肺结核病人使用手册.doc

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目录
第一节 认识肺结核 4
1肺结核病的定义 5
2 结核杆菌的发现 5
3肺结核的临床表现 6
4 肺结核病人须到结核防治机构治疗 6
5 肺结核病是可治愈的疾病 7
第二节 治疗肺结核 12
1 患病后的态度 13
2 肺结核的治疗原则 13
3 DOTS策略 14
4 抗结核药物 14
5化疗服药方法： 16
5．1顿服用药 16
5．2间歇用药 16
6合理休息 17
7饮食调理 18
8自我管理 20
8．1恋爱 20
8．2婚姻 21
8．3生育 21
8．4 家庭成员之间 22
8．5人际交往 22
8．6改变不良生活习惯 23
9合并症的治疗 24
9．1肺结核合并艾滋病 24
9．2肺结核合并糖尿病 25
9．3肺结核合并肺癌 25
9．4肺结核病合并肝炎 25
10肺结核并发症的治疗 26
10．1咯血 26
10．2 自发性气胸 27
11化疗中的检查 27
11．1痰菌直接涂片检查 27
11．2影像检查 28
11．2．1 X线检查 28
11.2.2 CT检查 28
11.2.3 B超探查 28
11．3 结核菌素试验 29
11．4血常规 29
11．5尿常规 29
11．6血沉 29
11．7肝功能检查 29
11．8肾功能检查 30
12疗效考核 30
第三节 控制肺结核 31
1结核杆菌的特点 32
2病灶传染性判断 33
3控制结核病流行的方法 33
4接种卡介苗 34
5 肺结核病人是控制结核病的实践家、宣传家。 35
6药物预防 36
后记 44

第一节 认识肺结核

当今结核病是一种病因明确，
治有办法的疾病。化疗几乎
可以治愈所有新发现肺结核
病人。

1肺结核病的定义
结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个脏器，但以肺部最为常见。排菌的肺结核病人，即痰涂片阳性的肺结核病人是结核病的主要传染源。
肺结核病主要通过咳嗽，打喷嚏时把含有结核菌的微沫散播于空气中，健康人吸入带菌的微沫而引起肺部感染。经过无定期的潜伏期，受大量毒力强的结核菌感染的人体，在身体抵抗力减弱时即可发病。结核菌感染者大约有10%的人发病。
2 结核杆菌的发现
结核杆菌是由世界著名德国科学家科赫（Koch）氏在1882年从肺结核病人的痰中发现的。发现结核菌的重大意义在于明确了结核病的病因，为人类消除结核病带来了希望。从远古到现代，人类在征服结核病的漫长征程中，付出了沉重的代价。科赫氏发现结核菌以后，经过众多科学家的努力逐步掌握了结核菌的生物特性和检查方法，使不断探索开发并制成有效的抗结核药物成为可能。特别是近半个世纪以来，终于使有效的治疗药物问世,为进一步控制结核病提供了武器。
3肺结核的临床表现
肺结核临床表现多种多样，或轻或重，应注意的是约有20%的活动性肺结核患者也可无症状或仅有轻微表现。常见临床表现：全身症状有疲乏、低烧（多为午后低烧）、盗汗、食欲减退、体重减轻、月经不调、植物神经功能紊乱等。少数急性发展的肺结核可出现高烧等急性病症状。呼吸系统症状有咳嗽、咳痰三周以上，可伴有数量不等的咯血。胸痛常与病变涉及胸膜有关。呼吸困难在病变广泛或伴有胸腔积液时，或并发自发性气胸等情况时出现。肺结核也可首先表现为结核变态反应表现，如结节性红斑，泡性结膜炎和结核性风湿症。患肺结核时，肺部体征不明显，肺部病变较为广泛时可有阳性体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
4 肺结核病人须到结核防治机构治疗
怀疑自己患肺结核或已经确诊的肺结核病人都要到结核防治机构进行检查，诊断治疗，接受管理。这是因为:目前肺结核的诊断、治疗、管理已形成一整套较为完整的技术规范。实践证明只有严格执行这套规范，才能控制结核病流行，一般综合医院的技术、人力、精力等方面难以完成。结核病防治机构是控制结核病的专业机构，可以使病人得到及时正确的诊断和治疗，并有专门人员进行管理负责到底直到痊愈。因此我国规定，怀疑或确诊的肺结核病人（除少数急重症外）均应转至结核防治专业机构实行“归口管理”
5 肺结核病是可治愈的疾病
当今结核病是一咱病因明确，治有办法的疾病 1882年科赫氏发现结核感菌以来，20世纪40年代以后陆续发现了多种抗结核药物。目前结核病已经是一种病因明确，治有办法的疾病。现代化学疗法是直接地抗菌治疗。化学药物的杀菌或抑菌作用，从根本上解决了结核病的治疗关键。尤其是未接受过抗结核化疗的新发现病人。其体内的结核菌对于化学药物呈敏感状态。应用化学疗法能充分发挥作用。较快地杀来病源菌。取得明显疗效。我们可以说：“化疗几乎可以治愈所有新发现肺结核病人。”根据多年来不同国家的千百万肺结核病人的治疗结果分析（包括我国大数量病人的治疗）一般新发现（初次治疗）痰菌阳性病人，完成规定化疗疗程后，955以上可以达到痰菌阴转而治愈。2年复发率不超过2%。

典型病例一
患者男性，41岁，工人。二月来自觉全身不适，乏力，有轻咳，咳痰，痰呈白色粘液样，量少，无咯血。厂医院给以“先锋霉素，病毒灵”治疗效果不著，来我中心结防科就医。查体：营养善良好，头颈无征，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。全身表浅淋巴结均未触及。2002年4月23日X线胸片检查示：左肺上野内带有2.0大小的圆形空洞，壁厚0.2cm，内壁凹凸不平，壁周有轻微炎性浸润，双肺门区可见硬结钙化灶。查痰检查可找到抗酸杆菌。诊断：左肺继发型肺结核，空洞形成。按2H3R3E3Z3/4H3R3化疗方案治疗。治疗二月末、五月末及疗程结束后查痰找抗酸杆菌均为阴性。治疗二月末（2002年6月17日）胸片复查示，左肺空洞闭合。疗程结束（2002年10月25日复查）未见新病灶发生。治愈。
典型病例二
患者女性，17岁，农民。一月来无明显原因出现咳嗽、咳痰，无咯血，伴低烧乏力。当地医院疑肺结核转来我中心结防科治疗。查体：发育营养中等，心肺物理检查未见明显异常。肝脾未触及，表浅淋巴结不大。X线胸片（2002年6月7日）示右肺前1—2肋间，中内带可见密度不均匀之片状不规则阴影，范围5.0X3.5cm大小。痰涂片检查可找到抗酸杆菌。诊断：右肺继发型肺结核。按2H3R3Z3E3/4H3R3。化疗方案治疗。治疗四月末（2002年10月10日）胸片复查右肺病灶全部吸收。治疗二月末、五月末及疗程结束查痰均未见抗酸杆菌。治愈。
典型病例三
患者男性，22岁，农民。因胸痛，干咳，乏力，盗汗月余当地医院疑结核病于2002年10月22日转来我中心结防科就医。查体：一般情况尚可，颈软，气管居中。右侧第四前肋以下叩为实音，呼吸音消失，左肺呼吸音清晰。胸片检查示右侧下肺野全部被均一致密增白阴影遮蔽，上界呈外高内低的抛物线状，该侧膈缘及心肋膈角被遮不见。B超探查提示右侧胸腔中等量积液。痰涂片找抗酸杆菌三次，一次为阳性。诊断：右侧结核性胸膜炎，中等量积液。按2H3R3E3Z3S3/6H3R3E3化疗方案治疗。治疗二月末，（2002年12月19日）胸片复查，右侧胸水全部吸收。两次查痰找抗酸杆菌，均为阴性。继续治疗完成疗程。
典型病例四
患者女性，18岁，农民。20天前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，伴有间断咯血，疲倦乏力。曾用抗炎治疗效果不著，于2002年5月30日来中心结防科治疗。查体：心率113次/分，律齐。左肺呼吸音略粗，右肺呼吸音清晰。胸片示，历肺门区可见5.0X5.0cm大小的密度增高阴影，其内有2.0X0.9cm大小的空洞，洞壁光滑。结素试验11X12mm/72小时。痰涂片抗酸杆菌2+。诊断：右肺继发型结核，空洞形成。按2H3R3Z3E3/4H3R3。化疗方案治疗。完成疗程两月末，（2002年8月1日）胸片复查，左肺病灶大部吸收，空洞闭合，仅在左肺门区残留2.0X2.0cm大小的片状阴影。痰菌转阴。完成疗程（2002年11月1日）胸片复查，病灶全部吸收。痰菌阴性。治愈。

典型病例五
患者女性，39岁，农民。主因咳嗽，咳痰，间断咯血月余来中心结防科就医。查体：营养中等，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清晰。2002年7月22日胸片检查是左肺中上野广泛分布片状密度增高阴影，其间可见索条影穿插，病灶下方有2.0X2.0cm大小的空洞，洞壁光滑。痰菌阳性。诊断：右肺继发型肺结核，空洞形成。按2H3R3Z3E3/4H3R3。化疗方案治疗。治疗三月末，X线胸片复查见空洞闭合，右肺前第一肋间可见少许条片装阴影（照像12）。治疗结束X线胸片复查，病灶进一步吸收，仅在右肺前一肋间外带有1.5cm大小的片状淡薄阴影。治疗二月末、五月末、治疗结束查痰找抗酸杆菌均为阴性。治愈。

第二节 治疗肺结核
肺结核病人要坚定彻底的到
结核病防治专业机构治疗。
结核病治愈的关键：规则合
理治疗；完成规定疗程。
1 患病后的态度
结核病的治疗需要结核病人有正确的态度，充分发挥自身主观能动性学会自我管理。即要主动参与治疗。要抛弃旧有的陈腐观念，接受现代化治疗及管理。树立治愈的信心。要完全彻底的与结核防治专业机构的医生配合，按医生指定的治疗方案治疗，接受医务人员的监督，坚持规律用药并完成疗程，决不听信社会传言，寻觅“偏方，验方”而贻误治疗时机。
2 肺结核的治疗原则
肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化期和巩固期两个阶段。多数患者采用不住院治疗，同样收到良好的效果。据统计大约只有5%的病人需要住院治疗。目前公认为住院治疗的指征是：急诊病例；
危重病例；
疑难而难以得出明确诊断者；
有严重合并症者；
需要实行外科手术治疗的病人。

3 DOTS策略
在不住院条件下实施化学疗法的成功，关键在于对肺结核患者实施有效的管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导治疗（DOTS）确实使患者在全疗程中规律、联合、适量和不间断的实施规范化治疗，减少耐药性的产生，最终取得治愈。
DOTS策略的基本内容包括：首先要采用已被科学证明的标准治疗方案，方案中各种药物的组合是针对结核病灶中不同代谢状态结核菌群的作用组成的，既能杀灭急剧生长繁殖的结核菌，又能杀灭代谢缓慢半静止状态的结核菌。第二，采用由几种抗结核药物联合所组成的方案，可避免耐药性的发生。第三，采用疗程最短的方案，过去治疗结核病的疗程一般需要1—2年，目前可以缩短到6个月即能治愈新结核病人，治愈副反应较小，部分病人有肠道不适反应，大多较轻微，多数是一过性的，但老年人的肝病史，嗜酒，营养不良者应加强肝功的观察和肝功能损害的及时处理。

4 抗结核药物
常用抗结核药物有12种：链霉素（SM）、卡那霉素（KM）、卷须霉素（CPM）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、紫霉素（VM）、异烟肼（INH）、利福平（RFP）、对氨抑酸（PAS）、环丝氨酸（CS）、乙（丙）硫异烟胺（1314TH，1321TH）、氨硫脲（TB1）。其中最常用的是：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）。
抗结核药物在医生指导下使用时其副反应多数对身体影响不大，是安全的。但也有个别情况下可出现比较严重的副反应。所以在使用药物过程中应与医生密切配合及时反映情况，按照医生的意见对发生的副反应予以及时有效的处理，保证完成治疗，达到治愈。抗结核药物的副反应分为两大类：（1）药物过敏反应如药热，药疹等，严重者如有极少数病人对链霉素可产生过敏性休克。（2）药物毒性反应：链霉素、卡那霉素、紫霉素及卷须霉素对听力、前庭功能和肾脏有一定的毒性。异烟肼、利福平、乙（丙）硫异烟胺、氨硫脲、吡嗪酰胺、对氨抑酸对肝脏有一定的毒性。乙（丙）硫异烟胺，对氨抑酸可引起胃肠反应。硫胺脲可引起白血球减少及溶血性贫血。吡嗪酰胺可引起关节痛。乙胺丁醇可引起视力障碍。另外利福平使用较大剂量间歇方法时可出现流感综合症、紫瘕、腹痛与哮喘等。应注意服利福平后，病人的尿、汗、痰、泪、大便等不可呈橙红色。适龄妇女可能致月经不正常；服吡嗪酰胺后有的病人皮肤色可呈古铜色。
5化疗服药方法：
肺结核病人的服药方法需根据病人的具体情况和药物的药理特性而定。可以顿服用药，也可以分次用药。可以间歇治疗，也可以每日规药。以下着重介绍顿服用药和间歇用药。
5．1顿服用药
在实验室研究中发现抗结核药物的高峰血浓度与治疗效果的关系最密切。经过临床对比研究发现，每日一次顿服效果明显优于每日分次服用的效果。这是因为一日剂量一次服用能达到较高的高峰血浓度。而分次服用，只是在不同的时间维持血液内的一般浓度。目前异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪皖胺等都是一日剂量一次服用。以便获得高峰血浓度，提高治疗作用。抗结核药物一次顿服后，一般来说病人能够接受，药物副反应并未增多。当有个别病人出现明显胃肠道症状而不能接受时，可让病人由晨起空服改在睡前晚上服用。
5．2间歇用药
世界卫生组织（WHO）和国际防痨和肺病联合会（IUATLD）向全球推荐的结核病化学疗法方案中，均把间歇化学疗法方案与每日给药方案列为结核病标准化学疗法，两种化学方案均在全球广泛推广使用，我国卫生部疾病控制司编制的《中国结核病防治规划指南》中制定的标准为治疗方案均采用间歇用药。经过实验室研究发现结核菌和抗结核药物接触一定时间后，需要经过若干天后，结核菌开始生长繁殖，这个间隔的天数叫延缓生长期。利福平与结核菌接触六小时后，有2—3日结核菌延续生长期。异烟肼与乙胺丁醇接触结核菌24小时后，分别有6—9日和4—5日的延缓生长期。并非每种抗结核药物都有延缓生长期，迄今我们知道的抗结核药物中，只有氨硫脲没有延缓生长期，所以它不能应用间歇疗法。

6合理休息
肺结核是一种慢性消耗性疾病，休息能发挥全身和局部作用。休息可以减少不良刺激，调整新陈代谢，使机体各器官的功能得以调节与平衡。同时处于休息状态，身体氧耗量减低，呼吸次数和深度亦降低，使肺脏获得相对休息，有利于病灶愈合。
休息的程度与期限决定于病人的代谢机能以及病灶的性质与病变趋势。干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核中毒症状以及胸膜炎由大量胸腔积液的病人，应以卧床休息。结核毒性症状轻微，可采取边休息边工作边治疗的方法。不必要的休息，不但无助于病灶的愈合，而且对病人的精神反而有害。
在外出打工的肺结核病人，应该回到家乡接受正规抗结核治疗，保证有一个良好的休息环境。
肺结核病人的居室要常开窗户，空气流通并要保证有充足的阳光。衣服被褥要常晒，保持干净，让病人在良好的环境中休息。
7饮食调理
结核病是一种慢性消耗疾病，治疗应从整体出发。目前国内外学者提出了结核病防治措施，包括提高生活水平、改善营养、住房条件、工作环境、文化娱乐等诸方面。其中尤以营养在结核病的发生与发展中起着重要作用。饮食调理的目的在于给机体提供充足的营养，以补偿疾病的消耗和增强机体的抗病能力。
结核活动期患者多有结核中毒症状，食欲差，消化能力弱，此时应食用清淡可口，营养丰富、容易消化的食物。当患者食欲恢复后，应加强营养，补充高蛋白，高热量，高维生素饮食。由于抗结核药物引起的胃肠道反应，使进食减少者，可以暂时改变服药时间为晚上睡前服用。
肺结核病人的食谱可根据地区不同，经济状况不同，结合病情的情况而定。至于各种资料中介绍的病人食谱可作为参考。不可苛意追求。一般病人可按下列原则调理饮食：
热量以每日每公斤体重40—50千克供给为宜。蛋白以每日每公斤1.5—2.0克为宜，可选用蛋白含量丰富的肉、蛋、牛奶及豆制品。多吃蔬菜、水果和含维生素A、D多的食品和鱼肝油，包括西红柿、茄子、红枣、绿叶蔬菜及苹果等。脂肪不宜过多，每日每公斤体重不超1克为宜，且以植物油为最好。
适宜肺结核病人的天然食物有：
大蒜 适量。不宜多吃。食量过多会使胃液增加，影响消化和代谢。对阴虚火旺者禁忌。吃蒜后口中有臭味，可用盐水嗽口或浓茶嗽口，咀嚼几片茶叶，吃几个红枣即可消除臭味。
梨 有保肝、助消化、促食欲的功效。同时可滋阴清热，可改善结核病阴虚火旺之体质。以生梨加蜂蜜熬制成的“梨膏糖”对肺热，久咳者最为相宜。以冰糖炖梨，可祛痰热，疗咳喘，健胃润肺。梨虽有益，但不宜多吃，尤其是胃寒者应慎食。
山药 山药不但含丰富的淀粉、蛋白质、无机盐和多种维生素等营养物质，还含有多量纤维素以及胆硷、粘液质等成分。山药是身体虚弱、精神倦怠、食欲不振、消化不良、虚劳咳嗽、盗汗等多种疾病的气虚患者的营养补品。
牛奶 牛奶含有丰富而多种营养成分，其营养不仅丰富，且容易消化，是良好的促进机体康复的佳品。
百合 百合具有补中益气，扶正祛邪，消虚热，安神志等功用；还有止血，清肺润燥，理脾建胃之功效。百合入心肺经，功擅润肺止咳，定心安神。对肺结核燥症有较好的治疗作用。
百合、绿豆各半，加冰糖煮汤饮，是结核病病人的夏秋上等清凉饮料。
蜂蜜 滋阴润燥，补脾缓疼，祛虚益脾及解毒之功效。
此外，小麦具有养血益肾，健脾顺肠，除热止渴的作用；鸡蛋具有养心安神，养阴清热之功效；菠菜可滋阴润燥，养血止血，除上气；芝麻能滋补肝肾，润燥滑肠；白砂糖能滋肺养阴，补中益气；西红柿能生津止渴，健胃消食；香蕉能清热润肠，润肺解酒。以上几种均可做为肺结核病人的天然食物。
8自我管理
病人在治疗中持有正确的态度，充分发挥自身的主观能动性，积极参与治疗，逐渐学会自我管理是十分重要的。以下就恋爱、婚姻、生育、家庭成员之间及人际关际、改变不良生活习惯等方面分别阐述。
8．1恋爱
活动性肺结核病人（尤其是排菌患者）谈恋爱是不适宜的。首先你的肺结核病可使对方受到传染，发病；其次恋爱期情绪波动，精神创伤都有可能影响疾病的治疗。如果发病前已经谈恋爱了，则恋人之间要互相关心，互相理解。鼓励有病的一次坚持治疗。避免情绪波动和精神刺激。日常接触中也要注意防止传染。
8．2婚姻
活动性肺结核病人（尤其是排菌患者）不应急于结婚。等肺结核完全稳定或痊愈后经医院检查后再行完婚。如果已经结婚，双方要互相帮助，互相照顾，鼓励对方坚持完成化疗方案。彻底治愈。注意避免过劳和呼吸道隔离。注意节制性生活和避孕。
8．3生育
活动性肺结核病人在患病期间不宜妊娠。因为妊娠期内分泌功能改变、妊娠反应、分娩和哺乳都有可能使病情恶化或使已治愈的肺结核复发。重症肺结核、肺结核同时合并严重疾病和严重的妊娠反应，应该考虑终止妊娠。轻症肺结核的孕妇，应在结核科医生和妇产科医生严密观察下保持妊娠。
妊娠前3个月，产后1年内（尤其是产后3个月）是妊娠结核病恶化或复发的高危时期。处在高危时期的孕妇要严密监护。孕妇使用肺结核药物应在结核科医生的指导下进行，以保证孕妇及胎儿的安全。一般不宜使用氨基甙类抗菌素，如链霉素、卡那霉素等。
活动性肺结核孕妇分娩后，母婴应隔离。婴儿接种卡菌介苗。产妇不能进行哺乳。
8．4 家庭成员之间
活动性肺结核，即痰菌涂片阳性的病人是结核病的传染源。由于家庭成员间的密切接触，所以极易把结核病传染给家庭成员。肺结核病人与家庭成员间的隔离避免传染是至关重要的。
家庭成员中最易受到结核菌传染的是儿童。通常15岁以下的儿童应及时到结核防治机构检查，包括结核菌素试验。家庭中的其它成员也应到结防机构接受检查。检查目的是发现家庭中的新结核病人，特别是肺结核传染源。
结核病的传染通常是发生在肺结核的发现和诊断前，也就是在没有被发现前传染性最大。发现后并及时得到合理化学治疗。结核病的传染性即很快减弱和消灭。当家庭成员到结核病防治机构检查未发现肺部有异常时，即不可多心被传染。
8．5人际交往
活动性肺结核，尤其是痰菌涂片阳性的病人是结核病的传染源。排菌病人应该注意和周围人群的隔离。不要到人多集体场合活动，以免把结核病传染给他人。更不要和周围人面对面谈话，咳嗽，呼吸。不要随地吐痰，把痰吐在纸上焚烧是最好的灭菌办法。
国内外研究证明，结核病人包括结核病传染源开始化疗后数天内痰菌急剧减少。即使痰中有结核菌毒力也减弱。结核病人咳嗽症状也减少或消失。因此与这些结核病人接触，一般是不会受到传染的，所以结核病人开始化学疗法后，又无明显症状，体力能承担一般工作，可以边工作边治疗。
如果你想外出打工则应在打工前先进行体格检查，特别是有结核病可疑症状低烧、乏力、咳嗽三周之上，咯血者更应到结核防治机构进行体格检查。包括胸部X线检查及痰菌涂片检查。一旦发现患有肺结核，要去当地结核病防治机构接受治疗，暂时不要外出打工，等肺结核病痊愈后再考虑出外打工。如果你在打工中确诊为肺结核，千万要做到（1）到结核防治机构接受正规化学疗法；（2）坚持完成疗程；（3）最好回到家乡坚持完成治疗。因为打工环境改变、精神紧张、劳累等因素不利疾病的治疗。
如果你周围有人出现了肺结核病可疑症状，低烧、咳嗽、咳痰三周以上并咯血，则应动员说服他（她）到结核病防治机构就医。
8．6改变不良生活习惯
改变不良生活习惯，如戒烟忌酒，生活要有规律，保证有足够的睡眠时间，对于改善肺功能，减轻呼吸道症状，促进肺结核治愈是必要的。且吸烟使有害物质进入呼吸道阻碍结核的愈合从而使治疗时间延长。甚至可使稳定的肺结核复发，饮酒除了影响肺功能之外，尚可影响肝功能，加重抗结核药物的肝毒性。
坚定彻底的服从结核防治机构的管理，自觉接受医务人员的监督，坚持服药主动配合完成治疗及各项检查工作。
9合并症的治疗
9．1肺结核合并艾滋病
结核病合并艾滋病临床表现复杂多样，诊断困难。主要是肺外结核多，播散结核多，痰菌养阳性率及结核菌素试验阳性率低，而且通常合并多种机会感染，X线 表现不点型。对（1）已确诊为HIV感染者，长期无明确原因发热通过1—3个月者要常规进行X线胸片、CT及淋巴结活检。（2）对血行播散型肺结核和肺外结核及胸部X线检查表现不点型的肺结核，在注意艾滋病相关病史的同时，常规检测HIV抗体。
人类免疫缺陷病毒（HIV）和结核菌双重感染时由于结核病与HIV感染会互相影响。后果严重。HIV感染的人若又感染结核菌，其结核病的发病率较未感染HIV者高30倍。HIV未感染者感染结核后，一生中发生结核病的机会不到10%。而双重感染者，则在1 年中就有10%的发病机会。
肺结核合并艾滋病时，在有条件的情况下，尽可能抗结核和抗病毒治疗同时进行，能改善艾滋病病人的饮食和生存时间。
HIV感染者，有以下一项即要药物预防，方法是服用异烟肼12个月，（1）结素皮肤试验阳性，（2）肺内有陈旧腐灶；（3）来自结核高发地区。
9．2肺结核合并糖尿病
糖尿病人的代谢障碍、营养不良、免疫功能下降易受结核菌感染而发生结核病，也可促使稳定的结核病再次复发，所以肺结核与糖尿病常合并存在。糖尿病患者的肺结核发病率比常人高出4—8倍。
肺结核合并糖尿病时，结核病的化疗原则，治疗方案与单纯肺结核化疗相同，但疗程应适当延长最好达1年。
对糖尿病尚不稳定或未完全控制的肺结核病人，应定期检查，以便及时发现肺结核的变化，予以治疗。
9．3肺结核合并肺癌
肺结核与肺癌二者合并存在并非罕见，二者可互为诱发因素。肺癌病人由于营养障碍和精神负担使病人免疫力下降，可促使结核菌感染或使陈旧病灶复发恶化。 非活动性肺结核以抗肺癌为主。活动性肺结核，即排菌病人则应先行抗结核化学疗法，待机体抵抗力改善再行抗癌治疗。
9．4肺结核病合并肝炎
多数抗结核药物对肝都有不同程度的损害作用。给抗结核治疗带来困难。应该在严密监测下在结核科医生的指导下决定治疗方案。一会要听医嘱治疗。
整个治疗期间，每月检查肝功能。在最初接受治疗的1—2个月，甚至要每1—2周检查一次肝功能。以观察药物对肝脏的影响。
坚持保肝治疗是保证抗结核治疗不可缺少的环节。常用的药物有肝太乐、益肝灵、多种维生素等。
治疗期间忌酒戒烟，食物以清淡为宜。饭后要适量卧床休息。尽量减少肝脏的负担。
10肺结核并发症的治疗
10．1咯血
咯血可以表现为痰中带血到大咯血，轻重不一。绝大多数表示病情活动，进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血的原因为渗出或空洞病变存在，或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形。扭曲和扩张。肺结核大咯血可引起窒息、失血性休克、肺功能结核气管播散性和吸入性肺炎等严重病发症。肺结核病人发现大咯血切记不要惊慌，病人要保持镇静，可先服些镇咳药，把冰袋放在胸部病变相应出血部位，尽早到医院治疗。
10．2 自发性气胸
肺结核为气胸的常见原因，多种肺结核可引起自发性气胸发生。胸膜下病灶或空洞
破入胸腔；结核病灶疤痕化、纤维化导致肺气肿，肺大泡破裂气体进入胸腔是发生气胸的原因。并合气胸后病人主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和紫绀。气体进入胸腔的量越多，病人的症状也就越重。肺结核病人突然出现上述表现时，及时就医，尽早到医院治疗。一般临床无明显呼吸困难，肺被压缩<20%，可采用保守疗法。对张力性气胸及闭合性气胸2周内未愈合者则需闭式引流。
11化疗中的检查
11．1痰菌直接涂片检查
直接涂片方法简单，易行，快捷，作为常规检查方法。临床常用直接涂片法决定治疗方法和考察疗效。直接涂片阳性说明病灶是开放性的，为社会传染源，是结核病控制工作的重点对象。肺结核病人应配合医生，按时按要求把合格的痰标本送到结核防治专业机构检验。正确获取痰标本的方法是：
·病人留痰标本前清水漱口；
·做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液；
·痰量不少于3ml；
·留痰标本分别放入专用痰盒内。
化疗前及化疗满疗程后各做一次痰涂片检查。化疗过程中在疗程满2、5月时各测一次。必要时可增加检查次数。
11．2影像检查
11．2．1 X线检查
化疗前及化疗满疗程后各照正位胸片一张，儿童要加照侧位胸片一张。化疗过程中一般每隔3—6个月复查一次即可。
11.2.2 CT检查
必要时进行，不做为常规检查。主要用于发现隐蔽部位病灶，及个别诊断困难的病例时使用。
11.2.3 B超探查
监测胸水量及其变化。检查贴近胸壁的病变，以观察病变的内部结构。
11．3 结核菌素试验
化疗前检查可作为临床诊断结核病的参考指征。
11．4血常规
化疗前查一次，化疗过程中必要时检查。
11．5尿常规
化疗前查一次，化疗过程中必要时检查。
11．6血沉
（红细胞沉降率）无特异性，可反应炎症的活动情况。化疗前查一次，化疗中酌情增加检查次数。
11．7肝功能检查
化疗前查一次。化疗中根据情况1—2月查一次，性要时半月查一次。
11．8肾功能检查
必要时进行检查
12疗效考核
考核疗效的指标以痰结核菌细菌学检查为主。痰菌转阴，说明病灶内菌量大为减少或以绝迹，不再是社会传染源。如果恢复阳转提示病变复发，说明治疗失败。1992年—1998年间，在推广DOTS策略的13个省中累计治愈初治涂阳肺结核病患者579799例，平均治愈率为95%。治愈复法涂阳肺结核患者262625例，平均治愈率为89.4%。对1992年治愈的4400例治涂阳患者，经过2年随访观察发现，细菌复发135例，2年复发率为3.1%。其近期效果和远期效果都是好的。
痰菌检查的敏感性较高，受人为因素干扰较小。肺部X线检查也是监测病情的重要依据。X线检查与痰菌结果、临床表显结合，可以对疗效作出判断。
疗程结束时，痰菌不能转阴，或在疗程中转阳，X线显示病灶未能吸收、稳定，说明化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理；未规律用药或过早停药；或者细菌耐药；机体免疫力低等。为避免失败，病人须在医务人员面视下坚持早期、适量、规律、全程、联合用药的原则。只有在严重副反应或证明细菌已耐药的情况下，才能由医生停药。改换治疗方案。

第三节 控制肺结核
肺结核病人走过了结核菌感染，
发病到治疗的历程，对结核病
人有更确实的理解。肺结核病
人是控制结核病的实践家，宣
传家。
1结核杆菌的特点
结核菌属分支杆菌。记住结核菌的生长特点对预防结核病是很有益处的。这些特点包括：
（1） 生长缓慢；
（2） 对外界抵抗力强，在阴湿处能生长5个月以上；
（3） 在烈日下曝晒1—2小时；接触5—12%的来苏2—12小时；接触70%的酒精接触2分钟；煮沸1分钟，都能使结核菌被杀灭。
2病灶传染性判断
传染源就是传播疾病的来源。结核病的传染源主要是排菌的肺结核病人（即痰菌阳性病人）判断肺结核病灶有无传染性以及传染的大小，主要参照三个因素，即
（1）病人是否排菌及排菌量；
（2）病人是否有咳嗽及咳痰的症状；
（3）病人是否进行合理化疗。
请对照一下您的病灶是否具有传染性？如果您的病灶有传染性，那么请您与家人及周围同事实行呼吸道隔离。在家里最好分室居住。如果没有条件分室居住的至少要分床居住。不要到人群集中的场合活动。要戴口罩。不要和人面对面呼吸，说话，咳嗽和打喷嚏。要让家人特别是15岁以下的儿童到防结核专业机构接受检查除外肺结核。
3控制结核病流行的方法
控制结核病流行的最好办法是消除传染源。祖国医学讲要“治未病”。控制结核病的传播和流行一定要贯彻“预防为主”的方针。合理化疗不仅是治愈肺结核的武器；也是控制结核病的主要预防武器。当前消除传染源的最好办法就是对排菌的肺结核病人进行合理化疗。通过化疗，一方面解除病人的病痛并达到治愈的目的；另一方面由于化疗使病人的传染性很快消失，不再传染。
4接种卡介苗
卡介苗是一种用来预防儿童传染病的预防性接种疫苗。卡介苗的接种对象主要是新生婴幼儿。接种后可预防发生儿童肺结核病，特别是能防止那些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎。接种卡介苗对儿童的健康成长很有好处。目前多数国家已将卡介苗接种列为计划免疫必须接种的疫苗之一。
卡介苗在新生婴儿一出生即应该接种。如果出生时没有能及时接种，在一岁以内一定要到当地结核防治专业机构或防疫站计划免疫门诊接种。1979年8月我国卫生部发布“关于停止卡介苗复种的通知”提出已进行过初种的儿童不再进行复种，今后凡已接种过卡介苗的人群都需要进行多次复种。事实证明复种卡介苗并不能带来额外的保获。
5 肺结核病人是控制结核病的实践家、宣传家。
加强自我保健，提高自身素质，增强抗病能力，克服那些易引起发病的各种危险因素，是预防肺结核病的根本措施。
肺结核病人的自身经历使自己对结核病的知识有了更多更广泛的涉及，对结核病的防治有了更多更深入的理解。所以患肺结核病的患者，个人心理意识上会有更为强烈的责任心。一定能主动的投入到控制结核病的行列中，做控制结核病的宣传家。宣传结核病的知识，鼓励可疑或已确诊肺结核的病人到结核防治专业机构检查治疗，以自己坚持服药、完成疗程，与结防医生良好配合的实际模范行动影响其它患肺结核病的病人。
6药物预防
对已经感染结核菌并有较高发病可能的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。药物预防的对象：
（1）家庭中出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、结核菌素皮肤试验阳性反应的15岁以下儿童；
（2）X线胸部拍线有非活动性病灶。而未曾进行过抗结核治疗者；
（3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验呈强阳性反应者；
（4）结核菌素皮肤试验阳性反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素，长期进行放射治疗，糖尿病人，矽肺病人等）；
（5）艾滋病毒感染或怀疑有感染者。
药物预防方法：异烟肼 成人300毫克/日。儿童每公斤体重5—10毫克/日（最大量每日不超过300毫克）
每日一次服用。药物预防疗程为6个月到12个月。
预防必须在医生指导下进行。
附1肺结核的治疗分类
初治肺结核
凡具备下列一条者为初治肺结核
1、 尚未开始抗结核治疗的患者；
2、 正在进行标准化治疗方案用药而未满疗程者；
3、 不规则化疗未满1月的患者。
复治肺结核
凡具备下列情况之一者为复治肺结核
1、 初治失败患者；
2、 规则用药治疗满疗程后痰菌又复阳的患者；
3、 慢性排菌患者。
耐多药肺结核
对至少包括异烟肼和利福平在内的两种以上的药物产生了耐药性的结核病称之为耐多药肺结核。诊断耐多药肺结核应根据痰结核菌药物敏感试验结果。
附2 结核菌素试验
旧结素（old tuberculin,OT）是从生长过结核菌的液体培养基中提练出来的结核菌代谢产物。主要含有结核蛋白。结素的纯蛋白衍化物（purified protein clerivative,PPD）更为精纯，不产生非特异性反应。因为只有已受结核菌感染的人体方对结素发生迟发型变态反应。故结素试验可用来测定人体是否受过结核菌感染。
在皮内注射结素后48—72小时观察皮肤硬结直径。直径小于5mm，为阴性反应，5—9mm为弱阳性反应，10—19mm为阳性反应。20mm以上或局部皮肤发生水泡与坏死者为强阳性反应。使用国际卫生组织统一供应的PPD—RT23，ZTU，硬结直径大于6mm为弱阳性，10mm以上提示结核菌感染，结素试验除引起局部病灶反应外，还可引起有结核灶和全身反应。临床上可用适当剂量（一般为5TU）试验。如无反应，可于一周后再用同等剂量试验，若化为阴性，大多可除外结核菌感染。
结素试验阴性除提示没有结核菌感染外，还可见于以下情况：
1、 结核菌感染后需4—8周变态反应才能充分建立，在变态反应前期结素试验可阴性；
2、 应用糖皮质激素等免疫制剂，营养不良以及麻疹、百日咳等病人，结素反应可暂时消失；
3、 严重结核病和各种危重病人结素无反应或仅为弱阳性；
4、 其它如淋巴细胞免疫系统缺陷病人，某些老年人可为阴性。
附3 世界防治结核病日
结核菌是由世界著名德国科学家科赫（Koch）从肺结核病患者的痰中发现的。1882年2月24日是科赫在柏林宣读发现结核菌论文的日子。
发现结核菌的重大意义在于明确了结核病病因，为人类消除结核病带来了希望。1982年纪念科赫氏发现了结核菌100周年时，世界卫生组织（WHO）和国际防痨和肺病联合会（IUATLD）共同倡议将3月24日做为“世界防治结核病日”以提醒公众加深对结核病的认识。“世界防治结核病日”主要目的是动员公众支持加强在全球范围的结核控制工作，使人类历史上最大的杀手——结核病能得到及时的诊断和有效的治疗。
附4 我国政府颁布防治结核病的法规和重要文件
·1989年2月中华人民共和国第七届全国人民代表大会第6次会议通过《中华人民共和国传染病防治法》
·1991年国务院批准《中华人民共和国传染病防治实施办法》确定肺结核为乙类传染病
·1991年卫生部发布《关于进一步加强全国结核病防治工作的通知》
·2001年10月国务院发布《中国结核病防治规划（2001—2010）》
·2002年3月卫生部疾病控制司编制《中国结核病防治规划实施工作指南》
（完）

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