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儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行) 宝宝妈

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中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会

上世纪80年代中期,我国结核病疫情出现回升。多家医院资料表明,目前儿童各型肺结核有增多趋势,而且病情也有加重趋势。为减少儿童肺结核的误诊和误治,提高早期诊断率和治疗成功率,中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了《儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案》(试行) ,供参考。

【临床诊断依据】

一、临床表现

1. 症状:轻者可无症状,往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现。有症状者,主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道,出现喘息、呛咳、气促等症状。

2. 体格检查:肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外,应注意有无高度过敏表现,如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。

二、胸部影像学检查

X线:肺内病灶因不同的肺结核类型(原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎)而异。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。
CT检查:有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。

三、结核病接触史

儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有密切接触史有助于诊断。要特别询问和注意父母亲结核垂直传染的可能性。

四、结核菌素试验

目前常规以5单位PPD (结核杆菌纯蛋白衍生物) 作为临床试验。结果判断:硬结平均直径5～9 mm为阳性反应( + ) , 10～19 mm为( + + ) , ≥20 mm为( + + + ) 、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属( + + + + ) 。

对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者,结核菌素试验( + ) ,而其他一般人群,结核菌素试验( ++ )以上,同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应,是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性,不能除外结核病。

结核自然感染与卡介苗接种后结核菌素试验的区别见表1。

全血特异性IFN2γ检测:与PPD 试验有同样的诊断意义。目前已有试剂盒(Quanti FERON2TB IFN2γ kit)出售。

五、细菌学检查

不仅是确诊儿童肺结核的金标准,也能提供药敏结果。虽然小儿肺结核相对排菌少,不易查到。但重症肺结核如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结核、浸润性肺结核合并支气管播散时,胃液或痰液涂片及培养结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准,对于疑难病例的诊断至关重要,并且能提供药敏结果,因此,强调常规进行细菌学检查。方法:连续检查3次以上,取清晨空腹胃液或痰液。

2011-12-16 16:45 回复

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六、支气管镜检查

观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死时,对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。

七、活体组织检查

对特殊或疑难病例,可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。

八、其他检测方法

包括分子生物学、免疫学和生化检测。分子生物学检测包括: (1)聚合酶链反应( PCR) :研究认为PCR对排菌量少的病例具有早期诊断意义; (2)核酸杂交(NAA)技术: 2000年FDA推出两种NAA系统,已投入市场。免疫学检测分抗原和抗体检测,对儿童肺结核的诊断可能有一定意义。但这些检测方法目前仅限于儿童肺结核的研究阶段,应用于临床诊断,尚需要对方法进行标准化以及大规模的临床验证。

【鉴别诊断】

应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾病等进行鉴别。

鉴别诊断要点:

1.临床表现;

2.X线特点;

3.结核病感染依据:包括密切的结核病接触史、结核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性;

4.抗结核治疗反应。

【临床诊断标准】

1.临床表现:发热、咳嗽持续2周以上,或喘息等;

2.胸部X线检查:有各型肺结核的征象;

3.活动性结核病接触史;

4.结核菌素试验阳性;

5.痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性;

6.抗结核治疗有效;

7.除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;

8.肺组织病理检查符合肺结核特征。

具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具有第1和第2项,以及第5或8项者,属于确诊病例。

【治疗】

一、抗结核药物的作用特点

抗结核药物的抗菌作用取决于: (1)病变中结核菌的代谢状态。结核菌在人体病变中以三种菌群存在: ①空洞壁内和细胞外大量生长繁殖活跃、代谢旺盛的结核菌,称分裂活跃菌。空洞内pH属中性,链霉素杀菌作用最强,其次是异烟肼及利福平。②闭合干酪病灶内的细菌,数量很少,代谢缓慢、间断分裂繁殖。利福平对这类结核菌群的疗效较好,异烟肼次之,其他抗结核药物均难发挥作用。③巨噬细胞内的结核菌,数量少,仅偶尔分裂繁殖,这种几乎处于不分裂状态的结核菌,称休眠菌。因细胞内环境为酸性,吡嗪酰胺对这类结核菌群有特殊的灭菌作用。利福平及异烟肼对细胞内菌亦有较强作用。上述② ③两类结核菌群称持存菌。

(2)药物浓度:一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度(M IC) 10倍以上时,发挥杀菌作用;如在10倍以下,则起抑菌作用。异烟肼及利福平在细胞内、外浓度都可达到M IC的10倍以上,所以对细胞内外结核菌均可杀灭,称全杀菌药。链霉素在细胞外浓度可达M IC的10倍以上,可杀死细胞外病菌。吡嗪酰胺在细胞内浓度可达M IC的10倍以上,可杀死细胞内菌,二者称半杀菌药。其他药如乙胺丁醇、对氨水杨酸钠、氨硫脲等都是抑菌药。

二、治疗原则

1.早期治疗:早期病变中的细菌多,生长繁殖迅速,代谢活跃,药物最易发挥作用;

2.剂量适宜:既能发挥最大杀菌或抑菌作用,同时患儿也能耐受,毒性反应不大;

3.联合用药:联合用药可针对不同代谢状态的细菌,以达到强化疗效的目的,联合用药也可防止耐药性产生;

4.规律用药:用药不能随意间断;

5.坚持全程:化疗要坚持全程,目的在于消灭持存菌,防止复发;

6.分段治疗: (1)强化阶段:用强有力的药物联合治疗,目的在于迅速消灭生长分裂活跃的细菌。一般为2～3个月,是化疗的关键阶段。强化阶段一般联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或链霉素。( 2)巩固(继续)阶段:目的在于消灭持存菌,巩固治疗效果,防止复发。一般为6～9个月。巩固阶段一般使用异烟肼、利福平。

2011-12-16 17:04 回复
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三、主要抗结核药物

主要抗结核药物的剂量、用法和副作用见表2。

注意事项:

1.小儿联合使用异烟肼、利福平时,二者剂量最好各不超过10 mg/ ( kg·d) ,以免损害肝脏功能。

2.使用SM时,需履行告知义务并进行听力监测,家族中有药物性耳聋的患儿应禁用。剂量以不超过20 mg/( kg·d)为宜,最大量为0.75 mg/d。

四、短程化疗方案和疗程短程化疗方案见表3。

注:阿拉伯数字指用药月数, H代表异烟肼, R代表利福平, Z代表吡嗪酰胺, S代表链霉素。字母组合指各字母代表药物的联合。3HRZ/3～ 6HR指联合应用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3个月,继用异烟肼、利福平3～6个月。其余组合类推。*视病情和治疗情况决定是否继续使用3H

【附录】

几种常用的抗结核药物

1. 异烟肼( INH或H) 。其特点是: (1) 疗效高:口服后吸收迅速,能在几天内杀死病灶中结核菌群的90%。其杀菌作用不受环境酸碱度影响。( 2)分子小,通透性强,可渗透到各种组织及体液中。肺中浓度可与血浓度相似,又能渗透到干酪病灶中。(3)属于全杀菌药。INH对细胞内、外结核菌均有杀灭作用,对干酪病灶内代谢缓慢的持存菌亦有一定作用,因此是全杀菌药。目前是小儿化疗的首选药物, 是短程化疗方案中自始至终全程应用的药物。(4) 副作用少,安全性好。INH所致肝损害在小儿明显低于成人,但在剂量> 10 mg/ (kg·d)时有所增加。

2. 利福平(RFP或R) 。其特点: ( 1) 杀菌作用发生最快。从药物接触结核菌到发生杀菌效力仅需1 h。RFP属低浓度抑菌,高浓度杀菌药。不但对细胞外菌且对细胞内休眠菌亦可杀灭,故也是全杀菌药。(2) 口服后吸收分布良好。饭后服用则血浓度低,应于早餐前1 h顿服。其渗透入体腔量为血浓度的1 /3。( 3 ) RFP 与INH 及EB 有协同作用。

INH和RFP联用灭菌作用比任何其他联合用药均强,为短程化疗最佳联合。(4) RFP主要副作用是肝损害,剂量大时毒副反应增多。与INH联合用药可增加肝毒作用,尤当二者剂量均大时。故联用INH和RFP时,二者剂量最好各不超过10 mg/ ( kg·d) , RFP与PZA 合用亦可增加肝损害机会。(5)产生耐药变异菌株较SM及INH为少。但不可单用RFP。

3. 吡嗪酰胺( PZA或Z) 。其特点是: (1) PZA作用受环境酸碱度影响大,当pH510～515时则对结核菌可发挥抑菌甚至杀菌作用。(2) PZA口服后吸收极好,在巨噬细胞内可抑制结核菌生长。细胞内休眠菌的存在是结核复发的基础,故PZA 对预防结核复发有重要意义。PZA 属半杀菌药。(3) PZA能渗透到很多组织及体液包括脑脊液。(4) PZA毒副作用与剂量有关,近年来剂量降低到20 ～30 mg/ ( kg·d) ,疗程3个月,已证明有确切疗效且毒副作用大大减少。可见高尿酸血症,但真正痛风少见。(5)单一用药极易产生耐药, PZA与INH联用可增强杀菌作用,目前INH + RFP +PZA为最强大灭菌组合。

4. 链霉素( SM或S) 。其特点: (1)在细胞外, pH中性和偏碱性环境中发挥作用,对新鲜渗出性病灶和空洞中生长繁殖活跃的细胞外结核菌作用最强,治疗小儿急性血行播散结核最为适宜。对巨噬细胞内休眠菌无作用,故称为半杀菌药。(2)能渗入肺、肝、肾等脏器及浆膜腔。(3)毒副作用主要是听力障碍和耳聋,目前采用20～30 mg/ ( kg·d) ,最大量为0175 g。疗程2个月,副反应已较少发生。但在应用时需进行听力监测,对家族中有药物性耳聋的患儿应禁用。使用时需征得家长和患儿的知情同意。(4)单用易产生耐药。

5. 乙胺丁醇( EB或B) 。其特点是: (1)为抑菌药。(2)EB与INH、RFP等联合应用,可延缓二者耐药性产生,但不够有力,故不是短程化疗之主要药物。( 3) EB 副作用主要为球后视神经炎,视力减退,中心盲点和绿视能力丧失。副作用发生与剂量有关,当日剂量由25 ～50 mg/kg减低到15～25 mg/kg时副作用大大减少。