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中国感染与化疗杂志 2009 年 11 月 20 日第 9 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother,November?2009,Vol?9,No?6?论著?结核性支气管扩张合并感染 547 例临床分析陈惠芬1,?赵新国1,?罗文侗2摘要:?目的?探讨结核性支气管扩张合并感染患者的病原菌、药敏情况及临床特点与治疗。方法?对无锡市传染病医院肺科病区 2007 年 1 月?2009 年 1 月资料较完整的结核性支气管扩张合并感染住院患者 547 例的临床表现、痰细菌学检查、药敏情况进行回顾性分析。结果?547例痰普通培养阳性率 27.0%,真菌培养阳性率 10.3%,结核菌痰涂片抗酸杆菌阳性率6.8%。结论?结核性支气管扩张合并感染,以革兰阴性杆菌感染为主,在抗菌药物应用时应选择对革兰阴性杆菌有效的药物,一般应联合用药。关键词:?肺结核;?支气管扩张;?感染;?病原菌中图分类号:R521.1?文献标志码:A?文章编号:1009-7708(2009)06-0412-04Analysis of 547 cases of infections secondary to tuberculous bronchiectasisCH EN H ui-f en,ZH A OXin-guo,LUO Wen-tong.?(Wuxi Diseases and Treatment Center of Lung Dis-eases,Wux i Hospital of Inf ectious Diseases,Wuxi?214007,China)Abstract:?Objective T o investigate the bacterial and clinical features,antibiotic susceptibility and therapy of infections in pa-tients with tuberculous bronchiectasis.Methods The clinical manifestations,bacteriological findings of sputum,and antimicro-bial susceptibility of the isolated pathogens were analyzed retrospectively by reviewing the medical records of 547 patients withinfection secondary to tuberculous bronchiectasis.These patients were hospitalized in the pulmonary ward of Wuxi Hospital ofInfectious Diseases from January 2007 to January 2009.Results Sputum culture was positive for pathogenic bacteria in 29.0%ofthe 547 cases,positive for fungi in 10.3%of the 547 cases.The prevalence of smear-positive active pulmonary tuberculosis was18%.Conclusions The pathogens in the infections secondary to tuberculous bronchiectasis were primarily gram negative bacter-ia.The antimicrobial therapy should cover antibiotics active for gram-negative organisms.Combination antimicrobial therapy isusually a good choice.Key words:?tuberculosis;?bronchiectasis;?infection;?pathogen?作者单位:1.江苏省无锡市传染病医院肺病诊治中心,?214007;2.第二军医大学长征医院呼吸内科。?作者简介:陈惠芬(1966?),女,副主任医师,主要从事肺部疾病的临床诊治及研究。?通信作者:陈惠芬,E-mail:。?肺结核是支气管扩张(支扩)常见病因之一。在肺结核病演变过程中,并发支气管扩张可达 56%90%1,而继发细菌感染则是病情加重的主要原因。近年来有关结核性支扩合并感染的报道较少,为探讨结核性支扩合并感染患者的临床特点、病原菌、药敏情况,为合理选用抗菌药物提供临床依据,我们对547 例结核性支扩(包括肺毁损)合并感染患者的资料作总结分析,现报道如下。材料与方法一、病例收集收集我院肺科病区 2007 年 1 月?2009 年 1 月资料较完整的结核性支扩合并感染住院患者 547例。结核性支扩的诊断依据:?有肺结核病或曾患肺结核病病史;?有咳嗽、咳脓痰或反复咯血等症状;?胸部 CT 表现有支扩的典型影像学特征,且扩张部位多数在两肺上部或原肺结核发生部位。继发感染依据:?有咳嗽、咳脓痰或伴咯血、发热症状;?肺部听诊病变部位常有固定性湿啰音;?外周血白细胞计数或中性粒细胞分类增高;?痰分离出病原412中国感染与化疗杂志 2009 年 11 月 20 日第 9 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother,November?2009,Vol?9,No?6菌。结核性支扩的诊断应符合上述 3 条诊断依据;继发感染符合前述 3 条中 2 条即可诊断。二、一般资料结核性支扩患者共计 547 例,男 434 例,女 113例,年龄 11 94 岁,平均年龄 64 岁,肺结核病程 2个月 66 年,1 年住院 6 次 1 例,5 次 3 例,4 次 12例,3 次 8 例,2 次 26 例,其余均为 1 次,平均住院天数为(36.5?5.7)d。包括 68 例有一侧肺毁损。三、临床资料患者均有咳嗽、咳痰症状,多数为咳脓痰,咯血134 例,发热 163 例,气急 128例,其中69 例出现口唇发绀,消瘦 65例,患者肺部均听到湿性啰音。外周血白细胞升高 306 例;血白细胞正常,而中性粒细胞比率升高者 186例。经 CT 检查诊断右肺支扩 198 例,其中右上叶 107 例,右肺毁损 21 例;左肺支扩 245例,其中左上叶 94 例,左肺毁损 47 例;双肺均有支扩 104 例,其中仅限于两上肺 19 例。四、方法(一)痰培养?所有标本均为入院后第 2 天晨取合格痰标本,标本取出后即送细菌室分别涂片革兰染色、细菌培养、真菌培养、结核分枝杆菌培养+涂片找抗酸杆菌及药敏试验,普通培养采用分离培养法,结核分枝杆菌培养采用罗氏培养法。(二)药敏试验?药敏试验采用纸片扩散法。质控 菌 为:金 葡 菌 ATCC25923、大 肠 埃 希 菌ATCC25922、铜绿假单胞菌 ATCC27853。按 CLSI2007 年版判断结果 2。结?果一、痰检结果547 例痰培养细菌阳性 148 株,阳性率 27.0%,其中革兰阴性菌 132 株,占 89.2%,阳性菌 16 株,占10.8%,见表 1。真菌培养阳性率 10.3%,白念珠菌占 94.6%,曲霉 2例,毛霉 1 例。痰涂片抗酸杆菌阳性 37例,阳性率占 6.8%,培养阳性 42 例。二、药敏试验结果革兰阳性菌药敏试验结果:4 株金葡菌未进一步鉴定区分 MRSA 与 MSSA。4 株除对万古霉素全部敏感外,对阿莫西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢呋辛、阿米卡星、左氧氟沙星和亚胺培南均耐药。3 株肺炎链球菌的敏感性较好,除对头孢呋辛 2 株耐药,1 株敏感外,对上述其他药物均敏感。革兰阴性菌药敏试验结果见表 2。表 1?148 株痰细菌培养阳性结果Table 1.Distribution of the 148 strains ofbacteria in sputum culturePathogensNumber ofisolates(n)Proportion(%)Gram-negative organism?P.aeruginosa3823.8?K.pneumoniae2515.7?E.coli2113.2?A lcaligenes f aecalis159.4?Acinetobacter baumannii42.5?Morganella10.6?Citrobacter21.2?Other Pseudomonas spp.127.5?Other Acinetobacter spp.53.1?Other gram-negative bacilli spp.95.6Gram-positive organism?S.aureus42.5?Hemolytic Strep tococcus63.7?S.p neumoniae31.8?Enterococcus f aecalis31.8表 2?革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率(%)Table 2.Susceptibility rate of gram negative organisms to antimicrobial agents(%)Antimicrobial agentP.aeruginosa(38)K lebsiellaneumoniae(25)Escherichiacoli(21)Alcaligenesf aecalis(15)Acinetobacterbaumannii(4)*Amoxicillin-sulbactam10.552.345.353.01Vancomycin00000Gentamicin68.480.142.866.73Cefuroxime3.631.414.820.00Cefoperazone-sulbactam62.880.270.673.32Amikacin76.468.480.160.03Levofloxacin26.379.550.626.62Imipenem72.892.010060.03?*Number of strains is present instead of percentage if it is less than 10.413中国感染与化疗杂志 2009 年 11 月 20 日第 9 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother,November?2009,Vol?9,No?6?三、治疗及转归开始时根据临床表现,以往应用抗菌药物情况,并对感染程度进行评估后给予经验治疗。大多数轻度感染或咯血患者主要选用第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶等,或第四代头孢菌素头孢吡肟联合左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物进行治疗;中、重度感染及反复住院患者先选用头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等?内酰胺类与酶抑制剂合剂,联合左氧氟沙星或莫西沙星等氟喹诺酮类药物或阿米卡星进行治疗,其中有 27 例因感染未能控制改用亚胺培南-西司他丁治疗;病原菌明确后则结合药敏试验结果针对性用药。2 例曲霉感染予伏立康唑治疗,1 例毛霉感染明确诊断后自动出院,大多数白念珠菌感染经氟康唑治疗后临床症状及影像学均有明显好转。活动性肺结核给予抗结核治疗,同时加强对症及营养支持等。本组患者合并呼吸衰竭 74 例,其中?型 48 例,?型 26例,63 例予双向气道正压通气(BiPAP)辅助通气,11 例予气管插管机械通气,1 例鲍曼不动杆菌感染,治疗无效致多器官功能衰竭死亡,另 2 例最终放弃治疗自动出院,其余病例均好转出院。讨?论结核性支扩是临床常见病,我院结核性支扩(包括肺毁损)占同期全部肺结核住院患者 899 例的60.9%,提示本组肺结核并发支扩的发生率较高。究其原因:?因肺结核患者早期自觉症状轻,无特异性,仅表现为慢性咳嗽或咳痰,非专科医师及患者对结核病缺乏了解和应有的警惕,不作相应检查,致使诊断延误而不能及早抗结核治疗。?患者依从性差,不能遵医嘱治疗,经常间断用药,甚至中断用药,导致治疗失败,病程迁延不愈致继发支扩,甚至出现部分或一侧肺毁损后才来院诊治。?我院收治的肺结核患者大多病情较重、年龄大、病程长,反复住院或伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的患者。结核性支扩的临床表现和病原学与一般的支扩基本相似。不同的是结核性支扩多发生于成年以后,其部位多位于两肺上部原结核发生的部位,同时可见气管移位及有较多的纤维、钙化等病变,痰找抗酸杆菌有时阳性。本组结核性支扩位于两肺上部者(包括肺毁损)占52.6%。而一般支扩病例常可追溯到婴幼儿时有肺炎、支气管炎或反复咳嗽病史,发生部位多见于两肺中下部。本组患者入院后痰检结果显示普通培养阳性率为 27.0%,其中革兰阴性菌 132 株,占 89.2%,且革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主,这与国内报道的支扩病原菌分布基本一致 3,革兰阳性菌中有金葡菌。真菌培养阳性占10.3%,以白念珠菌为主,本组真菌感染的诊断系根据临床、影像学、真菌病原检查阳性结合抗真菌治疗效果作出诊断。本组的痰普通细菌培养阳性率偏低,这可能与我们对痰标本的不及时采集和标本质量等原因有关。痰涂片抗酸杆菌阳性率为6.8%,阳性率不高,主要原因是肺结核患者至发生支扩期,其结核活动期大多已过,而仅留下支气管和肺组织结构的破坏和改变。但也有部分患者结核一直迁延不愈,甚至一直排菌或好转后又复发。因此,对于结核性支扩患者仍应积极留痰予抗酸杆菌检查。还有部分患者在合并感染时,因普通细菌生长繁殖旺盛吸收营养多,而抑制了结核菌的繁殖,而一旦感染控制,痰涂片抗酸杆菌检查有可能转为阳性,因此需要反复多次检查,甚至感染控制后仍需要继续查痰。如痰涂片或培养抗酸杆菌阳性,因在应用抗菌药物的同时,兼顾抗结核治疗。本组细菌药敏试验显示铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌对碳青霉烯类、氨基糖苷类、?内酰胺类抗生素敏感性均较高,其次为氟喹诺酮类药物,这与国内近期报道的耐药性监测结果相仿 4,但因菌株数少和所用药敏试验抗菌药物也较少,今后尚需继续观察和检测。对于革兰阳性球菌,因菌株数少,虽然我们也做了药敏试验,但无法说明问题。少数阳性菌株药敏试验表明,金葡菌对万古霉素仍敏感,肺炎链球菌对大多数抗菌药物敏感。有待今后进一步积累资料。结核性支扩合并感染的治疗首先应控制感染,选择合适的抗菌药物作为经验治疗,一般可选用第三、第四代头孢菌素类抗生素或?内酰胺类与酶抑制剂合剂,加或不加氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物。如怀疑有铜绿假单胞菌感染,应选用有抗假单胞菌作用的?内酰胺类与酶抑制剂合剂,部分患者在其他药物治疗疗效不佳的情况下也可使用碳青霉烯类抗生素,或根据药敏试验结果选用,并推荐与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合应用。氟喹诺酮类抗菌药物是应用较广泛的一种抗菌药物,抗414中国感染与化疗杂志 2009 年 11 月 20 日第 9 卷第 6 期 Chin J Infect Chemother,November?2009,Vol?9,No?6菌谱较广,肺组织浓度高,除有抗炎作用外,还有较强的抗结核作用,故近年来也常用于耐多药结核病的治疗。结核性支扩感染常为混合感染,所以一般可以联合用药,但应注意所用药物的抗菌活性及联合用药时药物间的相互作用和不良反应。目前万古霉素仍是临床治疗 MRSA 有效的抗生素,也可用新一代糖肽类抗生素如替考拉宁等;在怀疑或确诊有真菌感染时,应同时给予抗真菌治疗,由于此类患者常以白念珠菌为主,一般可先选用氟康唑治疗。近年报道有用妥布霉素雾化吸入治疗支扩感染,能显著减轻症状,减少急性加重次数 5-6。肺结核是一种慢性消耗性疾病,尤其是有支扩或肺毁损时,在抗感染治疗的同时应加强营养和对症处理等基础治疗。参考文献:1?彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学 M.第 2 版.北京:中国医药科技出版社,2003:420-421.2?Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).PerformanceStandards for Antimicrobial susceptibility testing S.2007.3?龚益,殷少军,杨虹,等.支气管扩张患者病原菌的分布及耐药性分析 J.同济大学学报(医学版),2008,29(3):50-53.4?汪复,朱德妹,胡付品,等.2007 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 J.中国感染与化疗杂志,2008,8(5):325-333.5?Scheinberg P,Shore E.A pilot study of the safety and efficacyof tobramy cin solution for inhalation in patients with severebronchiectasis J.Chest,2005,127(4):1420-1426.6?朱砚萍,瞿介明.支气管扩张症的抗生素治疗 J.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6(3):161-162.收稿日期:2009-06-17?信息交流?产 CTX-M 型 ESBL 肠杆菌科细菌所致的尿路感染门诊病例的口服与胃肠外给药选择Oral and parenteral therapeutic options for outpatient urinary infections caused byEnterobacteriaceae producing CTX-M extended-spectrum?-lactamases?从 20 世纪 90年代初开始,产 CTX-M 型 ESBLs 肠杆菌科细菌成为社区尿路感染的重要病因,而门诊经验性治疗中存在病原菌对氟喹诺酮类药物、复方磺胺甲口恶唑、口服头孢菌素类、阿莫西林-克拉维酸等耐药的问题。本研究通过考察不同抗菌药对产 ESBLs 菌株的抗菌作用以期为门诊尿路感染患者提供有效的抗菌药物选择。通过 PCR 扩增及产物序列测定来描述各个产 ESBLs 菌株的基因型。各菌株对磷霉素的药敏试验采用 CLSI 推荐的琼脂稀释法,对环丙沙星、多西环素、厄他培南、呋喃妥因和头孢地尼联合阿莫西林-克拉维酸药敏试验采用 CLSI 推荐的肉汤微量稀释法。研究检测了 46株产 CTX-M 型 ESBL 肠杆菌科细菌,结果显示所检测的菌株均对厄他培南敏感;约 90%菌株对磷霉素、头孢地尼联合 阿莫西林-克拉维酸敏 感;呋 喃妥因对73.9%的菌株有抗菌活性;分别只有 10.9%和 4.3%的菌株对多西环素和环丙沙星敏感。11 株产 SHV 或 T EM 型菌株中,11 株均对厄他培南和磷霉素敏感;9 株(81.8%)对头孢地尼联合阿莫西林-克拉维酸敏感;5 株对呋喃妥敏感;仅 4株对环丙沙星敏感,2 株对多西环素敏感。研究还显示,所有产 ESBLs 菌株均对头孢地尼耐药,分别只有 10.9%产 CTX-M 型 ESBLs 菌株和 45.5%(5/11)产 SHV 或 TEM 型菌株对阿莫西林-克拉维酸敏感,而将两者联合后各有89.1%和81.8%(9/11)对其敏感。基于上述结果,在治疗产 CT X-M 型和产 SHV 或 T EM型 ESBLs 肠杆菌科细菌所致的尿路感染的门诊患者时,可选择头孢地尼联合阿莫西林-克拉维酸钾、磷霉素和厄他培南。Prakash V,Lewis JS 2nd,Herrera ML,et al.Oral and parenter-al therapeutic options for outpatient urinary infections caused by En-terobacteriaceae producing CT X-M extended-spectrum?-lactamases.Antimicrob Agents Chemother,2009,53(3):1278-1280陈?钊摘译?郭蓓宁审校收稿日期:2009-05-22415