泌尿外科教案.doc

标 题:泌尿及男性生殖系疾病的诊断概论

学时:理论2学时

教学目的:1.简述泌尿外科的症状特点和辅助诊断方法。
2.说出泌尿外科疾病症状与疾病的关系。
3.能进行正确的导尿操作并表现出严格的无菌观念。

教学重点:泌尿外科常见症状:排尿困难、尿潴尿、血尿、肾绞痛，导尿，泌尿外科常用检查:实验室检查、器械检查、影像学检查。导尿。

教学难点: 排尿困难、血尿、导尿、症状与疾病的关系

教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握泌尿外科常见症状:排尿困难、尿潴尿、血尿、肾绞痛，导尿，泌尿外科常用检查:实验室检查、器械检查、影像学检查。在讲课时按需要随时播放有关视频。
教 具:powerpoint课件、视频、教材

作业布置:预习泌尿系损伤。
授课内容:见下页

教 学 内 容
教学活动及时间
泌 尿 外 科
泌尿及男性生殖系疾病的诊断概论
第一节 主要症状及其临床意义
与排尿有关的症状:尿频尿急尿痛排尿困难尿失禁遗尿尿潴留
与尿液有关的症状:血尿脓尿气尿乳糜尿晶体尿少尿或无尿
疼痛
肿块 性功能障碍 尿道分泌物
第二节 常用检查方法
体格检查
实验室检查
器械检查
影像学检查
与排尿有关的症状
膀胱刺激征：指尿频、尿急和尿痛。
排尿次数增多谓之尿频(frequency)，排尿有急迫感谓之尿急(urgency)，排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较大。
膀胱刺激症状的最常见原因为泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少（正常男性红400ml，女性红500ml）、下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状。
排尿困难(difficulty of urination)
多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表现为起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射力减弱、尿流中断、滴沥等。可见于前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。
尿潴留(urinary retention)
指尿液潴留于膀胱内不能排出。凡能引起排尿困难的病因，进一步发展，即可产生尿潴留。此外，腹部及肛门会阴术后切口疼痛不敢用力排尿，椎管内麻醉后也可出现暂时性尿潴留。
急性尿潴瘤见于尿道损伤等膀胱颈部以下严重梗阻，慢性尿潴瘤见于下尿路动力性或机械性梗阻。
尿失禁：尿不能控制而自行流出，称为尿失禁(incontinence)。
1.真性尿失禁 膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分为 主动性真性尿失禁（是指由于逼尿肌之强直性收缩致使尿液随时克服括约肌之管制而滴出，膀胱经常处于排空状态。）和被动性真性尿失禁（是指由于括约肌的破坏或瘫痪或异常瘘道之形成，致尿液经常滴出。）
2.充盈性尿失禁 指膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。
3.压力性尿失禁 系咳嗽大笑等腹压增加时,尿液不随意地流出。见于经产妇膀胱支持和盆底松弛者。
4.急迫性尿失禁 严重尿频尿急时不能控制尿液而致失禁区。
遗尿（enuresis）
指入睡后尿不自主排出。2~3岁以前为生理性，3岁以后见于神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性情况。
尿流中断（interruption of urinary stream）
排尿过程中尿流突然中断。见于膀胱结石，改变体位又能继续排尿。
幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

教 学 内 容
教学活动及时间
与尿液有关的症状
血尿(hematuria) 血液随尿排出。分肉眼血尿和镜下血尿。
肉眼能见到血色者为肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。
显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿(microscopic hematuria)。
不是所有红色尿液都是血尿。诊断时应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。血尿的诊断要解决定位和定性两个问题，即血液来自何处和出血的原因。
（一）血尿的定位分析
（二）血尿的定性分析
血尿的定位分析
1.初血尿(initial hematuria)：血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。
2.终末血尿(terminal hematuria) ：血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。
3.全程血尿(total hematuria) ：血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。
以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。
血尿的定性分析应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石，如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石，如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等为多见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。
脓尿(pyuria)离心尿WBC大于3个/H为脓尿，提示感染。
气尿(pneumaturia)有气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。
乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，也可含蛋白和血液而呈粉红色，称乳糜血尿。见于丝虫病。
晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。
少尿或无尿(oliguria or anuria) ＜400ml/d为少尿，＜100ml/d为无尿，见于肾功衰。
疼痛
是常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等，由于实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。
肾脏输尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈钝痛或胀痛。绞痛常见于肾盂和输尿管完全梗阻所致的痉挛，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。
膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。
尿道、前列腺、精囊疼痛:由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼。
睾丸及其附近的疼痛:可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。
幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

教 学 内 容
教学活动及时间
肿块
肾脏肿块:常见于各种原因所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。
膀胱肿块:尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱，导尿之后肿块消失。较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。
阴囊内肿块及阴茎肿块:应注意肿块的部位、大小、性质、活动度等。阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。附睾肿大，硬、不平或结节状，多为附睾结核。附睾头部小球状囊性肿物，透光试验阳性，多为附睾囊肿。阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。
性机能障碍
阳萎(impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。早泄(premature ejaculation)指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。系由于大脑的病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。血精(hematospermia)指精液中含有血液。
尿道分泌物Urethral discharge
血性分泌物提示尿道癌。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。无色或白色稀薄争泌物多系由支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。
泌尿系症状与疾病关系
无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。
血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染治疗无效，提示尿路结核。
活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。
男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。

第二节 常用检查方法
一、体格检查
肾脏 视诊应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。触诊平卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸。正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及。肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。
输尿管 输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与髂前上棘联线内中三分之一交点下内1.5厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病变可通过肛指或阴道指诊进行检诊。
膀胱 膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之。
外生殖器 应注意阴毛分布情况；阴茎发育情况，有无畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，阴茎海绵体有无硬结。注意两侧睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，有无结节 、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节 、肿物，有无蚓状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节等。
前列腺和精囊 肛门指诊可了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。精囊在正常情况下触不到，如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。前列腺按摩可收集前列腺液送检,但急性前列腺炎禁忌按摩。
幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

视触叩听诊视频

幻灯
视频

幻灯
视频

幻灯

教 学 内 容
教学活动及时间
二、实验室检查
尿液检查
尿常规检查 包括颜色、透明度、酸硷反应、比重，蛋白、尿糖及显微镜检查。不离心的尿液标本，可有红细胞0～2个/H，白细胞0～3个/H。
尿三杯试验 一次排尿分三杯收集，第1、3杯各10~15ml，分别为初尿和终末尿，第2杯取中段尿送检，从镜下判断血尿或脓尿来源和部位。
尿液细菌学检查 尿标本采集方法：①消毒尿道外口，收集中段尿；②无菌导尿；③耻骨上膀胱穿刺抽取尿液（最准确）。普通细菌培养，细菌计数每毫升10万以上为尿路感染，应同时做药敏试验。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。
尿细胞学检查(urinary cytology) 应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜检查肿瘤细胞。肾盂癌或膀胱癌常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率。
24小时尿中内分泌物质测定 尿内儿茶酚胺及其代谢产物3－甲氧基4－羟基苦杏仁酸（VMA）、醛固酮、17－羟类固醇、17－酮类固醇等的测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。
前列腺液检查
用前列腺按摩法采取前列腺液。
正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子。
前列腺炎时，白细胞或脓细胞每高倍视野10个以上，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。
前列腺液亦可做细菌培养。
急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。
精液检查
了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手淫方式采取精液标本，立即送检或保存在体温下半小时内送检。
正常精液量2～6毫升／次，乳白色粘稠液体，5～30分钟后开始液化，pH 7~8。精子计数每毫升2000万以上，精子活动率应在60％以上，畸形精子少于10％。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。
肾功能检测
尿比重 ＜1.010，提示肾浓缩功能受损。
酚红试验 静脉注射酚红6mg后，15分钟排出35%，30分排出15%，60分排出15%，2小时排出5%。2小时排出总量应超过55%。若总量不减少，而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映肾小管功能。
血肌酐和尿素氮正常时血肌酐为42~133μmol/L，尿素氮为2.5~5mol/L，肾功受损时升高。
内生肌酐清除率 正常值为24小时109~147L（平均128L），反映肾小球滤过功能。
前列腺特异性抗原 (prostate-specific antigen,PSA)
PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有器官特异性。随年龄增长而增高。
是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml应高度怀疑前列腺癌。
测定PSA密度（PSAD）及游离PSA（fPSA）与PSA复合物（cPSA）或总PSA（tPSA）的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。
前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应4~6周后再查。
幻灯

幻灯
前列腺按摩视频

幻灯
视频

幻灯

幻灯

教 学 内 容
教学活动及时间
流式细胞仪(flow cytometry)检查
流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。
可用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织。可测定细胞大小、形态、表面抗原、激素受体、DNA含量。
为泌尿生殖系肿瘤早期诊断及预后判断提供信息。
三.器械检查
导尿检查
用于诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、引流等)。以F21为例，周径为21mm，直径为7mm。
残余尿(residual urine)
排尿后立即插入导尿管，测定有无残余尿液。
现多用B超测定残余尿。
前列腺增生时有残余尿。正常时无残余尿。
尿道探子检查
用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。
扩张尿道，首选18~20F探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张不应超过3根探条。
尿道膀胱镜(urethrocystoscopy
为泌尿外科的基本检查手段。严格无菌操作，防止并发症。
禁忌征:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。
可以用来直接观察尿道/膀胱内病变，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。
输尿管插管(catheterization of ureter)作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。
经尿道输尿管肾镜(ureteropyeloscopy
以硬性或软性输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在X线荧屏监视下操作。
适应症：原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。
禁忌症：全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。
经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作。
前列腺电切镜
是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺（TURP），治疗前列腺增生症。
还可用于膀胱内肿瘤电切（TURBT），尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。
尿流动力学(urodynamics)
是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为排尿障碍原因分析、治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。
上尿路尿动力学检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(Whitaker试验)或尿路造影时动态影像学观察。
下尿路尿动力学检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能。
幻灯

幻灯
图示
导尿视频

幻灯

幻灯

幻灯
视频

幻灯

幻灯

幻灯

教 学 内 容
教学活动及时间
四.影像学检查
X线检查
尿路平片 :可了解肾脏的位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。
尿路造影 :有静脉尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行肾盂造影（逆行性尿路造影）。静脉造影方法简单，患者痛苦少，可同时了解双肾功能，但有时显影不满意，对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。
还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影等等。
此外，经过隐静脉将导管插入下腔静脉作腔静脉造影，对腹膜后肿瘤，腔静脉内癌栓等也有诊断价值。
肾动脉造影:经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。
腹膜后充气造影:将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。
淋巴造影:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。
电子计算机断层扫描（CT）:为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。
此外数字减影动脉造影术也有其特定优点。
B超检查
对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、磅胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。
彩色多普勒B超显象可以清楚地显示肾血管灌注情况，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。
同位素检查
1.同位素肾图
系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能的，可以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。
2.ECT
系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。
核磁共振
核磁共振现象是1964年发现的。
核磁共振成像是一种利用生物磁自旋成像技术。原子核有自旋运动的特点，在外加磁场内，经射频脉冲激发后产生信号，用探测器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像。还可以利用高磁场使人体少量元素成像并进行频谱分析，反映出受检器官的代谢功能、生化和生理信息的空间分布。可用于疾病的早期诊断以及予测疾病过程等。
核磁共振CT对肾实质性疾病的诊断价值大，可检测出软组织成分的改变，对肾上腺疾患，对肾肿瘤及其分期，对膀胱，前列腺肿瘤及其分期，对隐睾症等均有很高的诊断价值。
幻灯

X线检查视频

视频

幻灯

视频

幻灯

幻灯

幻灯

标 题: 泌尿系损伤

学时:理论2学时

教学目的: 1.简述泌尿系损伤的特点。
2.详述肾、膀胱、尿道损伤的、病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。
3.简述输尿管、阴茎睾丸损伤的特点。

教学重点:肾、膀胱、尿道损伤

教学难点:肾损伤治疗原则、尿道损伤的诊断与治疗原则

教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握肾、膀胱、尿道损伤的、病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。尿道损伤以病案分析突破难点。幻灯片图示肾、膀胱、尿道损伤。
教 具:powerpoint课件、病案、教材

作业布置:课外阅读有关泌尿系损伤的文献
授课内容:见下页

教 学 内 容
教学活动及时间
泌尿系损伤(urinary system trauma)
泌尿系损伤特点：解剖位置深、一般不易损伤 ；血流供给丰富、易于出血；
多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤；
诊断处理要有定位定性概念；后果严重，及时引流出血、尿外渗。
病理表现：出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。
肾损伤(injury of the kidney)
一、分类及致伤原因：
开放伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时则锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；
闭合伤：多见于平时，其原因分为直接暴力和间接暴力。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。
直接暴力：腰腹部受撞击或挤压可造成肾脏损伤，暴力来自后方或前方可使肋骨突然前移或肾脏突然后移、作用于肾脏而招致损伤。多见于交通事故，土坡倒塌或从高处坠落腰腹部着力于硬物上，此为最常见的原因。
间接暴力：高处跌落，足部或臀部着地及急剧刹车所产生的减速性损伤，这种间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。
闭合性肾损伤分类
挫伤：包膜完整，只限于肾实质内损伤或包膜下血肿。血尿轻，B超或CT检查可发现肾实质内血肿及其大小和部位。
裂伤：肾实质有一处或多处较深裂口。裂口与肾盂盏相通，血尿严重。包膜破裂，血及尿外渗在肾周围形成血肿。腹膜同时破裂者，血及尿可流入腹腔。X线肾影增大，尿路造影常见造影剂外溢。B超可见肾实质被血肿所分割。常导致休克。
粉碎伤：肾实质连同包膜破成数块，出血和尿外渗均较严重。尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。伤势重，不积极抢救常死亡。
肾盂破裂：常伴有肾实质裂伤，单纯肾盂破裂甚少见，表现尿液外渗的体征。
肾蒂伤：如肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。较小血管断裂有时可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。
肾脏创伤的类型
二、诊断
有腰腹部外伤史。
临床表现：因外力的强弱和肾实质损伤程度而异。
休克:由于创伤或出血导致休克。
血尿:为肾创伤最常见、最重要的症状，以肉眼血尿为多见。值得注意的是血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。若伤后活动过早或并发感染，可出现继发出血。
局部肿块:血和尿外渗至肾周围组织，可出现肿块。
疼痛及肌紧张:腰部或上腹部疼痛。血块阻塞输尿管可产生肾绞痛。外渗的血和尿流入腹腔时可引起腹膜刺激症状。
合并伤的症状:可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤。临床上常相互掩盖其症状和体征，诊查时应予注意。
肾开放伤:根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾创伤，但创口不一定有大量出血或漏尿，由于有合并伤，应早手术。
幻灯

幻灯

幻灯

图示

幻灯

教 学 内 容
教学活动及时间
三、检查
尿液：血尿为重要依据，如不能自行排尿，应行导尿检查。留存每次排尿标本，依次排列进行对比。
X线检查：
腹部平片：肾裂伤可见肾影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健侧，或可见有骨折等。枪弹伤则可见金属异物。
排泄性尿路造影：不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。
肾动脉造影：对血管损伤诊断具有重要意义。
逆行肾盂造影：对集合系统创伤有诊断价值。
核素肾扫描：裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。
B型超声和CT检查：可查出血肿的部位、范围。减低、贫血，甚至可发生严重全身中毒并产生休克，形成麻痹性肠梗阻，可导致死亡。
四、治疗
闭合伤的治疗原则：
1.肾挫伤和表浅裂伤：一般采用非手术疗法。 绝对卧床休息，至少14天。必要时输液或输血。止痛及止血药物。抗生素以预防感染。
密切观察病情变化，生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。出现下列情况之一，应及时改用手术治疗。休克未能纠正或经纠正后再度出现者。24小时内血尿未见减轻而进行性加重。或血红蛋白，红细胞进行性下降者。腰腹部包块逐渐增大。局部疼痛加重、体温升高，血白细胞增高有肾周围感染时。胸或腹部合并伤体征出现。
2.较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时，应采取手术治疗。
手术方法
闭合性伤宜腹部切口，以便能探查腹内脏器有无合并伤，并能探查对侧肾脏情况。在探查伤肾前，应先阻断肾血流以减少出血量，也可降低肾切除率。
手术疗法因伤情而各异：
1.肾区引流：尿外渗伴感染时，清除血肿，腹膜外引流。
2.肾修补术：适用于肾实质裂伤，先阻断肾血流，清除血肿后，以4－0肠线缝合肾盂肾盏，再以3－0肠线褥式缝合肾包膜及肾实质。创口内填以肌肉碎块，腹膜外放置引流。不适用于污染较重的开放伤。
3.肾部分切除：肾裂伤在肾的两极，修复有困难，可行部分切除术。
4.肾切除术：手术处理原则应尽力保留伤肾，下列情况可行肾切除术，伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好。①肾粉碎伤不能修复者。②肾蒂血管伤已有血栓形成。③肾开放伤污染严重。④伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。
其它治疗及并发症
肾体外修复及自体移植术，对较重的肾裂伤或孤肾创伤较重者，当伤情复杂或病情危重不能在原位修复，可先将伤肾切除，在离体条件下经冷灌注后再行修补，或以显微外科技术对损伤血管加以成形，再将伤肾置于髂凹行自体肾移植术。
肾动脉栓塞术：选择性肾动脉栓塞术应用于肾外伤性出血，尤其对孤肾损伤不宜手术的，且有保全残留肾脏功能的功效。
开放伤的处理：在伤员一般情况好转后，采用手术治疗，探查肾及其它脏器创伤，给以适当的治疗。术后伤处引流。
并发症
肾创伤后，早期并发症有继发性出血，肾及肾周围感染和尿瘘形成，晚期并发症有肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石、尿性囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。
幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

教 学 内 容
教学活动及时间
输尿管创伤
临床上多见的是手术创伤，其中以全子宫切除术发生率最高，随腔内泌尿外科发展，因器械操作不熟练、粗暴等因素导致输尿管医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见。
表现及诊断:包块术后7～10天出现，尿漏术后7～10天出现
处理：治疗目的在于恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。
凡手术中发现者，应立即修补吻合，术后72小时内发现者力争早期手术。可先行肾造口术，治疗并发症，再择期手术。
医原性输尿管损伤的预防
熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。
凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。
手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。
腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。
膀胱损伤(bladder trauma)
分类及致伤原因：
闭合伤：膀胱充盈时，受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，多见于交通事故或房屋倒塌等挤压伤。
开放伤：多见于战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。
医源性损伤：膀胱内器械操作如膀胱镜检查、输尿管镜操作，腔内碎石等均可造成。盆腔内手术，输卵管结扎及疝修补术均有误伤膀胱可能。难产时胎头的压迫亦可造成膀胱阴道瘘。
自发性破裂：病理膀胱如结核、肿瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。
伤情类型
一、挫伤：仅伤及粘膜或肌层，无尿外渗，可自愈。
二、膀胱破裂：膀胱全层破裂，有尿外渗，可分为：
腹膜内破裂：膀胱充盈时，下腹部受直接暴力，使膀胱壁最薄弱处破裂，常多发生于腹膜所复盖的顶部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激症状。
腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在无腹膜复盖的前壁或颈部，故外渗尿均在腹膜外膀胱周围。
混合型破裂：多见于火器伤或刀刃伤，腹膜内外破裂同时存在。有其他脏器合并伤。
诊断
下腹部或骨盆骨折外伤史，手术或器械损伤史。
临床表现：可因创伤或出血导致休克，尤在骨盆骨折时。伤后有频繁的排尿感，但无尿排出或仅有少量鲜血排出。
腹膜内破裂出现腹膜炎症状。腹膜外破裂，下腹部疼痛并放射至会阴部。下腹部有肌紧张和压痛，肛指检查直肠前壁饱满或有波动感。开放伤者，伤口内可有尿持续流出。
导尿及灌注试验：导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量的无菌盐水(200ml)后，再抽回盐水量明显减少或增多。
X线检查：注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗。亦可注入少量空气，如发现肝浊音界减少或消失或透视见膈下有游离气体，可明确腹膜内破裂诊断。
幻灯

幻灯

幻灯

幻灯

图解

幻灯

教 学 内 容
教学活动及时间
治疗
注意有无复合伤 是否有骨盆骨折 尿外渗
膀胱挫伤：如无排尿困难，不需留置导尿管。
膀胱破裂：先探查腹腔，检查有无腹膜内破裂或其他腹内脏器损伤。如无异常，关闭腹膜后，再切开膀胱进行探查。
手术原则是缝合裂口，膀胱造瘘和腹膜外引流外渗的血和尿。
开放伤需手术探查，除处理膀胱创伤外，对合并伤作相应的处理。
尿道损伤(urethral trauma)
男性尿道分为前、后尿道。
前尿道创伤多在球部(骑跨伤)，后尿道创伤则多在膜部（耻骨骨折）。
阴茎部尿道因活动度较大，创伤机会较少。
女性尿道因其短而直，受伤机会少。
男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。
分类及致伤原因
一、闭合伤：
球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。
膜部尿道创伤:骨盆骨折，骨折断端刺破尿道。
尿道内创伤:多为医原性损伤、各种尿道器械如尿道探子、金属导尿管，膀胱镜或经尿道电切镜、输尿管镜等使用不当，患者自放异物或尿道内误注腐蚀性药品均可损伤尿道。
二、开放伤：
见于战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。
尿道创伤可根据受伤程度分为挫伤、部分断裂和完全断裂伤。
诊 断
㈠外伤史：骑跨伤—球部伤。骨盆骨折—膜部伤。
㈡临床表现：
①休克：膜部尿道因伴有骨盆骨折而休克。
②尿道流血：与排尿无关。
③排尿障碍：膀胱胀感和欲尿感，不能排出尿液。不可强令解尿，以免加重尿外渗。
④尿外渗：球部伤其血肿和外渗尿的部位均在会阴浅袋。膜部伤则在膀胱周围。肛指检查可发现直肠前壁饱满，有波动感。若为完全断裂伤，前列腺可浮动或移位。，如固定则为膀胱损伤。
㈢诊断性导尿:导尿管在伤处受阻并有少量血液流出。若导尿管能导入膀胱，则留置不拔，作为尿道创伤治疗措施之一。
㈣X线检查：诊断骨盆骨折。注入造影剂可见造影剂外溢，从而可知损伤的部位和尿外渗范围。
与膀胱创伤的鉴别：
膀胱破裂后、尿道外口无自行流血现象；耻骨上区无充盈胀大的膀胱；导尿管插入顺利但无尿液流出；肛指前列腺位置正常，无浮动上移现象。尿道损伤则与上述各点相反。但若两者同时均受创伤，诊断较困难，难以判断或鉴别，常须依手术探查来确诊。
幻灯

幻灯

幻灯

图解

幻灯
尿道损伤病案

尿外渗图示

幻灯

标 题: 泌尿系感染与肿瘤

学时:理论2学时

教学目的:1.简述膀胱炎、前列腺炎、附睾炎的病因病理、临床特点与诊治原则。
2.说出泌尿系结核的特点及肾结核诊治原则与预防措施。
3.说出肾脏肿瘤与膀胱肿瘤的临床特点、诊治原则

教学重点: 泌尿系结核、肾脏肿瘤与膀胱肿瘤

教学难点: 泌尿系结核的治疗原则、肾脏膀胱肿瘤的诊治原则

教学活动:教师对幻灯片精细讲解并配以结核、肿瘤图片、强调重点，让学生回答提问、课后阅读泌尿系肿瘤有关文献。

教 具:powerpoint课件、图片、教材

作业布置:课外阅读泌尿系肿瘤有关文献
授课内容:见下页

教 学 内 容
教学活动及时间
泌尿及男性生殖系感染
第一节 膀胱炎
女性多见。大肠杆菌为主。感染途径:上行性感染、下行性感染、直接感染。
临床表现:急性膀胱炎特点是 “急、重、浅”。常见的症状有尿频、尿急、尿痛、脓尿和终末血尿，甚至全程血尿。
诊断:根据尿频、尿急和尿痛的病史，尿液常规检查，尿细菌培养超过10万/ml即可明确诊断。
治疗:休息，多饮水，注意营养，热水坐浴可减轻症状。膀胱刺激症状明显的病人给予解痉药物缓解症状。
根据尿细菌培养、药物敏感试验结果选用有效的抗菌药物。如磺胺类。药量要足、时间要长，一般要应用至症状消退、尿常规正常后再继续使用1至2周。
还可进行膀胱内药物灌注、冲洗，如0.5～1%新霉素、1/5000～1/10000硝酸银、5%～10%的蛋白银以及0.5%灭滴灵等。
前列腺炎
慢性前列腺炎约占门诊病人的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，故又称为前列腺精囊炎。
急性前列腺炎:致病菌为大肠杆菌。发病急，有全身感染症象或脓毒血症表现，高热、白细胞升高，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。
诊断:直肠指诊前列腺肿大，表面光滑、张力大、且有明显压痛。切勿行前列腺按摩，以防炎症扩散。尿液、B超检查有助于诊断。
前列腺按摩后取前列腺液涂片行显微镜观察，如每高倍视野有10个以上的白细胞或脓细胞，卵磷脂小体数量减少，同时有上述症状即可诊断为慢性前列腺炎。
治疗:休息、多饮水及通便等。膀胱刺激症状严重者可给镇痛解痉药物和热水坐浴以缓解症状。抗菌药物可选用青霉素、先锋霉素以及西力欣等。肛指检查有波动，B超有脓肿者，应经会阴部行脓肿切开引流。
附睾炎
多见于青壮年，经尿道器械操作、频繁导尿、前列腺摘除术后留置尿管等均易引起附睾炎。以大肠杆菌为多见。高热、白细胞升高，阴囊胀痛，下腹部及腹股沟部有牵扯痛。患侧附睾肿大，压痛，精索增粗压痛。本病根据病史、体征诊断多不困难，但须注意与睾丸扭转相鉴别。睾丸扭转发病急骤，睾丸肿大、固定，不能在阴囊内活动，抬高阴囊不能减轻局部疼痛。适当休息，并给予抗菌素及一般镇痛剂。局部可行热敷、理疗、使用阴囊托带托起阴囊。如有脓肿形成，则需切开引流。慢性附睾炎多因急性期未能彻底治愈而转为慢性，一般不作除睾切除术。
泌尿系结核
泌尿系结核的病理变化主要是结核结节及结核肉芽肿形成，继之，发展为干酪样坏死及空洞或溃疡形成，再进一步纤维化。