RA有效预防应激性溃疡及出血，逐渐成为一线用药，并看好PPI的发展前景1-12 1.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001.2.International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012.3.Danish Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit 2014.4.Krag M,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:835-847.5.王佩燕.世界急危重病医学杂志 2009;1(5):395-400.6.Sprit MJ.Clinical Therapeutics 2004;26(2):198-213.7.Daley R,et al.Crit Care Med 2004;32(10):2008-2013.8.Brett S.Critical Care 2005;9:45-50.9.Ali T,et al.Gastroenterol Clin N Am 2009;38:245-265.10.Barkun AN,et al.Am J Gastroenterol 2012;107(4):507-50.11.Alhazzani W,et al.Critical Care Medicine 2013;41(3):693-705.2012 严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2 2014 丹麦ICU应激性溃疡预防指南3 2002 应激性溃疡防治建议1 PPI在应激性溃疡预防和治疗中的地位 强效持久抑酸 H2RA初始剂量治疗42h内，耐药性增加，抑酸能力显著降低 PPI有效维持胃内pH4和pH6，抑酸能力更出色 有效预防应激性溃疡出血，安全耐受 多项荟萃分析证实，PPI有效预防应激性溃疡出血，且不增加医院获得性肺炎 药物相互作用轻微，不良事件偶发且自限 权威指南强力推荐PPI预防并治疗应激性溃疡及其出血 1.Pilkington KB,et al.Anaesth Intensive Care 2012;40:253-259.2.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001.中国应激性溃疡防治建议推荐PPI用于SU的预防 应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001.术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH 常用药物包括质子泵抑制剂(PPI)对择期重大手术患者的预防 应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4 以上 对严重创伤、高危人群的预防 中国应激性溃疡防治建议推荐PPI 用于SU并发出血的治疗 立即输血、补液，维持正常的血液循坏 迅速提高胃内pH，使pH6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解 推荐的用药是PPI针剂(首剂80mg，以后40mg，q8维持)出血停止后，建议继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合 推荐使用的药物包括PPI，疗程为4-6周 应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001.PPI较H2RA显著降低临床显著 上消化道出血率达64%一项荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估PPI vs.H2RA预防ICU患者上消化道出血的疗效和安全性 Alhazzani W,et al.Crit Care Med 2013;41(3):693-705.PPI较H2RA显著降低显性上消化道出血率达65%一项荟萃分析共纳入14项临床试验共计1720例患者，主要临床转归为临床显著上消化道出血和显性出血，次要临床转归为医院获得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院时间和艰难梭菌感染，旨在评估PPI vs.H2RA预防ICU患者上消化道出血的疗效和安全性 Alhazzani W,et al.Crit Care Med 2013;41(3):693-705.PPI是应激性溃疡出血(SUB)高危患者最有效的 预防策略，较H2RA更具成本效益 Barkun AN,et al.Value Health 2013;16(1):14-22.一项研究运用决策树模型，纳入住院时间60天的应激性溃疡出血高危患者，接受PPI或H2RA治疗，比较PPI和H2RA预防ICU患者应激性黏膜出血的疗效及治疗副反应(呼吸机相关性肺炎)的发生率，旨在评估两种预防方法的成本效益$值$值 56000 58000 60000 62000 64000 66000 H2RA PPI PPI较H2RA减少平均无并发症治疗费用(美元$)PPI较H2RA减少应激性溃疡出血(SUB)发生率，且不增加呼吸机相关肺炎(VAP)6.6 10.3 1.3 10.3 0 2 4 6 8 10 12 SUB VAP H2RA PPI 发生率(%)PPI用于应激性溃疡防治的优势总结 1.Sprit MJ.Clinical Therapeutics 2004;26(2):198-213.2.Daley R et al.Crit Care Med 2004;32(10):2008-2013.3.Brett S.Critical Care 2005;9:45-50.4.Ali T et al.Gastroenterol Clin N Am 2009;38:245-265.5.Barkun AN et al.Am J Gastroenterol 2012;107(4):507-20.6.Alhazzani W et al.Critical Care Medicine 2013;41(3):693-705.7.Krag M et al.Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:835-847.有效预防并治疗应激性溃疡及其出血2-5,6 成本效益高4 安全耐受，副作用少1,3,4,7 与其他药物相互作用轻微1,4 1.American College of Gastroenterology Management of Patients with Ulcer Bleeding Guidelines 2012.2.Wilkins T,et al.Am Fam Physician 2012;85(5):469-476.稳定患者血流动力学状态 开始注入PPI 内镜检查前风险评估 进行紧急食管胃十二指肠镜检查 消化性溃疡出血 动静脉畸形 贲门粘膜撕裂撕裂 Dieulafoy 溃疡 糜烂性食管炎 找不到出血灶 内镜下治疗 使用肾上腺素联合热凝或钛夹 停止出血 再出血 继续PPI治疗 二次内镜下治疗 无再出血 内镜下治疗 使用肾上腺素联合热凝或钛夹 无法止血 动脉造影栓塞 考虑手术若持续严重出血 继续PPI治疗 考虑小肠镜,胶囊内镜,结肠镜,动脉造影栓塞或标记红细胞试验 美国胃肠病学会(ACG)与美国家庭医师学会(AAFP)溃疡出血处理流程指南建议 感谢关注！感谢关注！