慢性阻塞性肺疾病诊治指南.pdf

诊治方案慢性阻塞性肺疾病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组前言慢性阻塞性肺疾病（!#$）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。在世界，!#$居当前死亡原因的第四位。根据世界银行%世界卫生组织发表的研究，至&年!#$将成为世界疾病经济负担的第五位。在我国，!#$同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病，近来对我国北部及中部地区农村(&)成年人群调查，!#$约占(*岁以上人口的)+，患病率之高是十分惊人的。为了促使对!#$这一疾病的关注，降低!#$的患病率和病死率，继欧、美等各国制定!#$诊治指南以后，&(年,月美国国立心、肺、血液研究所（-./01）和世界卫生组织（2.）共同发表了 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（345674 189:97:9;!?5896A:B:9;/B8C$9A7A，3/$）。本指南是在我国(DDE 年!#$诊治规范（草案）基础上参照 3/$有关内容制定的。我们希望通过我国!#$诊治指南的制定，进一步引起有关卫生组织与政府部门对本病的关注，改进对!#$的预防和治疗措施，激励人们的研究兴趣，通过大家的共同努力，降低本病在我国的患病率与病死率。定义!#$是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用力呼气容积（FGH(）IJ+预计值，且 FGH(%用力肺活量（FH!）I E+表明存在气流受限，并且不能完全逆转。为确定!#$的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为!#$。少数患者，仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。!#$与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰)个月以上，并连续&年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断!#$。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为!#$，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为!#$的高危期。支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于!#$。某些患者在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。此外，一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于!#$。发病机制!#$的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为!#$以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、K 淋巴细胞（尤其是!$LJ）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯 0,（/K0,）、白介素 J（1/MJ）、肿瘤坏死因子!（K-FM!）和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在!#$发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；!#$的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致!#$的发生。病理!#$特征性的病理学改变存在于中央气道、)*,中华结核和呼吸杂志&年 J 月第&*卷第 J 期!?98 N KB6 O$9A，QBCBA:&，H54&*，-5RJ外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道气管、支气管以及内径大于!#$的细支气管，炎症细胞浸润表层上皮；粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加。在外周气道内径小于!$的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。%&(患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时，这些破坏常发生于肺的上部区域，但病情发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用，肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，为肺气肿性肺破坏的主要机制，氧化作用和其他炎症后果也起作用。%&(肺血管的改变以血管壁的增厚为特征，这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。%&(加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。病理生理在%&(肺部病理学改变的基础上出现相应%&(特征性病理生理学改变，包括粘液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。粘液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病理生理异常发生之前。呼气气流受限，是%&(病理生理改变的标志，是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但这在气流受限中所起的作用较小。随着%&(的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺循环的结构重组。在肺血管结构重组的过程中可能涉及血管内皮生长因子、成纤维生成因子以及内皮素)（*+,)）。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者，肺血管内皮的*+,)表达显著增加。在%&(后期产生的肺动脉高压中*+,)具有一定作用。%&(晚期出现的肺动脉高压是%&(重要的心血管并发症，并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。危险因素引起%&(的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。一、个体因素某些遗传因素可增加%&(发病的危险性。已知的遗传因素为!),抗胰蛋白酶缺乏。重度!),抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国!),抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是%&(的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。二、环境因素)-吸烟：吸烟为%&(重要发病因素，吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道阻力。吸烟者肺功能的异常率较高，.*/)的年下降率较快，吸烟者死于%&(的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及%&(的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育，并对胎儿免疫系统功能有一定影响。!-职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的%&(发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。0-空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，%&(急性发作显著增多。其它粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管粘膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。%&(的危险因素还可能与烹调时产生的大量油烟和燃料产生的烟尘有关。#-感染：呼吸道感染是%&(发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为%&(急性发作的主要病原菌。病毒也对%&(的发生和发展起重要作用，肺炎衣原体和肺炎支原体与%&(发病的直接关系仍有待进一步阐明。儿童期重度呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。1-社会经济地位：%&(的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不#1#中华结核和呼吸杂志!22!年 3 月第!1 卷第 3 期%456 7+89:;?5;(5，8A8B!22!，/CD!1，EC-3同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。临床表现!症状：（!）慢性咳嗽通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。（#）咳痰咳嗽后通常咳少量粘液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。（$）气短或呼吸困难这是%&(的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（)）喘息和胸闷不是%&(的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（*）其他症状晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。#病史：%&(患病过程应有以下特征：（!）吸烟史多有长期较大量吸烟史。（#）职业性或环境有害物质接触史如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。（$）家族史%&(有家族聚集倾向。（)）发病年龄及好发季节多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。（*）慢性肺原性心脏病史%&(后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。$体征：%&(早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：（!）视诊及触诊胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现粘膜及皮肤发绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。（#）叩诊由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。（$）听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性音，两肺底或其他肺野可闻湿音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。实验室检查及特殊检查!+肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对%&(的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以,-.!和,-.!与,.%之比（,-.!/,.%）降低来确定的。,-.!/,.%是%&(的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。,-.!占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为%&(肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后,-.!0 123预计值且,-.!/,.%0 423者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气 峰 流 速（-,）及 最 大 呼 气 流 量5容 积 曲 线（6-,.）也可作为气流受限的参考指标，但%&(时-,与,-.!的相关性不够强，-,有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量（78%）、功能残气量（,9%）和残气容积（9.）增高，肺活量（.%）减低。78%增加不及 9.增加的程度大，故 9./78%增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量（(8%&）降低，(8%&与肺泡通气量（.:）之比（(8%&/.:）比单纯(8%&更敏感。作为辅助检查，支气管舒张试验有一定价值，因为：（!）有利于鉴别%&(与支气管哮喘；（#）可获知患者能达到的最佳肺功能状态；（$）与预后有更好的相关性；（)）可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。#胸部;线检查：;线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义。%&(早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要;线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的;线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。$+胸部%7 检查：%7 检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率%7（9%7）有助于鉴别诊断。另外，?7ABCDE 9CFGD(F，:AHAFI#22#，.JK#*，LJ1重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压（!#$）%&()*（+()*,-+./!）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（!0#$）增高（!1()*）。12 其他化验检查：低氧血 症，即!#$%11()*时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积 3114可诊断为红细胞增多症。并发感染时，痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。诊断与鉴别诊断0#!5 的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断 0#!5 的必备条件。肺功能检查是诊断 0#!5 的金标准。用支气管舒张剂后678+%94预计值及 678+:680%;4可确定为不完全可逆性气流受限。0#!5 早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部 级：.4678+%14预计值）有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状#级（重度）678+:680%;4678+%.4预计值或 678+%14预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象患者。这是基于不少 0#!5 患者在慢性咳嗽、咳痰症状数年后，方出现气流受限的自然病程而设置的。对这部分患者应定期进行肺功能监测，以及早发现气流受限。级（中度）有较宽的 678+范围，大部分患者属此级，是 0#!5 致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分为=和 级是出于治疗的目的，因678+%14预计值者（级）急性加重显著增多，而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗。0#!5 病程可分为急性加重期与稳定期。0#!5急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。0#!5 稳定期治疗一、治疗目的+-减轻症状，阻止病情发展。$-缓解或阻止肺功能下降。.-改善活动能力，提高生活质量。?-降低病死率。二、0#!5 稳定期的治疗原则+-教育与管理：通过教育与管理可以提高患者及有关人员对 0#!5 的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：（+）教育与督促患者戒烟；（$）使患者了解 0#!5 的病理生理与临床基础知识；（.）掌握一般和某些特殊的治疗方法；（?）学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；（1）了解赴医院就诊的时机；（&）社区医生定期随访管理。&1?中华结核和呼吸杂志$年 9 月第$1 卷第 9 期0AB C DEFGHI JGKLAH 5AK，=E*EKM$，8NO$1，PN29!控制职业性或环境污染：避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。#药物治疗：药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。支气管舒张剂支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制$%&症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。但不能使所有患者的()*+得到改善。主要的支气管舒张剂有!激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。定期用短效支气管舒张剂较为便宜，但不如长效制剂方便。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少副作用。短效!激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使()*+获得较大与较持久的改善；!受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可获进一步改善。（+）!受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，+,-#./01 达到峰值，持续疗效 2-,3，每次剂量+.-!.4（每喷+.4），!2 3 不超过 5-+!喷。主要用于缓解症状，按需使用。沙美特罗（678/9:9;8）与福莫特罗（=;/:9;7:;0?/）气雾剂，可阻断 胆碱受体。定量吸入时，开始作用时间比沙丁胺醇等短效!受体激动剂慢，但持续时间长，#.-A./01 达最大效果。维持 B-5 3，剂量为2.-5.4（每喷!.4），每天#-2 次。该药副作用小，长期吸入可能改善$%&患者健康状况。新近研制的长效抗胆碱药（噻托溴铵，:0:;0?/）作用长达!2 3 以上，已开始上市，受到人们的关注。（#）茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，在$%&应用广泛。另外，还有改善心搏血量、扩张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但总的来看，在一般治疗量血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每天+次或!次口服可达稳定的血浆浓度，对$%&有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义。血茶碱浓度 C,/4DE，即有治疗作用；C+,/4DE 时副作用明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并减少茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等都可使茶碱血浓度增加。糖皮质激素$%&稳定期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其()*+的降低。吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。对()*+F,.G预计值（#级中度或$级重度）的$%&患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者亦可考虑使用。有关长期吸入激素治疗$%&的效果和安全性目前尚无结论。临床上可进行 B 周-#个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗。对$%&患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。其它药物（+）祛痰药（粘液溶解剂）：$%&气道内可产生大量粘液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气，但除少数有粘痰患者获效外，总的来说效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索（7/H;I0;06，Q?4?6:!.!，*8!,，JR5!#$患者应用，具体指征是：!#%&()*+或动脉血氧饱和度（,%&）!-.，有或没有高碳酸血症。#%&(/01)*+，或,%&-2.，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞比积 3(.）。455 一般是经鼻导管吸入氧气，流量671/&71 48)9:，吸氧持续时间 3 6(;8 康复治疗：康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是!#$患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。=外科治疗：肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部!5 检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。肺减容术：与常规的治疗方法相比，其效果及费用仍待进一步调查研究，目前不建议广泛应用。肺移植术：对于选择合适的!#$晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。总之，稳定期!#$的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同，关于!#$分级治疗问题，表&可供参考。!#$加重期的治疗一、确定!#$加重的原因引起!#$加重的最常见原因是气管?支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与!#$加重类似的症状，需加以鉴别。二、诊断和严重性评价!#$加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度表!#$的分级治疗（供参考）分级特征治疗全部避免危险因素流感疫苗1 级（高危）慢性症状（咳嗽、咳痰）接触危险因素肺功能正常#级（轻度）AB68B!01.AB6-1.预计值有或无症状按需短效支气管舒张剂$级（中度）$C：AB68B!01.(1.!AB6-1.预计值有或无症状规则应用一种或多种支气管扩张剂康复治疗如应用后症状与肺功能明显改善可考虑用吸入糖皮质激素$D：AB68B!01.E1.!AB6(1.预计值有或无症状规则应用一种或多种支气管舒张剂康复治疗如应用后症状与肺功能明显改善可考虑用吸入糖皮质激素%级（重度）AB68B!01.AB6 E1.预计值或 AB6(1.预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭规则应用一种或多种支气管舒张剂如应用后症状与肺功能明显改善或反复加重可吸入糖皮质激素并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭，长期氧疗可考虑外科治疗改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部 F 线影像异常时可能为!#$加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。与加重前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验检查指标进行比较，对判断!#$加重的严重性甚为重要。应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于严重!#$患者，神志变化是病情恶化的最重要指标，一旦出现需及时送医院诊治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判定!#$加重的严重程度。肺功能测定：加重期患者，常难以满意地进行肺功能检查。AB6 64 可提示严重发作。-(G中华结核和呼吸杂志&11&年-月第&(卷第-期!;9:H 5IJKLM NKOP9L$9O，CI+IOQ&11&，BRS&(，TR7-动脉血气分析：在海平面呼吸空气条件下，!#$%&()*和（或）+#$%,-，提示呼吸衰竭。如!#$%.()*，!/#$0 1()*，2)%134，提示病情危重，需加严密监护或住 5/6 治疗。7 线胸片和心电图（8/9）：7 线胸片有助于/#!:加重与其它具有类似症状的疾病鉴别。8/9对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。螺旋/;扫描和血管造影，或辅以血浆:二聚体检测是诊断/#!:合并肺栓塞的主要手段，但核素通气.!*雾化吸入。全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础?8=%.-预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素，如口服泼尼松龙每日 4 A(*，连用1 =天。/#!:症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况决定。四、住院治疗/#!:急性加重且病情严重者需住院治疗。/#!:急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征：（=）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难；（$）出现新的体征（如：发绀、外周水肿）；（4）原有治疗方案失败；（A）有严重的伴随疾病；（.）新近发生的心律失常；（&）诊断不明确；（1）高龄患者的/#!:急性加重；（B）院外治疗不力或条件欠佳。/#!:急性加重收入重症监护治疗病房（5/6）的指征：（=）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；（$）精神紊乱，嗜睡，昏迷；（4）经氧疗和无创正压通气（C5!）后，低氧血症（!#$%.()*）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（!/#$0 1()*）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（2)%134）严重或恶化。/#!:急性加重期住院患者的处理方案：（=）根据症状、血气、7 线胸片等评估病情的严重程度。（$）控制性氧疗并于 4 分钟后复查血气。（4）应用支气管舒张剂：增加剂量或频度；联合应用$受体兴奋剂和抗胆碱能药物；使用贮雾器或气动雾化器；考虑静脉加用茶碱类药物。（A）口服或静脉加用糖皮质激素。（.）细菌感染是/#!:急性加重的重要原因，应密切观察细菌感染征象，积极、合理的使用抗生素。（&）考虑应用无创性机械通气。（1）整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态；识别和处理可能发生的合并症（如心力衰竭、心律失常等）；对患者情况进行密切监测。此外，鉴于近来血栓栓塞病例增多的趋势，在/#!:治疗中应对本病给予注意，必要时考虑皮下注射低分子肝素进行预防。/#!:加重期主要的治疗方法=D 控制性氧疗：氧疗是/#!:加重期患者住院的基础治疗。无严重合并症的/#!:加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平（!#$0&()*或+#$0,-），但有可能发生潜在的/#$潴留。给氧途径包括鼻导管或 EFGHIJ 面罩，其中 EFGHIJ 面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗 4 分钟后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起/#$潴留或酸中毒。$D 抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。由于多数/#!:急性加重由细菌感染诱发，故抗感染治疗在,.A中华结核和呼吸杂志$年 B 月第$.卷第 B 期/KJF L;HMEIN OEP2JI:JP，QH*HPG$，RS$.，CR3B!#$加重治疗中具有重要地位。!#$患者多有支气管%肺部感染反复发作及反复应用抗生素的病史，且部分患者合并有支气管扩张，因此这些患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗生素和激素者易继发霉菌感染，宜采取预防和抗霉菌措施。&支气管舒张剂：短效!(受体激动剂较适用于!#$加重期治疗。若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的!#$加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物；监测血茶碱浓度对估计疗效和副作用有一定意义。)糖皮质激素：!#$加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙&*+)*,-.日，连续/*+/)天。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加。0 机械通气：无创性机械通气!#$急性加重期患者应用无创性正压通气（12#3）可以降低#4!(，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的病死率。使用 12#3 要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低#4!(的方法，从而提高 12#3 的效果。12#3 其应用指征尚不统一，表&所列标准可作为参考。表!12#3 在!#$加重期的选用和排除标准选用标准（至少符合其中(项）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒（56 78&*+78&0）和高碳酸血症（#4!()0+9*,6-）呼吸频率:(0 次.,;排除标准（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）嗜睡、神志障碍及不合作者 易误吸者（吞噬反射异常，严重上消化道出血）痰液粘稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食道手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气有创性（常规）机械通气在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱异常和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在!#$加重期的具体应用指征见表)。表 有创性机械通气在!#$加重期的应用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率:&0 次.,;(=(*,6-）严重的呼吸性酸中毒（56=78(0）及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡，神志障碍 严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液）12#3 失败或存在 12#3 的排除指征（见表&）在决定终末期!#$患者是否使用机械通气时还需参考病情好转的可能性，患者自身意愿及强化治疗的条件。使用最广泛的&种通气模式包括辅助%控制通气（?%!3），压力支持通气（#A3）或同步间歇强制通气（A23）与#A3 联合模式（A23 B#A3）。因!#$患者广泛存在内源性呼气末正压（#CC#;），为减少因#CC#;所致吸气功耗增加和人%机不协调，可常规加用一适度水平（约为#CC#;的 7*D+E*D）的外源性呼气末正压（#CC#）。!#$病例的撤机可能会遇到困难，需设计和实施一周密的方案。12#3 已被用于帮助早期脱机，初步取得了良好的效果。9 其它住院治疗措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素；积极排痰治疗（如用刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病，糖尿病等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，肾功能不全等）。（收稿日期：(*(%*9%*0）（本文编辑：王娟）*9)中华结核和呼吸杂志(*(年 E 月第(0 卷第 E 期!F;G HIJKLM NKO5;L$;O，?I-IOP(*(，3QR(0，1Q8E