病理科各项制度汇编样本.doc

第四篇  病理科各项制度
一、    病理科总体工作制度
二、    病理标本送检要求
三、    诊疗室工作制度
四、    活体组织检验工作制度
五、    病理科试验室规章制度
六、    病理科技术室工作制度
七、    特殊染色室工作制度
八、  档案室管理工作制度
九、  病理档案借阅和查阅制度
十、  借阅病理切片制度
十一、  取材室工作制度
十二、  病理科消毒隔离制度
十三、  病理科查对制度
十四、  病理诊疗复查、汇报签发制度
十五、  病理科会诊制度
十六、  病理诊疗及制片质量考评制度
十七、 病理科差错事故登记制度
十八、 病理科安全管理制度
十九、 病理科室工作量统计制度
二十、 病理科考勤制度
二十一、病理科危急汇报制度及应急工作预案
二十二、病理科质量管理小组组成和职能
二十三、病理科年度总结和个人业务自传要求
二十四、 病理科医疗安全细则
二十五、病理科安全 保卫工作制度
二十六、病理科加班管理制度
二十七、病理科仪器使用和保养制度
二十八、病理科医疗废物(废液、标本)管理制度
二十九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度
三十、 病理汇报审核制度

一、病理科总体工作制度
 1.病理科关键临床任务是经过活体组织病理学检验、细胞病理学检验和尸体剖检等作出疾病病理学诊疗。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊疗是病理医师应用病理学知识、相关技术和个人专业实践经验，对送检患者标本进行病理学检验，结合相关临床资料，经过分析、综合后，做出相关该标本病理改变性质判定和具体疾病诊疗。病理学诊疗为临床医师确定疾病诊疗、制订诊疗方案、评定疾病预后和总结诊治疾病经验等提供关键和决定性依据。
2.病理学诊疗汇报书是相关疾病诊疗关键医学文书，病理学诊疗汇报书还含有法律意义。病理学诊疗汇报书应由含有执业注册资格主治医师及其以上资质病理医师签发。  
3.病理学检验申请单是临床医师向病理医师传输相关患者关键临床信息、诊疗意向和就具体病例对病理学检验提出一些特殊要求，为进行病理学检验和病理学诊疗提供关键参考资料或依据。所以，该申请单是疾病诊治过程中有效医学文书，各项信息必需真实，应由主管患者临床医师逐项认真填写并署名。
4.临床医师应确保送检标本和对应病理学检验申请单内容真实性和一致性，所送检标本应含有病变代表性和可检验性，并应是标本全部。
5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制订《临床技术操作规范－病理学分册》相关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者隐私。
6.病理科要加强科室建设，不停完善科室管理制度并实施有效质量监控。病理科医、技人员必需严格遵守医院和科室制订各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职员作。
7.病理医师应严格实施《临床技术操作规范－病理学分册》相关病理诊疗操作规程，立即对标本进行检验和 出正确病理学诊疗汇报书，认真对待临床医师就病理学诊疗提出咨询。
8.病理科技术人员应严格实施《临床技术操作规范－病理学分册》相关技术操作规程，提供合格病理学常规染色、特殊染色片和可靠其它相关检测结果，并确保经过技术步骤处理检材真实无误。

二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度
1. 采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必需剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检验申请单中具体描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如摄影等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。
2. 检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积7－10倍。
3. 送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
4. 标本切取、固定后应立即送往病理科，方便于立即取材、制片和诊疗，立即发出病理汇报。
（二）填写送检病理申请单：
1. 病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确定，方便诊疗时参阅和存档保留。
2. 为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。
3. 请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于查对并避免发生错号。
4. 病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写各项内容进行改动。
5. 病理医师在取材时，遇送检标本和临床医师填写申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
6. 病理医师只对病理科实际验收标本病理学诊疗负责。
7. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生无须要误会。
8. 临床医师对病理汇报有疑问时应立即和病理科医师取得联络，因为病理标本在病理汇报发出后要按要求进行处理，不再保留。
      以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于立即、正确发出病理告，如因违反上述要求出现差错，应由送检科室及相关人员负责。手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊疗。
（四）细胞学检验
1．细胞学检验指关键是经过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取细胞形态和性质观察，对一些疾病进行诊疗。细胞学检验现在关键应用于肿瘤诊疗，也可用于一些疾病检验和诊疗，如对多种内脏器官炎性疾病诊疗及激素水平判定等。
2．痰液细胞学检验：标本必需新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，通常连续送检三天。
3．胸、腹水等体液细胞学检验：保持新鲜，立即送检。
4．宫颈刮/涂片及穿刺液应立即做成涂片送检。
5．上述检验申请单填写请参考病理检验申请单要求，并在“标本  起源”一项中注明标本类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
（五）特殊染色检验
特殊染色是一个传统病理诊疗和判别诊疗手段，是病理科医师依据个案诊疗需要而实施特殊染色方法。通常不作为临床医师申请检验项目。

三、诊疗室工作制度
1.病理医师进行病理诊疗时，应首先查对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供各项资料和大致描述，全方面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意多种有意义病变。必需时应向相关临床医师了解更多临床信息。
2.进行初检病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。
3.负责复检病理医师应认真阅读活检统计单中相关标本巨检相关描述，查对切片数，必需时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
4.应了解患者既往病理学检验情况，立即调（借）阅相关切片等病理学检验资料，以资对比。镜检完成要提出切片质量意见。
5.主检病理医师对难以明确诊疗病例，应提请科内上级医师会诊，必需时约见患者或患者亲属，了解病情。
6.对多种病理组织学改变作正确描述，作为诊疗依据，但要亲密结合临床。如和临床诊疗存在重大出入时，需检验取材、制片过程中有没有错误；或再深切蜡块、重取组织；或和临床医师商榷。
7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外教授会诊。
8.主检病理医师依据常规切片镜下观察，结合标本巨检、相关技术检验结果、相关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊疗或提出病理诊疗意见（意向），清楚地书写于活检统计单相关栏目中并亲笔署名。
9.经院外教授会诊病例，应将各方面会诊意见原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊疗时，可参考会诊意见酌情诊疗，或在病理学诊疗汇报书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
10.病理科自接收送检标本至签发该例病理学诊疗汇报书时间，通常情况下为5个工作日以内。因为一些原因（包含脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能准期签发病理学诊疗汇报书时，应以口头或延迟汇报形式通知相关临床医师或患方，说明迟发病理学诊疗汇报书原因。
11.病理医师不得签发虚假病理学诊疗汇报书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师署名空白病理学 诊疗汇报书。

四、活体组织检验工作制度
1.认真查对标本及送检单（标本单姓名和标本瓶是否一致）。
2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。
3.立即编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。
4.配合医生统计取材者，应将病理标本单上内容通知取材医生。
5.病理医生，在取材时应对所取标本进行具体描述，包含标本大小、颜色、形状，各个不一样切面改变，必需时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。
6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。
7.技术员天天应按要求时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做具体查对）。
8.对活检中问题，应立即同上级医师及临床医师联络，避免延误诊疗。
9.低年医生，应在天天要求时间内将当日外检进行初诊，并作镜下检验统计，配合高年医师进行最终诊疗。
10. 病理诊疗汇报需立即发出。
11. 病理切片应立即分类、归档。对于需要深入工作病例，应立即做出处理（包含特染、免疫组化）。
12. 病理汇报单、申请单、切片、蜡块立即清点，整理完成、归档。
13. 保留标本须常常添加固定液，预防干涸、腐败。
五、病理科试验室规章制度
1.非本室工作人员未经科主任许可不得随意使用试验室。
2.试验室内严禁吸烟，在各项试验操作中严防火灾发生。
3.凡属本室多种仪器、工具标准上不能外借、挪作它用。
4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂标准上不能外借。确因急需，须经科主任同意。
5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检验设备，在确定无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完成，按要求关闭开关。
6.仪器设备出现故障要立即汇报技术组长及科主任，并和设备科联络。
7.玻璃器皿使用时要求立即贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完成要求清洗洁净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。
8.试验室人员应定时做好仪器设备清洁、保养。
9.保持室内洁净、整齐，不要乱扔杂物。

六、病理科技术室工作制度
1.病理科技术人员应严格实施技术操作规程，提供合格病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其它检测结果，并确保经过技术步骤处理检材真实无误。
2.熟练掌握病理科多种仪器设备使用和维护，常常检验脱水机、包埋、切片机等设备有没有故障；使用时应严格根据操作程序进行。天天取材后应检验脱水机、包埋机内试剂，定时更换试剂，并做好统计。发觉问题立即汇报。
3.在制片包埋、切片、染色等过程中应根据操作常规进行，严格实施查对制度，发觉问题立即和取材医师取得联络。
4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体离心、沉淀、涂片、固定和染色。和痰、气管镜刷片、宫颈刮片固定、染色。
5.病理制片及病理诊疗工作是病理科中心任务，天天应关键确保常规切片、冷冻切片及细胞学制片按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片通常应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。
6.按操作常规做好标本接收、登记、编号和病理诊疗汇报登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字归档工作。
7.严格实施北京市物价局收费标准。
8.常见特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。
9.每个月由技术组长或专职人员制订各类试剂及多种消耗品采购计划。多种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专员负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

七、特殊染色室工作制度
1.多种特殊染色操作方法均以《临床技术操作规范》要求实施。
2.多种特殊染色试剂均以《临床技术操作规范》推荐方法进行配制。配制时计量务必正确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制时间，贴好瓶签。
3.特殊染色使用试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器清洁标准》进行处理。
4.特殊染色种类由经检医师依据临床病理诊疗需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必需时可请经检医师帮助。
5.技术组制片室在天天早晨09：00以前所登记特殊染色项目进行切片，并依据特殊染色种类和数量在蜡片切 出后1~2日完成染色，并由实施人统计完成时间、签字。
6.染色中严格根据病理科《特殊染色操作常规》实施。严禁将染色后试剂倒回于试剂瓶中。
7.染色完成后切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参考《临床技术操作规范》特殊染色结果标准。
8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应立即配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制时间。
9.遇脱片等特殊情况需重新染色，应立即通知经检医师。

八、档案室管理工作制度
1.档案室库房（含资料室），实施专员负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必需经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。
2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全方法。
3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其它杂物，确保通畅无阻。
4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。
5.每十二个月年末要对库房档案进行一次清点，查对，检验，做到帐物相符。对破损档案，要立即修补和复制。
6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还档案资料要立即归档，以免丢失和损坏。
7.不定时对库房“八防”设备进行检验，发觉问题立即查找，确保档案存放安全。
8.档案室配置多种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。
9.要保持档案设备清洁卫生，定时清理机器灰尘及污秽物。
10. 档案设备是档案室管理专用具，任何人不得移作它用。
11. 档案管理人员下班前，要注意检验设备电源关闭，确保设备安全。
12. 认真做好档案统计工作，建立健全多种统计台帐。
13. 统计数据要以原始统计为依据，做到正确、可靠。
14. 档案管理人员对搜集多种材料，要立即整理登记、编号入册。
15. 档案管理人员对每十二个月需要装订档案，要立即清理分类，立即装订，对装订前后档案要认真检验查对。
16. 本标准实施情况，定时检验和考评。考评内容为本标准要求职责和管理内容。
17.定时检验库房安全方法实施情况，保持室内整齐卫生。

九、病理档案借阅和查阅制度
1.病理档案资料为病理科长久或“永久性”保留资料，是病理科医疗行为关键医学证据。
2.病理科档案系指：病理外检申请单、汇报单存根；病理细胞学申请单、汇报单存根；病理外检登记本；细胞学检验登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理外检蜡块、切片；病理大致标本。病理科专用图书；多种学术会议资料；多种设备仪器说明书：病理科多种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值医学资 料，病理科根据《临床技术操作规范－病理学分册》要求期限妥为保留。
3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。
4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后立即归还原处。
5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但包含科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。
6.借阅病理档案时间最长不得超出30天，逾期者应到档案室重新办理续借手续。
7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科 以外地方进行查阅。
8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印档案进行登记。
9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有要求外）。须经医务处领导同意，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制病理档案资料，依据相关要求一律不外借。
10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料完整、清洁，严防损坏和丢失。
11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借和其它人员查阅、复制。违者将扣出当事人30天奖金。包含医疗差错或医疗纠纷档案，移交医院相关部门处理。
12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因依据实际应用价值，和其签署科研协作意见，方可利用病理档案资料。
13.疗纠纷或事故发生时，病人病理切片、病理蜡块、病理诊疗汇报底单应立即封存。包含医疗差错、医疗纠纷病理档案，标准上不借阅和查阅。 
14.病理资料由科主任指定专员管理，负责病理检验资料归档、管理、借用、归还和登记，并定时整理上述资 料。

十、借阅病理切片须知
1.病理资料标准不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必需由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。
2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出除外）。
3. 申请借用切片患方人员必需：
 ①出示病理汇报及患者本人或借阅人身份证等有效证件；
 ②填写借片申请单并署名；
 ③支付要求借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。
 ④归还切片时，应同时附有会诊医院会诊汇报复印件。
4.切片必需由诊疗医师复查后方可办理借出手续。
5.借用切片应妥善保留，必需在要求期限内归还（30天以内）。患方借出切片若有破损、丢失等，应按要求支付赔偿金，并负担对应责任。
6.除病理切片以外，病理科其它资料（活检和尸检组织蜡块）是无法复制病理学检验资料，属于诊疗病理学关键基础档案，一律不外借。必需时，病理科可提供未经染色切片（白片）。
十一、取材室工作制度
1.取材室基础设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材统计台、组织脱水机等。
2.取材台基础功效：照明灯、排风机、、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、刀具架、紫外线消毒灯。
3.取材室基础要求：安全、清洁，各类标本按要求存放。做到在取材前和取材后看不见标本。
4.取材医师及技术人员应熟悉取材室多种设备功效和操作程序，确保各类设备安全正常运行，严禁违章操 作。
5.取材时关键工作应在取材台上完成，取材时边角料应放回该标本标本袋中。
6.取材医师在进行大致标本描述时应尽可能使用病理术语具体描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。
7.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其它 教学活动。
8.取材辅助台，通常情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗洁净以备下次取材时使用。
9.取材时应注意标本和取材统计台距离，预防污物对统计台污染。
10.取材结束后，应立即对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行根本冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台排风口处进行冲洗。
11. 取材台及取材辅助台全部设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可依据需要进行调整，临时使用， 应注意立即关闭。
12.取材医师在存放病理标本时，应将检验标本袋是否遗漏，并将标本放入标本袋内。
13.取材医师在存取标本时应预防固定液洒漏，若发生洒漏应立即清理，以预防甲醛液对标本柜腐蚀。应定时清洗病理标本贮存柜下层托盘。
14.各位医师应在病理汇报发出后立即清理病理标本柜标本。
15.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，通常保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

十二、病理科消毒隔离制度
1.大致标本检验室、尸检室应和其它工作室隔离，便于消毒。
2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后立即沐浴，注意本身安全保护。
3.大致标本检验前将标本分类，对有传染性(比如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。
4.隔离衣定时消毒，处理标本器具每次使用后全部要进行消毒。
5.大致标本检验室、尸检室和大致标本检验台、尸检台需定时进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。
6.对已发出病理诊疗剩下标本，汇报发出2周后，根据医用垃圾处理要求进行分袋包装，由医院要求部门统一处理。

十三、病理科查对制度
1. 搜集标本时，所负责技术员要注意查对病人姓名、性别、年纪、病案号、

送检单位/科室，标本和申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有

无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理

科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2.取材前，技术员应将当日取材标本申请单编号，标本排序并和申请单、工作

单次序一致。取材医师应和技术员再次查对标本姓名、联号及送检标本数。如

有疑问，可请标本收取者查对，无误后再取材。

3.标本取材时，要做好大致标本描述及统计取材块数，并在工作单上做好统计，

取材过程中及取材后，取材医师应和技术员再次查对取材蜡块编号及蜡块总

数。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师

负责。

4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应和申请单及工作单再次查对。

5.制片后，切片和申请单及工作单查对无误后交和诊疗医师，如有脱片等特殊情

况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6.医师在诊疗过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或和临床诊疗不符时，
应立即和送检医师联络。

7.诊疗医师在书写汇报时，应认真复核患者姓名、性别、年纪、科室及病案号、
临床诊疗、送检部位及送检日 期，如项目不全者，可用“？”号标明。
十四、病理诊疗复查、汇报签发制度
1.建立病理诊疗三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全方面病理诊疗和复查工作。
2.满三年高年住院医师才能签发常见病、多发病病理汇报，对少见病、疑难病、临床和病理不相符合，必需由主治医师及其以上资职人员签发。
3.冷冻切片诊疗汇报要求副主任医师及其以上资职人员签发。
4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。
5.经三线复查仍有疑问病例，可组织全科讨论，并请教授或安排外院会诊。
6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。
7.汇报签发需汇报人亲笔署名，未经签字汇报无效。
8.病理汇报送达临床科室时，由接收医、护人员在登记簿签收。
9.病理科已发出病理学诊疗汇报书被遗失时，通常不予补发。必需时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意能够抄件形式补发。

十五、病理科会诊制度
1.诊疗组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其它组会诊，并可组织全科讨论。
2.若全科讨论意见不一样，科请教授会诊，每七天一次。
3.定时请外院教授会诊。
4.由含有高级职称病理医师接收病理科内、外病理会诊。
5.接收外院病理会诊时，由会诊病理医师签发会诊意见，并留取病理检验统计单，登记归档。
6. 加做相关技术检测方能做出诊疗会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中给予说明，并向患方合适解释。

十六、病理诊疗及制片质量考评制度
1．每三个月由科主任指定专员负责以下考评工作。
（1）随机抽取20份病理汇报检验以下几方面：
1) 汇报书写及立即发出是否按规范要求。
2) 字迹清楚，有没有涂改。
3) 有没有实施初查及复查制度、疑难病例会诊。
4) 签发汇报人亲笔署名。
（2）随机抽取20份冷冻切片和石蜡切片病理诊疗汇报切片，检验  是否符合率≥90％、汇报发出是否立即，并查找分析原因。
（3）随机抽取20份细胞学和活检或手术标本汇报及切片，检验符合率及汇报发出是否立即，并查找分析原因。
（4）随机抽取20例组织切片，检验切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。
2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改方法。

十七、病理科差错事故登记制度
1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》相关要求，严防差错事故发生。
2.严格按医院差错事故登记汇报制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊疗组和技术组责任人参与。
3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者立即向院领导汇报。
4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以降低损失，
5.立即组织相关人员搞清情况，分析原因，明确责任，吸收教训制订避免发生类似事件方法。
6.依据具体情况，相关人员在科内进行汇报或检验，，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。
7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行查对登记，并定时分析总结上报。
8.定时进行防差错及安全教育，奖罚相关人员。

十八、病理科安全管理制度
1.依据医院下发各项安全管理规章制度，制订病理科安全管理制度。全科医、技人员必需认真学习、实施本要求。
2.落实预防为主、消防结合方针，实施医院颁布各项消防管理规章制度。落实安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参与院里组织各项相关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材使用。发觉 险情能够立即报警、立即扑救。
3.科内使用多种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专员保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院危险品仓库储存，相关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。
4.本科取材、染色、切片、免疫组化等试验室，档案室，库房和诊疗室均严禁烟、火，并配置灭火器材，定时更换确保使用有效。
5.本科试验室、诊疗室、档案室和库房等安全日查工作落实到专员负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检验员检验门、窗、水、电、空调等，并按要求做好日查表每日填写。
6.全科医、技人员认真学习、严格实施新近颁布《临床技术操作规范—病理学分册》相关内容，立即熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错防范工作。
7.科内珍贵仪器设备设有专员管理、负责，并做好使用登记。
十九、 病理科室工作量统计制度
1. 全科关键工作量由科主任指定专员负责统计，统计内容：活检、细胞学、特染、 切片质量、蜡块、切片数量等。
2.科里负责统计同志必需在每个月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。
二十、病理科考勤制度
1.病理科全部工作人均参与考勤。
2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。
3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。
4.严格实施医院制订之考勤制度，休假以不影响工作为标准，科内人员若请假需事先向相关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。
5.按时向医院上报考勤情况。
6.违反以上要求，依据医院相关条例扣发奖金。

二十一、病理科危急汇报制度及应急工作预案
1.组织脱水机：假如组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检验组织块是否干燥，然后采取手工程序脱水。
2.组织块包埋时要尤其小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。假如碰到小组织丢失情况，应立即汇报到科里和院里。
3.如遇雷雨天气档案进水后，应立即汇报院部。
4.病理科日常工作有排班制度。
5.周六、日通常为休息日,但假如单位里有急事,有科室标本要送等,则要来加班,以不影响科室工作为准。
6.节假日如有紧急情况，以医院为主,如无特殊情况,则要安排出医师来加班。

二十二、病理科质量管理小组组成和职能
一.病理科质量小组组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。
二.质量管理小组职能：
1．定时检验（每三个月）病理科病理切片优良率。
2．定时检验（每三个月）冷冻切片诊疗复合率。
3．定时检验（每三个月）小标本和大致标本诊疗复合率。
4．定时检验（每三个月）细胞学诊疗正确率。
5．检验各类病理汇报完成时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。
6．定时抽查病理汇报完成质量。
7．检验各类病理资料是否按期归档。
8．制订和修订病理科各类技术操作常规和诊疗常规。
9．制订和修订病理科各类技术操作标准和诊疗标准。
10．制订和修订病理科各类管理常规和管理标准。
11．制订和修订病理科技术操作步骤和病理诊疗步骤。
12．制订和修订病理科医疗设备操作和维护常规。
13．负责科室医疗安全方面工作。
14．负责医疗文件搜集、整理和归档。
15．负责处理病理科和相关科室医疗纠纷。
16．负责处理病理科和病人医疗纠纷。
17．负责病理科工作量统计和病理科医疗质量总结汇报。
18．负责病理科档案管理和指导工作。
19．负责医疗设备购置和论证。
20．负责医疗设备安装和验收。
21．负责病理科临床教学基地各项工作。
22．负责对病理科医师和技术人员年度考评。
23．负责科室人员继续教育工作。
24．负责临床教学基地轮转医师培训计划制订和考评。
25．负责病理科进修人员培训计划制订和考评。
26．负责科室年度学习、科研、教学计划制订。
27．负责接待设备维修人员对设备维护。
28．负责接待院外人员参观、检验等项工作。
29．负责接待医保、物价、保险等部门咨询。

二十三、病理科年度总结和个人业务自传要求
一．病理科年度总结
1．目标：总结经验、找出差距、提升认识。
2．年度总结：病理科每六个月进行一次个人和科室工作总结。
3．年中总结为每十二个月7月中旬第一周，年底总结为第二年一月中旬第一周。
4．总结内容为六个月/十二个月个人在工作、学习、训练方面情况。肯定成绩、找出差距、提出提议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。
5．六个月科室总结材料由主治医师轮番撰写。
6．科室年底总结材料由科主任撰写。
7．年底个人总结以《机关工作人员年度考评记录表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。
二.个人业务自传
1．病理科工作人职员作年满5年或含有中级专业技术职称者全部应撰写个人业务自传。
2．个人业务自传每十二个月可自行更新。原有个人业务自传可撤出。
3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有业务自传保留。
4．个人业务自传规格见表1.
二十四、病理科医疗安全细则
1．病理诊疗工作应遵照真实客观标准
2．病理医师必需含有执业医师资格，并经2~3年专业培训，方可进行临床病理诊疗工作。
3．病理科技术人员应含有中等专业学历以上学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。
4．病理汇报解释权由病理汇报签发人，非病理汇报签发人对病理汇报有疑问时，应避免和病人或病人亲属直接交流。
5． 回复病理汇报查询时，通常有病理汇报签发人负责解答。
6． 病理医师在讨论病理诊疗时，应回避病人或病人家眷。
7． 病理医师在取材时，应将全部剩下组织（含修剪组织碎片）全部装入标本袋中。
8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家眷在场时评价本科技术和诊疗工作中不足。以免引发无须要医疗纠纷。
9．病理送检单存根，通常不外借病人或病理人家眷复印（必需时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制病理文字档案应进行登记。
10.借片时，所需借切片应经主检医师复查后方可借出，并按要求办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家眷到病理科观看手术标本。必需时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本.
二十五、病理科安全保卫工作制度
 “防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本比重在不停增加，医疗安全问题，作为科室医科工作重中之中大事来抓。牢靠树立全科人员安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题常常抓，节假日关键抓，全科人员安全意思不停提升。为了确保医院及科室内正常工作进行，依据相关法律、法规及医院相关规章制度，制订病理安全医疗工作要求细则。
一、病理科安全责任人职责
    病理科主任为病理科安全保卫第一责任人，应对我科职员所属岗位安全负责，认真落实实施相关医院各项安全管理规章制度，确保本科室安全。其责任人委托我科室个人具体分管我科各工作区安全责任为直接责任人。
二、安全责任内容
1．科室防范部位，各房间安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内仪器设备及安全工作。
2．配合医院保卫处组织安全检验，主动参与医院组织防火宣传演练活动。对检验发觉隐患和问题立即加以处理，对一时无法处理问题以书面形式上报保卫处，并采取主动有效方法。
3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专员负责，尤其加强节假日期间安全管理工作。维护好本 科预备灭火器材。常常检验仪器设备安全使用，确保我科不发生火灾，火险。
4．教育职员遵纪遵法，做好各项安全防范工作，珍贵物品放入保险柜，因为专员保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，主动提供线索、保护现场，查破案件。
5．教育职员注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意本身保护。
6．发生火险，立即汇报消防中心，立即扑救，组织疏散。事后主动帮助公安保卫部门查找原因。
7．和病理科全部职员签署安全责任书。
8．深入明确各级人员职责，将安全责任分解到人。
9．每日安全责任人检验安全工作落实情况。
10．制订病理科责任及安全预案。
三、科室定时对各步骤安全工作进行检验，对查出隐患及不足之处立即整理。

二十六、病理科加班管理制度
1.病理科实施八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外工作，各项
技术和诊疗工作全部应安排在八小 时以内完成，当日未能完成工作，应顺延到
第二个工作日。

2. 加班是指需要当日必需完成工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延
长工作时间才能完成工作，或八小时以外临时性工作。

3.需要加班完成工作，严格实施登记和审批程序。

4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任同意。

5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完
成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知
病理科主任，科主任依据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值
班室处理和落实加班人员来往交通问题，确保其安全。

6.参与加班人员应登记加班内容、时间、人员名单，和到院和离院时间。
同时做好任务起源统计：需求科室及联络人、医务处或总值班人员，通知时间，
需要接送人员地点。

7.病理科其它工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部
加班工作。如个人自行决定加班，所发生纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。

8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包含加班事由、离开科
室时间，并注意科室和个人安全。

9.病理科在读硕士因工作和试验需要加班时，应报科主任同意，并做好登记，
确保科室和个人安全。

二十七、仪器使用和保养制度
1. 显微镜.应加罩,放置于干燥,少灰房间,勿暴露在日
光中。电光源显微镜使用完成后必需将亮度打倒
最小,然后关闭电源(目镜上灰尘,应先用吸耳球吹
净,再用察镜纸由内向外檫试),每次用完后须盖好,由专业人员定时维修保养。

2. 切片机。切片