解读_咳嗽的诊断与治疗指南_草案_.pdf

标准方案指南B I A O Z H U N F A N G A N Z H I N A N47中国实用乡村医生杂志 2 0 0 7 年第9 期（第1 4 卷）解读咳嗽的诊断与治疗指南（草案）邓伟吾（上海交通大学医学院瑞金医院，2 0 0 0 2 5）关 键 词：咳嗽；诊断；治疗；指 南；解读中图分类号：R 5 6文献标识码：A文 章 编 号：1 6 7 2-7 1 8 5（2 0 0 7）0 9-0 0 4 7-0 41 概述咳嗽具有清除呼吸道异物的防御功能，但是，咳嗽也是疾病的信号。据统计，在呼吸专科门诊，主诉有咳嗽症状者约占8 0%以上，同样亦常见于内科和急诊科等科室，更多的咳嗽患者首先就诊于社区和基层医疗单位，因此，无论呼吸专科医师还是全科医师都会遇到咳嗽的临床诊断和治疗问题。虽然我们对咳嗽的发生机制不断深入研究，对咳嗽的临床诊疗亦不断累积经验，但是对咳嗽诊断治疗的随意性和缺乏规范性仍时有所见。其危害性显而易见：如对慢性长期咳嗽不进行必要的病原检查，以致造成对支气管癌、支气管内膜结核等疾病的漏诊和误诊；亦有认为慢性咳嗽就是气管炎，随意地长期使用抗菌药物治疗，非但无效，而且浪费药物资源，增加经济负担。因此，对于咳嗽的诊断和治疗需要进一步规范。中华医学会呼吸病学分会参照国际上相关指南，于2 0 0 5 年发表 咳嗽诊断与治疗指南（草案）1 3，该草案反映了国际上对咳嗽诊断和治疗的进展，也结合了国内的研究资料和具体情况，有很好的临床参考价值。本文据此草案对咳嗽的规范诊断和治疗作以介绍。2 发病机制咳嗽反射的解剖学基础见图1。咳嗽受体（感受器）分布于喉、气管-支气管、胸膜、食道和膈肌等部位，属于迷走神经感觉终端，受体被激活后，将传入冲动沿迷走神经传入至延髓和大脑咳嗽中枢，经整合调节后，将咳嗽冲动沿迷走神经传出纤维达到各效应器官，如呼气肌、膈肌、喉和气管平滑肌，完成协调而有效的咳嗽动作。咳嗽受体有机械受体和化学受体两类，前者受机械刺激而引起咳嗽，后者受各种化学刺激而引起咳嗽，如有害气体、烟雾和各类炎症介质。由于咳嗽受体广泛分布于呼吸道及其他效应器官，因此，引起咳嗽的病因除常见呼吸道疾病外，亦可见呼吸道疾病以外的其他病因。机械受体和化学受体相互影响和增强，是某些疾病所致咳嗽持续和增强的病理生理基础。临床工作中常会遇到非原发呼吸道病因所致的急、慢性咳嗽，急、慢性左心衰竭，急、慢性肾功能衰竭，血液透析，血管炎症疾病，结缔组织病，血液和淋巴瘤等疾病等。3 病因咳嗽的病因多而复杂，为便于临床诊断，通常先按时间分型，即急性咳嗽（持续时间 2 0%；支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则与支气管哮喘相同，药物治疗可用吸入型糖皮质激素，如丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松等。需在吸药后1周左右才显示疗效，疗程应不少于6 8 周。伴喘息症状或支气管舒张试验阳性者，可联合图2 慢性咳嗽病因诊断流程图注：1.缩写A C E I：血管紧张素转换酶抑制剂；C V A：咳嗽变异型哮喘；P N D s：鼻后滴漏综合征；E B：嗜酸细胞性支气管炎；G E R C：胃食道反流咳嗽；A C：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。标准方案指南B I A O Z H U N F A N G A N Z H I N A N50ZHONGGUO SHIYONG XIANGCUN YISHENG ZAZHI 2 0 0 7,1 4（9）应用。5.2.3 鼻后滴漏综合征 鼻后滴漏综合征系由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，引起以咳嗽为主要表现的综合征。近年有人认为，继发于鼻窦炎的慢性咳嗽，其发病机制是咳嗽受体的炎症反应，抑或鼻分泌物后流的直接刺激，甚难区分，因此，建议命名为上气道咳嗽综合征。诊断标准：发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；鼻后滴漏和(或)咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；经针对性治疗，咳嗽缓解。但在确定诊断前应排除引起慢性咳嗽的其他原因。治疗应针对病因，对非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎，可采用第一代抗组胺药，如马来酸溴苯那敏，该类药物虽然有引起嗜睡的不良反应，但有一定镇咳作用。可联合使用减充血剂，如盐酸麻黄碱、氯雷他定或阿斯米唑等。亦可经鼻吸入糖皮质激素，如丙酸倍氯米松5 0 g/次，或同等剂量其他吸入型糖皮质激素，1 2 次/d。抗生素主要适用于急性细菌性鼻窦炎。此外，可配合使用镇咳药物进行症状性治疗。5.2.4 嗜酸粒细胞支气管炎 患者以慢性咳嗽为主要症状，偶有少许黏痰，无喘促和呼吸困难，痰液检查可见嗜酸性粒细胞增高，支气管激发试验阴性，呼气峰流速昼夜波动亦在正常范围。主要用吸入型糖皮质激素治疗，支气管舒张剂则无效。5.2.5 变应性咳嗽 患者有慢性咳嗽和变应症特征，如体质过敏、过敏原皮试阳性、血清总I g E 或特异性I g E 增高、咳嗽敏感性增高。但支气管激发试验和呼气峰流速昼夜波动率均在正常范围，且痰中嗜酸性细胞不增高。治疗应考虑采用抗组胺药物或联合糖皮质激素类药物。5.2.6 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽通常指胃酸和其他胃内容物反流，导致以咳嗽为突出临床表现，常伴有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等，结合临床和食管p H 值2 4h 监测，可以作出诊断。对于没有食道p H 监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽病人，具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后，咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断胃食管反流性咳嗽。胃食管反流的发生机制呈多源性，包括胃食管反流物直接刺激上呼吸道咳嗽受体和呼吸道外咳嗽受体（如食道的咳嗽受体受到胃液酸性反流物，或其他非酸性因素，如胰酶、胆汁等刺激）。此外，其他原因引起的持续、剧烈咳嗽亦可引起胃食管反流，两者互相影响，形成恶性循环。鉴于咳嗽发生机制不一，治疗方法亦应从多方面加以考虑。除注意饮食，调整生活方式等一般处理原则外，大多数患者采用制酸剂或联合胃促动力药治疗。制酸剂如 H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁等）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑等）。胃促动力药如多潘立酮等。对药物治疗无效者，应考虑抗反流手术治疗。肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及其他原因所致剧烈咳嗽，均可引起或加剧胃食管反流性咳嗽，应行相应处理。5.2.7 全身性疾病与慢性咳嗽 各种结缔组织疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、混合性结缔组织病、复发性多软骨炎、强直性脊柱炎及其他血管炎性疾病等，可引起不同程度的肺部病变，包括肺泡和(或)间质炎症，使肺感觉神经敏感性上调，引起咳嗽反射，慢性咳嗽有时甚至可以是该类疾病的早期症状表现，应引起注意。炎症性肠道疾病，如溃疡性结肠炎及克罗恩病亦可有呼吸道症状表现。肺外疾病或治疗措施引起慢性咳嗽病因很多，如慢性肾功能衰竭进行腹膜透析治疗的患者亦多出现慢性咳嗽，原因可能是多方面的，包括腹内压增高，引起或加重胃食管反流，以及腹膜透析过程中出现不同程度的肺水肿等。又如慢性心功能衰竭，以及心血管疾病患者应用血管紧张素转换酶抑制剂，该类药物使血管紧张素转换酶活性受抑制，导致缓激肽、P物质等介质在呼吸道内积聚，使气道感觉神经敏感性增高。参考文献:1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（草案）J .中华结核和呼吸杂志,2 0 0 5,2 8（1 1）：7 3 8-7 4 4.2 I r w i n R S,B a n u m a n M H,B o u l e tL P,e t a l.D i a g n o s i s a n dm a n a g e n m e n t o f c o u g h J .E x e c u t r u eS u m m a r y C h e s t,2 0 0 6,1 2 9(S u p p l):1 s-2 4 s.3 邓伟吾.咳嗽的解剖生理与临床治疗 J .内科学理论与实践,2 0 0 6,1（1）：5 0-5 4.