医学颈肩腰腿痛经典.ppt

晋江市医院晋江市医院崇德 精医 博爱 奉献颈肩腰腿痛经典颈肩腰腿痛经典学学习目目标1、说出腰椎间盘突出症的临床表现，阐述其诊断要点，简述其治疗原则。2、说出各型颈椎病的临床表现及治疗原则，简述颈椎病的病理基础。v第一第一节v腰腿痛腰腿痛腰腿痛腰腿痛 腰腿痛：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。腰腿痛一词不是一种病，而是许多种疾病所共有的一种症状和主诉。解剖生理特点1.腰腰骶骶椎椎生生理理屈屈度度：腰腰腰腰段段段段前前前前凸凸凸凸，骶骶骶骶段段段段后后后后凸凸凸凸，腰腰腰腰骶骶骶骶段段段段应应应应力力力力集集集集中中中中 容容容容易易易易退退退退变变变变，损损损损伤伤伤伤解剖生理特点2 2.脊脊柱柱结结构构复复杂杂：病因及分类v创创创创伤伤伤伤v炎炎炎炎症症症症v肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤v先先先先天天天天性性性性疾疾疾疾患患患患。发发发发育育育育、姿姿姿姿势势势势异异异异常常常常、退退退退变变变变等等等等。见见见见附附附附表表表表（一一一一）、非非非非脊脊脊脊柱柱柱柱病病病病性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛:所所谓谓非非脊脊椎椎病病性性腰腰腿腿痛痛，系系指指脊脊柱柱本本身身无无病病变变，而而引引起起腰腰腿腿痛痛的的主主要要原原因因是是来来自自脊脊椎椎以以外外的的器器官官和和组组织织。其其中中包包括括：n n消消消消化化化化系系系系统统疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n生生生生殖殖殖殖泌泌泌泌尿尿尿尿系系系系统统疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n心心心心血血血血管管管管系系系系统统疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n脊脊脊脊髓髓髓髓神神神神经经系系系系统统疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n躯躯躯躯干干干干、腰腰腰腰背背背背部部部部软软组组织织疾疾疾疾患患患患所所所所引引引引起起起起的的的的腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛（二二二二）、脊脊脊脊椎椎椎椎性性性性所所所所谓谓脊脊脊脊椎椎椎椎病病病病性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛:系系指指引引起起腰腰腿腿痛痛的的主主要要病病因因在在脊脊柱柱本本身身。所所谓谓“脊脊柱柱本本身身”是是包包括括脊脊柱柱的的脊脊椎椎骨骨、关关节节、肌肌肉肉、肌肌腱腱及及韧韧带带等等。这这些些组组织织的的疾疾病病种种类类极极多多，而而临临床床的的症症状状和和体体症症又又往往往往大大同同小小异异，给给临临床床诊诊断断造造成成极极大大的的困困难难。1 1、外外外外伤伤性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛：外外伤伤性性腰腰腿腿痛痛又又分分成成单单纯纯的的外外伤伤性性腰腰腿腿痛痛（原原脊脊柱柱无无病病变变）与与合合并并外外伤伤性性腰腰腿腿痛痛（外外伤伤作作用用于于有有病病变变的的脊脊柱柱，而而使使其其加加重重）。2 2、非非非非外外外外伤伤性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛：n n先先先先天天天天畸畸畸畸形形形形腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n炎炎炎炎症症症症性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n退退退退行行行行性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛，即即即即老老老老年年年年性性性性或或或或增增增增生生生生性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n营营养养养养代代代代谢谢障障障障碍碍碍碍性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n姿姿姿姿势势不不不不良良良良性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n萎萎萎萎缩缩性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛n n内内内内分分分分泌泌泌泌异异异异常常常常性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛3 3、骨骨骨骨肿肿瘤瘤瘤瘤性性性性腰腰腰腰腿腿腿腿痛痛痛痛常见腰腿痛原因n n肌肉（急慢性肌肉（急慢性肌肉（急慢性肌肉（急慢性损伤损伤）；）；）；）；n n筋膜（肥胖），皮神筋膜（肥胖），皮神筋膜（肥胖），皮神筋膜（肥胖），皮神经经卡卡卡卡压压，横突，横突，横突，横突综综合征；合征；合征；合征；n n韧带损伤韧带损伤（棘上，棘（棘上，棘（棘上，棘（棘上，棘间间）；）；）；）；n n骨骨骨骨质质增生；增生；增生；增生；n n骨骨骨骨质质疏松；疏松；疏松；疏松；n n骨骨骨骨发发育异常（育异常（育异常（育异常（隐隐裂，移行裂，移行裂，移行裂，移行椎，小关椎，小关椎，小关椎，小关节节不不不不对对称）称）称）称）n n炎症感染：非特异性，特炎症感染：非特异性，特炎症感染：非特异性，特炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；异性，无菌性；异性，无菌性；异性，无菌性；n n骶骶骶骶髂髂关关关关节节病病病病变变；n n椎管内疾患：椎管内疾患：椎管内疾患：椎管内疾患：肿肿瘤，蛛网瘤，蛛网瘤，蛛网瘤，蛛网膜炎，神膜炎，神膜炎，神膜炎，神经经根鞘异常；根鞘异常；根鞘异常；根鞘异常；n n犁状肌犁状肌犁状肌犁状肌综综合征；合征；合征；合征；n n小关小关小关小关节综节综合征；合征；合征；合征；n n盆腔内病盆腔内病盆腔内病盆腔内病变变：结结石，附件石，附件石，附件石，附件炎；炎；炎；炎；n n下肢下肢下肢下肢动动静脉病静脉病静脉病静脉病变变；n n腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症；n n椎椎椎椎间盘间盘源性疼痛；源性疼痛；源性疼痛；源性疼痛；n n椎椎椎椎间盘间盘突出症；突出症；突出症；突出症；n n腰椎不腰椎不腰椎不腰椎不稳稳症；症；症；症；n n腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；腰椎滑脱症；疼疼痛痛性性质质n n局局部部疼疼痛痛：是是由由于于病病变变本本身身或或继继发发性性肌肌痉痉挛挛所所致致。其其部部位位较较局局限限，多多有有固固定定的的明明显显压压痛痛点点，用用麻麻醉醉剂剂行行局局部部封封闭闭治治疗疗，疼疼痛痛可可在在短短期期内内迅迅速速消消失失 n n牵牵涉涉痛痛或或感感应应痛痛：亦亦称称反反射射痛痛。是是指指腰腰骶骶椎椎或或腹腹膜膜、盆盆腔腔脏脏器器疾疾病病时时，刺刺激激传传递递到到脊脊神神经经后后根根或或脊脊髓髓丘丘脑脑束束神神经经元元，通通过过“聚聚合合-易易化化”或或“聚聚合合-投投射射”作作用用，使使同同一一节节段段的的神神经经元元兴兴奋奋，在在相相应应的的皮皮肤肤支支配配区区出出现现感感觉觉异异常常。其其疼疼痛痛部部位位较较模模糊糊，少少有有神神经经损损害害的的客客观观体体征征，但但可可伴伴有有肌肌痉痉挛挛 n n放放射射痛痛：是是神神经经根根受受到到损损害害的的特特征征性性表表现现。疼疼痛痛沿沿受受损损神神经经向向末末梢梢放放射射，有有较较典典型型的的感感觉觉、运运动动、反反射射损损害害的的定定位位体体征征。病病程程长长者者有有肌肌萎萎缩缩及及皮皮肤肤神神经经营营养养不不良良性性表表现现 压压痛痛点点n n病病人人在在俯俯卧卧位位，放放松松肌肌肉肉后后易易找找准准压压痛痛点点。表表浅浅组组织织疾疾患患的的压压痛痛点点常常有有特特定定的的部部位位。如如棘棘上上或或棘棘间间韧韧带带劳劳损损压压痛痛点点在在该该棘棘突突表表面面或或两两相相邻邻棘棘突突之之间间；第第三三腰腰椎椎横横突突综综合合症症压压痛痛点点在在横横突突尖尖端端；臀臀肌肌筋筋膜膜炎炎时时压压痛痛点点多多在在髂髂嵴嵴内内下下方方；臀臀上上皮皮神神经经炎炎的的压压痛痛点点在在髂髂嵴嵴外外1 1/3 3；腰腰肌肌劳劳损损的的压压痛痛点点在在腰腰段段骶骶棘棘肌肌中中外外侧侧缘缘；腰腰骶骶韧韧带带劳劳损损的的压压痛痛点点在在腰腰骶骶椎椎与与髂髂后后上上棘棘之之间间等等。深深部部结结构构病病变变（小小关关节节、椎椎体体、椎椎间间盘盘等等）仅仅在在该该结结构构的的体体表表处处有有深深压压痛痛或或叩叩痛痛，不不如如软软组组织织病病变变时时明明确确。案例 男性，男性，男性，男性，2828岁，岁，岁，岁，反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加反复发作下腰痛，放射至左下肢，咳嗽时疼痛加剧，卧床信息后减轻。剧，卧床信息后减轻。剧，卧床信息后减轻。剧，卧床信息后减轻。查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰查体：腰部僵直，脊椎侧弯，左腰4/54/5棘突旁压痛棘突旁压痛棘突旁压痛棘突旁压痛明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前明显，左直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，小腿前外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。外侧、足背外侧痛觉减退，伸踇无力。问题问题：根据以上症状、体征，你首先考根据以上症状、体征，你首先考根据以上症状、体征，你首先考根据以上症状、体征，你首先考虑虑什么疾病？什么疾病？什么疾病？什么疾病？需与哪些疾病需与哪些疾病需与哪些疾病需与哪些疾病鉴别鉴别？治治治治疗疗方案如何制定？方案如何制定？方案如何制定？方案如何制定？腰椎间盘突出症v定定定定义义义义：1 1 1 1.因因椎椎间间盘盘变变性性，纤纤维维环环破破裂裂，髓髓核核突突出出 2 2.刺刺激激或或压压迫迫神神经经根根、马马尾尾神神经经所所表表现现的的一一种种 综综合合征征 3 3.是是腰腰腿腿痛痛最最常常见见的的原原因因 4 4.约约9 90 09 96 6好好发发于于L L4 4/5 5,L L5 5/S S1 13 3.椎椎间间盘盘特特点点：4 4个个同同心心圆圆层层外外层层纤纤维维环环：致致密密的的胶胶原原纤纤维维层层内内层层纤纤维维环环：纤纤维维软软骨骨移移行行区区中中央央髓髓核核:含含水水量量丰丰富富80 椎间盘压力负荷的变化椎间盘压力负荷的变化病病因因v椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘退退退退行行行行性性性性变变变变：是是是是基基基基本本本本因因因因素素素素 纤纤维维环环、髓髓髓髓核核核核含含含含水水水水量量量量减减减减少少少少 髓髓髓髓核核核核失失失失去去去去弹弹性性性性 纤纤维维环环向向向向心心心心性性性性裂裂裂裂隙隙隙隙v损损损损伤伤伤伤：积积积积累累累累性性性性劳劳劳劳损损损损，反反反反复复复复弯弯弯弯腰腰腰腰，扭扭扭扭转转转转 v遗遗遗遗传传传传：年年年年轻轻轻轻患患患患者者者者有有有有家家家家族族族族史史史史，有有有有色色色色人人人人种种种种发发发发病病病病低低低低v妊妊妊妊娠娠娠娠：盆盆盆盆腔腔腔腔、下下下下腰腰腰腰部部部部充充充充血血血血，结结结结构构构构松松松松弛弛弛弛正常间盘及病理间盘正常间盘及病理间盘病理椎间盘病理椎间盘分分型型v根根根根据据据据病病病病理理理理变变变变化化化化、C C C CT T T T、M M M MR R R RI I I I及及及及治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法膨隆型膨隆型突出型突出型脱垂游离型脱垂游离型SchmorlSchmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型分型膨隆型 突出型分型脱垂游离型椎管内游离型分型Schmorl nodus临临床床表表现现性性性性别别别别：男男男男女女女女：4 46 6/1 1年年年年龄龄龄龄：2 20 0 5 50 0y ys s 9 90 0 5 50 0y ys s 4 4最最最最常常常常见见见见节节节节段段段段 :L L4 4/5 5 (国国国国内内内内)L L5 5S S1 1（欧欧欧欧美美美美）临床表现vv 1 1、腰痛：、腰痛：、腰痛：、腰痛：91%91%患者中为早期症状患者中为早期症状患者中为早期症状患者中为早期症状vv2 2、下肢放射痛：坐骨神经痛、下肢放射痛：坐骨神经痛、下肢放射痛：坐骨神经痛、下肢放射痛：坐骨神经痛(sciatica):(sciatica):从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛射痛射痛射痛 喷嚏或咳嗽加重（喷嚏或咳嗽加重（喷嚏或咳嗽加重（喷嚏或咳嗽加重（6060）vv 化学性刺激、自身免疫反应化学性刺激、自身免疫反应化学性刺激、自身免疫反应化学性刺激、自身免疫反应vv突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根突出髓核压迫或牵张已有炎症的神经根vv受压的神经根缺血受压的神经根缺血受压的神经根缺血受压的神经根缺血vv3 3、马尾神经根受压、马尾神经根受压、马尾神经根受压、马尾神经根受压 鞍区麻木鞍区麻木鞍区麻木鞍区麻木 大小便失禁大小便失禁大小便失禁大小便失禁症状症状马马尾尾综综合合征征n n中中央央型型腰腰椎椎间间隙隙突突出出症症，当当突突然然巨巨大大突突出出时时，常常压压迫迫突突出出平平面面以以下下的的马马尾尾神神经经。n n早早期期表表现现为为双双侧侧严严重重坐坐骨骨神神经经痛痛，会会阴阴部部麻麻木木、排排便便、排排尿尿无无力力。有有时时坐坐骨骨神神经经痛痛可可交交替替出出现现，时时左左时时右右。n n随随后后坐坐骨骨神神经经痛痛消消失失，而而表表现现为为双双下下肢肢不不全全瘫瘫痪痪。如如不不能能伸伸趾趾或或足足下下垂垂，同同时时双双下下肢肢后后外外侧侧会会阴阴部部痛痛觉觉消消失失，大大小小便便功功能能障障碍碍，表表现现为为急急性性尿尿潴潴留留和和排排便便不不能能控控制制。n n在在女女性性患患者者可可有有假假性性尿尿失失禁禁，男男性性患患者者则则表表现现为为阳阳萎萎。v4 4、下下下下腹腹腹腹痛痛痛痛或或或或大大大大腿腿腿腿前前前前侧侧侧侧痛痛痛痛：在在在在高高高高位位位位腰腰腰腰椎椎椎椎间间盘盘突突突突出出出出症症症症时时，突突突突出出出出的的的的椎椎椎椎间间盘盘可可可可以以以以压压迫迫迫迫腰腰腰腰1 1腰腰腰腰3 3神神神神经经根根根根而而而而出出出出现现相相相相应应神神神神经经根根根根支支支支配配配配的的的的腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟区区区区痛痛痛痛或或或或大大大大腿腿腿腿内内内内侧侧痛痛痛痛。v5 5、间间间间歇歇歇歇性性性性跛跛跛跛行行行行：为为腰腰腰腰椎椎椎椎间间盘盘突突突突出出出出压压迫迫迫迫神神神神经经根根根根，造造造造成成成成神神神神经经根根根根充充充充血血血血、水水水水肿肿、炎炎炎炎症症症症反反反反应应和和和和缺缺缺缺血血血血所所所所致致致致。v6 6、肌肌肌肌肉肉肉肉瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪：较较多多多多见见的的的的为为腰腰腰腰4 4、腰腰腰腰5 5、骶骶骶骶1 1神神神神经经麻麻麻麻痹痹痹痹可可可可致致致致胫胫前前前前肌肌肌肌、腓腓腓腓骨骨骨骨长长短短短短肌肌肌肌、伸伸伸伸母母母母长长肌肌肌肌、伸伸伸伸趾趾趾趾长长肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹，表表表表现现为为足足足足下下下下垂垂垂垂。腰腰腰腰5 5、骶骶骶骶1 1神神神神经经麻麻麻麻痹痹痹痹可可可可致致致致小小小小腿腿腿腿三三三三头头肌肌肌肌瘫瘫痪痪。v7 7、麻麻麻麻木木木木：为为腰腰腰腰椎椎椎椎间间组组织织压压迫迫迫迫刺刺刺刺激激激激了了了了本本本本体体体体感感感感觉觉和和和和触触触触觉觉纤纤维维所所所所引引引引起起起起。临床表现v1 1.步步步步态态态态：跛跛跛跛行行行行。v2 2.脊脊脊脊柱柱柱柱外外外外形形形形：腰腰腰腰椎椎椎椎侧侧侧侧突突突突和和和和生生生生理理理理曲曲曲曲度度度度消消消消失失失失（姿姿势势性性代代偿偿性性畸畸型型型型）体征体征临床表现3 3 腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限,前屈最明显前屈最明显前屈最明显前屈最明显 4 4 压痛和骶棘肌痉挛压痛和骶棘肌痉挛压痛和骶棘肌痉挛压痛和骶棘肌痉挛：89%5 5 直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验(90%positive)正常神经根有正常神经根有2 2 6 mm6 mm的线性滑动的线性滑动 神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高神经根受压或者粘连，使滑动度减少，抬高6060度以内出现坐骨神经痛度以内出现坐骨神经痛distal to the kneedistal to the knee患腿抬高试验阳性患腿抬高试验阳性 多发生在多发生在 L4/5 L4/5 和和和和L5S1L5S1体征体征临床表现v直直直直腿腿腿腿抬抬抬抬高高高高试试试试验验验验阳阳阳阳性性性性只有在腿痛或只有在腿痛或者放射痛出现者放射痛出现时才能诊断时才能诊断 单纯腰痛不能单纯腰痛不能诊断直腿抬高诊断直腿抬高试验阳性试验阳性临临床床表表现现v加加加加强强强强试试试试验验验验：阳性：阳性：阳性：阳性：能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症能更进一步证实椎间盘突出症腰腰神神经根根病病的的定定位位诊断断n n关键感觉点（key sensory point）n n T T1 12 2 腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟韧韧带带中中中中点点点点 L L1 1 T T1 12 2和和和和L L2 2之之之之间间的的的的上上上上份份份份n n L L2 2 大大大大腿腿腿腿前前前前中中中中部部部部 L L3 3 内内内内髁髁髁髁n n L L4 4 内内内内踝踝踝踝 L L5 5 第第第第3 3跖跖跖跖趾趾趾趾关关关关节节背背背背侧侧 n n S S1 1 足足足足跟跟跟跟外外外外侧侧 S S2 2 腘腘窝窝n n S S3 3 坐坐坐坐骨骨骨骨结结节节 S S4 4-S S5 5 肛肛肛肛周周周周美美国国国国立立脊脊髓髓损损伤伤学学会会（N NA AS SC CI IS S）国国际际截截瘫瘫学学会会（I IMMS SOOP P）1 19 99 90 0 制制定定腰腰神神经根根病病的的定定位位诊断断n n关键肌（key muscle)n n L L2 2 髋髋屈屈屈屈肌肌肌肌（髂髂腰腰腰腰肌肌肌肌）n n L L3 3 膝膝膝膝伸伸伸伸肌肌肌肌（股股股股四四四四头头肌肌肌肌）n n L L4 4 踝踝踝踝背背背背伸伸伸伸肌肌肌肌（胫胫前前前前肌肌肌肌）n n L L5 5 趾趾趾趾伸伸伸伸肌肌肌肌（足足足足拇拇拇拇长长伸伸伸伸肌肌肌肌）n n S S1 1 踝踝踝踝跖跖跖跖屈屈屈屈肌肌肌肌（小小小小腿腿腿腿三三三三头头肌肌肌肌）美美国国国国立立脊脊髓髓损损伤伤学学会会（N NA AS SC CI IS S）国国际际截截瘫瘫学学会会（I IMMS SOOP P）1 19 99 90 0 制制定定临床表现v麻木麻木麻木麻木：L5 L5 皮节区皮节区皮节区皮节区,大腿后方大腿后方大腿后方大腿后方,小小小小腿前外侧腿前外侧腿前外侧腿前外侧,足和踇趾的内足和踇趾的内足和踇趾的内足和踇趾的内侧侧侧侧v肌无力肌无力肌无力肌无力v踝、趾背伸踝、趾背伸踝、趾背伸踝、趾背伸力下降力下降力下降力下降v小腿小腿小腿小腿前群前群前群前群肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩v跟腱反射跟腱反射无无异常异常L4/5L4/5椎间盘突出：椎间盘突出：L5L5神经根神经根临床表现v感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常 S1 S1 S1 S1 皮节皮节皮节皮节,小腿后方，小腿后方，小腿后方，小腿后方，外外外外踝及足外侧痛踝及足外侧痛踝及足外侧痛踝及足外侧痛、触觉减退、触觉减退、触觉减退、触觉减退v肌无力肌无力肌无力肌无力 趾和足跖趾和足跖趾和足跖趾和足跖屈力屈力屈力屈力减弱减弱减弱减弱v小腿小腿小腿小腿后群后群后群后群肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉萎缩v跟腱反射跟腱反射减弱减弱L5S1L5S1椎间盘突出：椎间盘突出：S1S1神经根神经根特殊检查vvX X线线线线平平平平片片片片：椎椎椎椎间间间间隙隙隙隙高高高高度度度度下下下下降降降降，但但但但诊诊诊诊断断断断价价价价值值值值有有有有限限限限。间间接接接接征征征征象象象象、排排排排除除除除诊诊断断断断正正正正位位位位：侧侧弯弯弯弯、间间隙隙隙隙不不不不等等等等宽宽；侧侧位位位位：生生生生理理理理前前前前凸凸凸凸减减减减小小小小、间间隙隙隙隙变变窄窄窄窄、滑滑滑滑脱脱脱脱、真真真真空空空空现现象象象象、S Sc ch hmmo or rl l结结节节；斜斜斜斜位位位位：椎椎椎椎弓弓弓弓裂裂裂裂。vvX X线线线线造造造造影影影影：准准准准确确确确但但但但有有有有创创创创vvB B型型型型超超超超声声声声：无无无无创创创创，受受受受体体体体型型型型及及及及诊诊诊诊断断断断水水水水平平平平影影影影响响响响vvC CT T：可可可可显显显显示示示示骨骨骨骨型型型型椎椎椎椎管管管管形形形形态态态态，黄黄黄黄韧韧韧韧带带带带是是是是否否否否肥肥肥肥厚厚厚厚，椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘大大大大 小小小小、方方方方向向向向，但但但但是是是是不不不不能能能能在在在在矢矢矢矢状状状状位位位位上上上上观观观观察察察察vvMMR RI I：可可可可全全全全面面面面、多多多多角角角角度度度度，观观观观察察察察，并并并并可可可可鉴鉴鉴鉴别别别别有有有有无无无无椎椎椎椎管管管管占占占占位位位位vv其其其其它它它它:脊脊脊脊髓髓髓髓碘碘碘碘油油油油造造造造影影影影，E EMMGG肌肌肌肌电电图图 ，S SS SE EP P（体体体体表表表表感感感感觉觉）vv稳稳态态诱诱发发电电位位位位CTMRI诊断v典典典典型型型型的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现vL L5 5、S S1 1 神神神神经经经经根根根根损损损损害害害害v直直直直腿腿腿腿抬抬抬抬高高高高试试试试验验验验阳阳阳阳性性性性v排排排排除除除除骨骨骨骨肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤和和和和脊脊脊脊柱柱柱柱结结结结核核核核vC CT T、MMR RI I显显显显示示示示椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘突突突突出出出出，压压压压迫迫迫迫神神神神经经经经根根根根，出出出出现现现现相相相相应应应应的的的的临临临临床床床床表表表表现现现现鉴别诊断v与与与与腰腰腰腰痛痛痛痛主主主主要要要要表表表表现现现现疾疾疾疾病病病病的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别 腰腰腰腰肌肌肌肌劳劳劳劳损损损损，棘棘棘棘上上上上棘棘棘棘间间间间韧韧韧韧带带带带损损损损伤伤伤伤 第第第第3 3 3 3腰腰腰腰椎椎椎椎横横横横突突突突综综综综合合合合征征征征 椎椎椎椎弓弓弓弓根根根根峡峡峡峡部部部部不不不不连连连连，腰腰腰腰椎椎椎椎滑滑滑滑脱脱脱脱征征征征 腰腰腰腰椎椎椎椎结结结结核核核核和和和和肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤v与与与与腰腰腰腰痛痛痛痛和和和和坐坐坐坐骨骨骨骨神神神神经经经经痛痛痛痛疾疾疾疾病病病病的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别 神神神神经经经经根根根根和和和和马马马马尾尾尾尾肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤 椎椎椎椎管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄症症症症v与与与与坐坐坐坐骨骨骨骨神神神神经经经经痛痛痛痛的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别 梨梨梨梨状状状状肌肌肌肌综综综综合合合合征征征征 盆盆盆盆腔腔腔腔疾疾疾疾病病病病脊髓碘油造影 腰腰椎椎管管狭狭窄窄症症 n n间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。n n骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。n n少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。腰椎后关腰椎后关节紊乱紊乱(急性腰扭急性腰扭伤)n n相相相相邻邻椎体的上下关椎体的上下关椎体的上下关椎体的上下关节节突构成腰椎后关突构成腰椎后关突构成腰椎后关突构成腰椎后关节节，为为滑滑滑滑膜关膜关膜关膜关节节，有神，有神，有神，有神经经分布。分布。分布。分布。n n当后关当后关当后关当后关节节上、下关上、下关上、下关上、下关节节突的关系不正常突的关系不正常突的关系不正常突的关系不正常时时，急性，急性，急性，急性期可因期可因期可因期可因滑膜嵌滑膜嵌滑膜嵌滑膜嵌顿顿产产生疼痛，慢性病例可生疼痛，慢性病例可生疼痛，慢性病例可生疼痛，慢性病例可产产生后生后生后生后关关关关节创伤节创伤性关性关性关性关节节炎，出炎，出炎，出炎，出现现腰痛。腰痛。腰痛。腰痛。n n此种疼痛多此种疼痛多此种疼痛多此种疼痛多发发生于棘突旁生于棘突旁生于棘突旁生于棘突旁1.51.5厘米厘米厘米厘米处处，可有向，可有向，可有向，可有向同同同同侧侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘间盘突突突突出症相混。出症相混。出症相混。出症相混。n n该该病的放射痛一般不超病的放射痛一般不超病的放射痛一般不超病的放射痛一般不超过过膝关膝关膝关膝关节节，且不伴有感，且不伴有感，且不伴有感，且不伴有感觉觉、肌力减退及反射消失等神、肌力减退及反射消失等神、肌力减退及反射消失等神、肌力减退及反射消失等神经经根受根受根受根受损损之体征。之体征。之体征。之体征。对鉴别对鉴别困困困困难难的病例，可在病的病例，可在病的病例，可在病的病例，可在病变变的小关的小关的小关的小关节节突附近突附近突附近突附近注射注射注射注射2%2%普普普普鲁鲁卡因卡因卡因卡因5 5毫升，如症状消失，毫升，如症状消失，毫升，如症状消失，毫升，如症状消失，则则可排可排可排可排除腰椎除腰椎除腰椎除腰椎间盘间盘突出症。突出症。突出症。突出症。腰腰椎椎滑滑脱脱n n椎弓根峡部裂或椎弓根骨折，造成椎体前移，导致椎体滑脱。n n当滑脱程度较重时，还可发生神经根症状，并诱发椎间盘突出。n n腰椎X线正侧位和双斜位片可鉴别。腰腰椎椎结核核：n n早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。n n腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。椎椎体体转移移瘤瘤n n疼痛加剧，夜间加重。n n患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。n nX线平片可见椎体溶骨性破坏。治疗v非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗 绝绝对对卧卧床床休休息息 持持续续牵牵引引 理理疗疗和和推推拿拿 皮皮质质激激素素硬硬膜膜外外注注射射 治治疗疗v手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗 椎椎板板间开开窗窗、半半椎椎板板、全全椎椎板板切切除除髓髓核核摘摘除除术 经腹腹椎椎间盘切切除除术 腰腰椎椎间盘显微微外外科科摘摘除除术 经皮皮穿穿刺刺内内镜椎椎间盘切切除除术 化化学学髓髓核核溶溶解解疗法法(臭臭氧氧)射射频髓髓核核消消溶溶疗法法治疗v手术治疗：经后路开窗髓核摘除术手术治疗：经后路开窗髓核摘除术手术治疗：经后路开窗髓核摘除术手术治疗：经后路开窗髓核摘除术 手术适应症：手术适应症：手术适应症：手术适应症：非手非手术治治疗无效或复无效或复发，症状，症状较重影重影响工作和生活者。响工作和生活者。神经功能进行损害：神经功能进行损害：神神经损伤症状明症状明显、广泛，甚至、广泛，甚至继续恶化。化。髓核破裂游离：疑有椎髓核破裂游离：疑有椎间盘纤维环完完全破裂髓核碎片突出至椎管者。全破裂髓核碎片突出至椎管者。马尾综合征：马尾综合征：中央型腰椎中央型腰椎间盘突出有突出有大小便功能障碍者。大小便功能障碍者。合并明合并明显的腰椎管狭窄症者。的腰椎管狭窄症者。手术治疗并发症v损伤硬硬膜膜、神神经根根、马尾尾v血血肿、粘粘连v感感染染、椎椎间隙隙感感染染v定定位位错误、遗留留v复复发v脊脊柱柱不不稳腰椎间盘突出（经皮椎间盘镜手术治疗）n腰45椎间盘突出手术治疗n（椎管减压腰45椎间融合椎弓根钉棒系统固定）预防v积积积积累累累累伤伤伤伤力力力力引引引引起起起起v长长长长期期期期坐坐坐坐位位位位工工工工作作作作者者者者应应应应注注注注意意意意桌桌桌桌椅椅椅椅高高高高度度度度v腰腰腰腰背背背背肌肌肌肌训训训训练练练练v屈屈屈屈髋髋髋髋、屈屈屈屈膝膝膝膝下下下下蹲蹲蹲蹲取取取取物物物物v第二第二节v颈肩痛肩痛颈颈肩肩痛痛n颈肩痛:n是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。v颈段脊柱由颈段脊柱由颈段脊柱由颈段脊柱由7 7 7 7个颈椎组成个颈椎组成个颈椎组成个颈椎组成C1-2,C1-2,C1-2,C1-2,上颈椎上颈椎上颈椎上颈椎C3-7,C3-7,C3-7,C3-7,下颈椎下颈椎下颈椎下颈椎C0,C0,C0,C0,枕骨枕骨枕骨枕骨解剖生理特点解剖生理特点解解解解剖剖剖剖结结结结构构构构v上上上上颈颈颈颈椎椎椎椎（C C C C1 1 1 1-2 2 2 2）vv第第第第一一一一颈颈颈颈椎椎椎椎：寰寰寰寰椎椎椎椎（a a a at t t tl l l la a a as s s s）无无无无椎椎椎椎体体体体和和和和棘棘棘棘突突突突 前前前前后后后后弓弓弓弓 侧侧侧侧块块块块支支支支持持持持头头头头颅颅颅颅vv第第第第二二二二颈颈颈颈椎椎椎椎：枢枢枢枢椎椎椎椎（a a a ax x x xi i i is s s s）椎椎椎椎体体体体上上上上方方方方隆隆隆隆起起起起形形形形成成成成齿齿齿齿状状状状突突突突 齿齿齿齿状状状状突突突突与与与与前前前前弓弓弓弓构构构构成成成成寰寰寰寰齿齿齿齿关关关关节节节节解剖生理特点v下下下下颈颈颈颈椎椎椎椎 （C C C C3 3 3 3-7 7 7 7）vvC C C C3 3 3 3-7 7 7 7 具具具具有有有有典典典典型型型型脊脊脊脊椎椎椎椎结结结结构构构构 侧侧侧侧块块块块、横横横横突突突突孔孔孔孔内内内内有有有有椎椎椎椎动动动动脉脉脉脉（颈颈颈颈椎椎椎椎不不不不稳稳稳稳时时时时影影影影响响响响椎椎椎椎动动动动脉脉脉脉血血血血供供供供，颅颅颅颅内内内内缺缺缺缺血血血血）L L L Lu u u us s s sc c c ch h h hk k k ka a a a关关关关节节节节（钩钩钩钩椎椎椎椎关关关关节节节节）：增增增增生生生生时时时时压压压压迫迫迫迫椎椎椎椎动动动动脉脉脉脉和和和和神神神神经经经经根根根根解剖生理特点矢状面矢状面 解剖生理特点解剖生理特点解剖生理特点横断面横断面解剖生理特点解剖生理特点颈椎活动灵活颈椎活动灵活颈椎活动灵活颈椎活动灵活 头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节头部屈伸：寰枕关节 头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节头部旋转：寰枢关节 颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段颈部屈伸：下颈段 神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样：神经结构复杂，临床表现多样：二个二个二个二个生理膨大（颈膨大、腰骶生理膨大（颈膨大、腰骶生理膨大（颈膨大、腰骶生理膨大（颈膨大、腰骶膨大）膨大）膨大）膨大）：左右径：左右径：左右径：左右径 前后径，前后径，前后径，前后径，容易容易容易容易压迫压迫压迫压迫 （脊髓有二个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。脊髓有二个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。脊髓有二个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。脊髓有二个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。颈膨大的左右径约为前后径的颈膨大的左右径约为前后径的颈膨大的左右径约为前后径的颈膨大的左右径约为前后径的1 1倍；故使椎管变得相对狭窄，倍；故使椎管变得相对狭窄，倍；故使椎管变得相对狭窄，倍；故使椎管变得相对狭窄，容易受到外来因素压迫。）容易受到外来因素压迫。）容易受到外来因素压迫。）容易受到外来因素压迫。）颈颈颈颈1-41-4神经前支组成神经前支组成神经前支组成神经前支组成颈丛颈丛颈丛颈丛 颈颈颈颈5-5-胸胸胸胸1 1脊神经前支组成脊神经前支组成脊神经前支组成脊神经前支组成臂丛臂丛臂丛臂丛关关键感感觉点（点（key sensory point）n nC2 C2 枕外隆突枕外隆突 C3 C3 锁锁骨上骨上窝窝 n nC4 C4 肩肩锁锁关关节顶节顶 C5 C5 肘前肘前窝桡侧窝桡侧 n nC6 C6 拇指拇指 C7 C7 中指中指n nC8 C8 小指小指 T1 T1 肘前肘前窝窝尺尺侧侧 n nT2 T2 腋腋窝窝美国国立脊髓美国国立脊髓损伤损伤学会（学会（NASCISNASCIS）国国际际截截瘫瘫学会（学会（IMSOPIMSOP）1990 1990 制定制定关关键肌肌（key muscle)神神神神经节经节段段段段 相相相相应应的的的的检查检查肌群肌群肌群肌群 n nC5 肘屈肌（肱二头肌，肱肌）n nC6 腕伸肌（桡侧腕长，短伸肌）n nC7 肘伸肌（肱三头肌）n nC8 中指屈肌（固有指屈肌）n nT1 小指外展肌（小指展肌）美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）国际截瘫学会（IMSOP）1990 制定案例 男性，男性，男性，男性，4848岁，岁，岁，岁，颈部酸痛伴右上肢麻木颈部酸痛伴右上肢麻木颈部酸痛伴右上肢麻木颈部酸痛伴右上肢麻木2 2年余，加重年余，加重年余，加重年余，加重2 2周。周。周。周。查体：压颈试验阳性，右上肢牵拉试验阳性，查体：压颈试验阳性，右上肢牵拉试验阳性，查体：压颈试验阳性，右上肢牵拉试验阳性，查体：压颈试验阳性，右上肢牵拉试验阳性，X X线片示颈椎生理弧度变直，颈第线片示颈椎生理弧度变直，颈第线片示颈椎生理弧度变直，颈第线片示颈椎生理弧度变直，颈第5 5、6 6、7 7椎体前椎体前椎体前椎体前后缘均有骨质增生。后缘均有骨质增生。后缘均有骨质增生。后缘均有骨质增生。问题问题：你初步考你初步考你初步考你初步考虑虑什么疾病？属什么什么疾病？属什么什么疾病？属什么什么疾病？属什么类类型？型？型？型？需与哪些疾病需与哪些疾病需与哪些疾病需与哪些疾病鉴别鉴别？首先首先首先首先应应采取什么治采取什么治采取什么治采取什么治疗疗措施？措施？措施？措施？颈 椎 病定定义义：u颈颈椎椎间间盘盘和和继继发发性性椎椎间间关关节节退退行行性性变变u脊脊髓髓、神神经经和和血血管管损损害害u上上述述损损害害后后而而表表现现的的相相应应症症状状和和体体征征病因v颈椎间盘退行性变：颈椎间盘退行性变：颈椎间盘退行性变：颈椎间盘退行性变：发生、发展的基本原因发生、发展的基本原因发生、发展的基本原因发生、发展的基本原因椎间盘退变，椎间隙狭窄椎间盘退变，椎间隙狭窄关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降下降骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化骨赘形成，前纵和后纵韧带骨化脊髓、神经和血管受损脊髓、神经和血管受损钩椎关节附近骨质增生，可压迫钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎动脉椎动脉血流减少，可晕厥血流减少，可晕厥病因v损伤损伤损伤损伤v急性损伤急性损伤原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病病颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤v慢性损伤慢性损伤已退变的颈椎，加速退变已退变的颈椎，加速退变长时间的磨损和撕裂长时间的磨损和撕裂 不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动活动活动活动v先先先先天天天天性性性性（发发发发育育育育性性性性）椎椎椎椎管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄颈颈颈颈椎椎椎椎管管管管矢矢矢矢状状状状径径径径的的的的绝绝绝绝对对对对值值值值 1 14 4m mm m 正正常常1 12 2 1 14 4m mm m 临临界界椎椎管管1 10 0 1 12 2m mm m 相相对对狭狭窄窄 1 10 0m mm m 绝绝对对狭狭窄窄病因颈椎病分型神神经经根根型型颈颈椎椎病病脊脊髓髓型型颈颈椎椎病病椎椎动动脉脉型型颈颈椎椎病病交交感感型型颈颈椎椎病病食食道道压压迫迫型型 （颈颈型型）混混合合型型神经根型颈椎病发病率最高发病率最高 为为50%60%50%60%病因病因 单侧或双侧神经根受压引起单侧或双侧神经根受压引起椎间盘侧后方突出椎间盘侧后方突出钩椎关节退变骨赘增生、钩椎关节退变骨赘增生、肥大肥大神经根型颈椎病临临临临床床床床表表表表现现现现：v以以以以痛痛痛痛为为为为主主主主颈颈颈颈肩肩肩肩痛痛痛痛，短短短短期期期期内内内内加加加加重重重重，向向向向上上上上肢肢肢肢放放放放射