慢性咳嗽的临床诊断和治疗.pdf

上海医 学 2 0 0 3 4 f-*-2 6 A 第 些 搜 论 著 慢性咳嗽的临床诊断和治疗谭 申 生沈 策容 朝 晖张 云 娇 A 乙 月 【摘要】目的 分析慢性咳嗽的病因分布和特异性治疗的疗效。方法 对4 1 例胸片正常的慢性咳嗽患者(咳嗽持续3 周以上，除外吸烟及服用血管紧张素转换酶抑制剂者)进行前瞻性研究。根据临床表现、实验室检查及特异性治疗有显效或咳嗽消失进行诊断。结果所有慢性咳嗽患者均诊断明确。3 1 例(7 5.6%)患者为单个病因，1 0 例(2 4.4%)为2 个以t病因。常见的致病因素:鼻后滴流综合征(P N D S)2 2 例(4 1.5%)，哮喘 1 2例(2 2.6%),胃食道反流病(G E R D)9例(1 7.0%)，支气管扩张(B R O)3 例(5.7%)感染后咳嗽4 例(7.5%)0 特异性治疗咳嗽消失时间:P N D S(1 7.1 15.0)d.哮喘(2 3.9 士 4.3)d,G E R D(5 9.0 士 1 0.5)d,B R O(2 7-3 士 3.1)d o结论P N D S,哮喘和G E R D为慢性咳嗽最常见的3 种病因，占总病种数的8 1.2%。特异性治疗效果好，故明确病因是治疗的关键。【关健词I 慢性咳嗽;葬后滴流综合症;哮喘;骨食管反流病C l i n i c a l d i a g n o s i s a n dP u l-r v,S h a n g h a it r e a t m e n t o f c h r o n i c c o u g h T A N S h e n s h e n g,S H E N a，R O N G Z h a n h u i,e t a l.D e p n r i r n e o t fS i x t h P e o p l e s H o s p i t a l,S h a n g h a i J i a o t u n g U n i v e r s i t y,S h a n g h a i 2 0 0 2 3 3,A b s t r a c t O b j e c t i v e T o a n a ly s e t h e c a u s a t i v e f a c t o r s a n d s p e c if ic t h e r a p y o f c h ro n ic c o u g h C h i n aMe t h o d s P r o s p e c t i v e s t u d ya s p e r f o r m e d i n 4 1 n o n s m o k i n g p a t i e n t s w h o c o m p l a i n e d o f c o u g h f o r 3 w e e k s w i t h n o r m a l c h e s t r a d i o g r a p h s(e x c l u d e t h o s et a k in g c a p o t e n o r a l ly).T h e p r e s e n t a n d p a s t h is t o r ie s,p h y s ic a l e x a m in a t io n,c h e s t X-r a y,c h e s t H R C T s c a n s,c y t o lo g ic a n d b a ct e r io l o g i c e x a m i n a t i o n s o f s p u t u m,b lo o d e o s i n o p h i h c c o u n t,m e a s u r e m e n t o f s e r u m I g E a n d a n t ib o d i e s o f m y c o p l a s m a p n e u m o n i ea n d c h la m y d i a,s e r u m a n t i b o d ie s o f r e s p ir a t o ry t r a c t v i r u s(in f l u e n z a v ir u s,a d e n o v ir u s,r e s p ir a t o r y s y n c y t ia l v ir u s),lu n g f u n c t io na n d e s o p h a g e a l b a r i u m e x a m i n a t io n w e r e p e r f o r m e d.T h e f o l l o w i n g i n v e s t i g a t io n s w e r e m a d e a c c o r d i n g t o d e m a n d:p e a k e x p i r a t o ryf lo w m o n i t o r i n g,s i n u s C T s c a n s,f ib e ro p t i c b r o n c h o s c o p y,r h i n o s c o p y.T h e f i n a l d i a g n o s is w a s m a d e b y c l i n i c a l f e a t u r e s,r e s u l t s o fc l i n i c a l i n v e s t i g a t io n a n d t h e r e s p o n s e t o s p e c i f i c t h e r a p y.R e s u l t s T h e c a u s a t i v e f a c t o r s o f c h r o n i c c o u g h w e r e v e r i f i e d i n a l l p a-t i e n t s,c o u g h i n g d u e t o s i n g l e c a u s a t i v e f a c t o r i n 3 1 p a t i e n t s(7 5.6%)a n d m u l t i p l e f a c t o r s i n 1 0 p a t i e n t s(2 4.4%).T h e c a u s a t i v ef a c t o r s in c lu d e d p o s t n a s a l d r i p p i n g s y n d r o m e(P N D S;2 2 p a t i e n t s,4 1.5%),b r o n c h i a l a s t h m a(1 2 p a t i e n t s,2 2.6%).g a s t r ee-s o p h a g e a t r e f l u x d is e a s e G E R D(9 p a t i e n t s,1 7.0%),b r o u c h ie c t a s is(3 p a t i e n t s,5.7%)a n d p o s t i n f e c t io u s c o u g h in g(4 p a t ie n t s,7.5%).T h e t i m e f o r d is a p p e a r a n c e o f c o u g h w a s(1 7.1 1 5.0)d f o r P N D S,(2 3.9 1 4.3)d f o r a s t h m a,(5 9.0 1 1 0.5)d a n d(2 7.3 1 3.1)d fo r G E R D a n d b r o n c h i e c t a s is,r e s p e c t i v e l y.C o n c l u s io n P N D S,a s t h m a a n d G E R D a r e t h e t h r e e.m o s t c o m m o nc a u s e s o f c h r o n i c cou g h w h i c h a r e r e s p o n s i b l e f o r 8 1.2%o f t h e c a s e s.D e t e r m i n a t io n o f t h e c a u s a t i v e f a c t o r s o f c o u g h i s t h e k e yp o i n t i n t h e m a n a g e m e n t.(S h a n g h a i M e d 3,2 0 0 3,2 6:7 4 5-7 4 7)K e y w o r d s C h r o n i c c o u g h;P w tn a s a l d r ip s y n d ro m e;A s t h m a;G a s t r o s s o p h a g e a l r e f l u x 慢性持续咳嗽是呼吸科门诊常见的就诊原因，在美国，不吸烟人群中成人慢性咳嗽发生率为1 4%一 2 3 9 6 。本研究对4 1 例不吸烟，未服用血管紧张素转换酶(A C E I)类药物且胸片正常的慢性咳嗽患者进行临床研究。应用神经解剖诊断原则分析咳嗽反射的产生及传导途径，作出初步诊断，给予特异性治疗并观察疗效，根据治疗效果分析慢性咳嗽的 病因分布 2 7对象与方法 作者单位:2 0 0 2 3 3 上海交通大学附属第六人民Ik院，上海市第六人民医院肺内科 一、研究对象 随机选择 2 0 0 2年 3 月一7月本院门诊及住院的4 1 例患者，咳嗽持续 3 周以上，年龄 1 8 岁以上，X线胸片正常，除外吸烟或服用A C E I 药物者。其中男 1 6例(3 9.0%)，女2 5 例(6 1.0%)。年龄 1 8-7 8 岁，平均为(4 0.2 士1 8.9)岁;病程(连续咳嗽时间)1-4 8 0 个月，平均为(3 7.4 士1 0 4.9)个月;随访时间2-6 个月。二、诊断方法 所有患者询问过去 史和现病 史，进行体格检医生在线S h a n g h a i O r e J,2 0 0 3,V.I.2 6,N.1 0查I X线胸部摄片、肺部高分辨CI 检查、痰细胞学和细菌学检测、血嗜酸粒细胞计数、血清 I g E、支原体及衣原体抗体、呼吸道病毒(流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒)抗体测定、肺功能和食道钡餐检查根据需要作下列检查:日夜峰流量监测、鼻窦C I 、纤维支气管镜、纤维鼻咽镜。咳嗽严重程度评价，按咳嗽严重程度分为 5级 3 1.0 级无咳嗽,1 级每天咳嗽1 一 2 次,2 级姆天咳嗽多于2次,3 级频繁咳嗽但不影响活动，4 级频繁咳嗽影响活动，5 级由于严重咳嗽而不能进行最常见的活动。根据参考文献【2 1 的描述进行初步诊断，标准如下:鼻后滴流综合征(P N D S)感觉有东西滴人喉咙，经常需要清喉;有鼻塞、流涕和咽痒;或鼻窦 C T提示有鼻窦炎;或鼻咽镜提示咽壁淋巴滤泡增生;有慢性鼻炎、过敏性鼻炎或鼻窦炎史。胃食道反流病(G E R D)烧心感、反酸、中上腹不适;或t 消化道钡餐提示有胃食道反流。支气管哮喘:典型哮喘根据病史可诊断，表现为发作性气喘、呼吸困难、两肺哮鸣音;咳嗽变异型哮喘以阵发性呛咳为主要表现，无气急发作，夜间和运动后咳嗽加重。血 嗜酸粒细胞及I g E 增高，峰流速仪测定日夜峰流量变异率 2 0%,支气管扩张(B R O):有反复咳嗽、咳痰和(或)咯血史，肺部高分辨 C T检查可明确。感染后咳嗽:继发于上呼吸道感染后，血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性，纤维支气管镜活检提示气道私膜慢性炎症。三、治疗方法 P N D S:用鼻内激素喷雾剂(伯克纳，每日3 次，每次2 喷)，联合抗组胺去充血口服制剂(康泰克)或0.2%麻黄素及林可霉素眼药水滴鼻(每 日3次，每次 2滴)。过敏性鼻炎避开环境过敏因素。若鼻分泌物为脓性，加用抗生素治疗，鼻窦炎患者应用抗生素3 周以 上。哮喘:泼尼松3 0 m g/d 分3次口服，同时吸人激素，有效后渐停泼尼松;并门服或吸人支气管扩张剂。G E R D:抬高床头、减肥、饮食控制(高蛋白低脂饮食，平卧前2-3 h 不进食，三餐外不加用点心，忌巧克力、酒和咖啡)。日服抗酸药(雷尼替丁，0.1 5 g 每日2 次)，联合用胃 动力药(多潘立酮,1 0 m g 每日3 次)。用药时间3 个月以)_,B R O:使用覆盖假单胞菌的抗生素，坚持体位引流，排痰，联合胸部理疗。合并2 个以上病因者给予联合治疗。所有患者进人试验阶段后未采取非特异性镇咳治疗。经特异性治疗后咳嗽显著改善(进步2 分以上)或消失，并符合初步诊断标准者可作最后病因诊断 四、统计学处理 数据以均数士 标准差表示，组间均数比较采用t 检验。结果 一、病因分析 特殊检查中，1 5例患者行鼻窦 C T和鼻咽镜检查，发现鼻窦炎 6 例，慢性鼻炎9例;3 0例行上消化道钡餐检查，发现5 例有反流性食道炎;1 2 例行日 夜峰流量变异率检测，明确4 例为咳嗽变异型哮喘;3 1 例行纤维支气管检查无特异性发现。根据针对病因治疗后咳嗽消失或显著改善，4 1例患者均诊断明确。单个病因3 1 例(7 5.6 9 6),2个病因8 例(1 9.5%),3 个病因2例(4.9%)。其中诊 断 P N D S 2 2例(4 1.5%)，哮 喘 1 2例(2 2.6%),G E R D 9 例(1 7.0%)，B R O 3 例(5.7 9 6),感染后咳嗽 4例(7.5 0,6),阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(O S A S)2例，支气管内膜结核 1 例。P N D S,哮喘和 G E R D为 3 种最常见的病因，占总病种数的8 1.1%，其 中单独患 G E R D、哮喘和P N D S或合并有上述疾病者共 3 4例，占总病例数的8 2.9%。二、疗效观察 随访 2 一6个月。总治疗有效率为 1 0 0%，治疗有效时间为(1 2.7士1 2.9)d，咳嗽治愈率为8 2.9%，总治愈时间为(2 7.3 士1 7.3)d。单个病因咳嗽有效时间:P N D S为(7.2士2.2)d，哮喘为(6.1 士2.3)d,G E R D为(3 9.5土1 7.0)d,B R O为(1 4 士 0)J;咳嗽消炎时间:P N D S为(1 7.1 士5.0)d，哮喘为(2 3.9 士4.3)d,G E R I 为(5 9.0 士1 0.5)d,B R O为(2 7.3 士 3.1)d o G E R D治疗有效时间和治愈时间较P N D S 和哮喘明显延长(P 0.0 5)0 2例O S A S 者未行手术或面罩机械辅助通气，治疗后咳嗽改善，但未完全消炎。1 例 E R D及3 例哮喘合并 G E R D患者因随访时间仅为2 个月，咳嗽好转但未治愈。1 例支气管内膜结核患者在随访期内未治愈。讨论本研究对 4 1 例慢性咳嗽患者的临床研究表医生在线上海医学 2 0 0z 0 0 3 年第2 6 卷第1 0 期明，不吸烟、胸片正常、无服用致咳嗽药物史的成人慢性咳嗽患者最常见的病因为P N D S、支气管哮喘和G E R D。本组单独患P N D S、哮喘和G E R D或合并有上述疾病者共3 4 例，占病例数的8 2.9，占疾病数的8 1.1%。以往研究有相同报道，I r w i n 等1 4 1研究慢性咳嗽4 9 例，P N D S占2 9%，哮喘占2 5%，G E R D占1 0%，为3 种主要的慢性咳嗽原因;他们对 1 0 2例慢性咳嗽进行病因分析，其中P N D S占4 1%，哮喘占2 4%,G E R D占2 1%5。近年来越来越多的研究发现，慢性咳嗽与上述 3 种疾病密切相关，很多时候其中2 或3 种病因合并存在。P a l o m-b i n i 等 6 1 分析了7 8 例慢性咳嗽，有上迷2 种以上病因者占6 1.5%，因而提出P N D S、哮喘和 G E R D为“慢性咳嗽三联征”。鼻腔或鼻窦的分泌物滴流人咽喉下部为鼻后滴流，鼻后滴流可继发于鼻炎和鼻窦炎，包括过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎和慢性鼻窦炎等。咽喉部存在咳嗽感受器，鼻后滴流物刺激可引起咳嗽反射;哮喘咳嗽主要由气道高反应性引起。咳嗽变异型哮喘(C V A)表现为阵发性剧烈呛咳而无气喘，在夜间或运动后加重。推测C V A支气管平滑肌收缩阂值较高。胃酸和有害物反流人食管，导致症状和并发症，称为G E R D,咳嗽可以是G E R D唯一的症状 7;。目 前推测其咳嗽机制包括两方面:食管远端可能存在咳嗽感受器，受酸刺激导致食道一 气管支气管迷走神经反射，引起咳嗽 s 7近端食管反流物的微量吸人或大量吸人，引起咳嗽。诊断G E R D的黄金标准是2 4 h 食道p H监测，但操作繁琐。本研究采用上消化道钡餐检查,9例中有 5例提示G E R D,阳 性率较低，为5 5.6%。故有条件时最好行食道p H监 测。此外本研究发现，B R O和感染后咳嗽也在慢性咳嗽中起重要作用。前者通过胸部高分辨率计算机体层摄影术(H R C 1)可明确诊断，后者是一种临床诊断，常发生于呼吸道感染后。本研究根据血清抗体测定和支气管镜病理检查提示气道勃膜淋巴细胞浸润为主的慢性炎症，结合临床可作出诊断。咳嗽的特异性治疗依靠初步诊断，在治疗的过程中如咳嗽好转但不能消失需考虑是否合并其他原因，通常在继续原治疗基础 卜 加用新的特异性治疗。慢性咳嗽的病因治疗效果较好，治愈率可达9 8%1 .,。本研究发现，P N D S 和哮喘的平均治疗有效时间较短，而G E R D需时较长，有文献报道平均为1 6 1 d 1 7 1.因此本研究如果延长随访时间，治愈率可能会增加。参考文献Wid d i c o mb e 1 G-A d v a n ces i n u n d e r s t a n d i n g a n d t r e a t m e n t o fc a t u g h.Mo n a l d i A r c h C h es t D i s,1 9 9 9,5 4:2 7 5-2 7 9I r w i n R S,B o u le t L P,C lo u ti e r MM，e t a l.Ma n a g i n g c o u g h a s ad e f e n c e me c h a n i s m a n d a s a s y mp t o m,t h e Ame r i c a nsuppl)L ee SYSI 33C o l le g e o f C h e s t P h y s i c i a n s.C l e a r5 1 8 1p a n dr e p o r t o f1 9 9 8.1 1 4(2C h o Y,S h im I t,e t a l.A i r w a y i n f l a m m a t io n a s a n a ss e s s m e a t o f c h r n u l e n o n p r o d u c t i v e c o u g h.C h e s t,2 0 0 1,1 2 0:1 1 1 4-1 1 2 0I r w i n R S,C o r r a o WM,P r a u e r MR.C h r o n i c p e r s i s t e n t c o u g h iut h e a d u l t t h e s p e c t r u m a n d i r e tl u e u c y o f c a u s e s a n d s u c c e s s f u l o u tc o me o f s p e c i fi c t h e r a p y.A m R e v R e s p i r D i,1 9 8 1,1 2 3:4 1 34 1 7I r w i n R S,C u r l e y F J,F r e n c h C L.T h e s p e c t r u m a n d f r e q u e n c y o fc a u s e s,k e y a，mp o n e n r s 时t h e d i a g n o s t ic e v a l u a ti o n,a n d o u t c o m eo f s r-i f c t h e r a p y.A m R e v R e s p i r D is,1 9 9 0,1 4 1:6 4 0-6 4 7P a lo m b i n B C,V i l la n o v a C A,A r a u j oE，e t a l.A p a t h o g e n ic t ri a dm c h r o n ic c o u g h,a s t h m a,p o s t n a s a l d ri ps y u d a,m a,a n d g a s t r o es o p h s g e a l r e f l u x d i s e a s e.C h e s t,1 9 9 9,1 1 6:2 7 9-2 8 4I r w i n R S,Ma d i s o n J M.A n a t o m i c a l d i a g n o s t i c p r o t o c o l i n e v a lu e:-i n g c h ron ic c o u g h w i t h s p e c if i c r e f e r e n c e t o g a s t r o e mp h a g e a l r efl u x d im a m.A mt M e d,2 0 0 0,1 0 8(-p p l 4 a):S 1 2 6-S 1 3 0I r w in R S,F r e n c h C L,C u r l e y曰，e t a l.C h r o n i c c o u g h d u e t og a s t r o c s o p h a g-l-f t-c l in i c a l,d ia g n wd r,a n d p a t h o g e n c r i c a sp e e r s.C h e s t,1 9 9 3,1 0 4:1 5 1 1 一1 5 1 7 (收稿F7 期:2 0 0 3-0 7-0 3)(本文编辑:唐清蓉)医生在线