艾滋病合并结核病病人的治疗与护理.pdf

护理研究2 0 1 3 年4 月第2 7 卷第4 期下旬版(总第4 2 8 期)艾滋病合并结核病病人的治疗与护理T r e a t m e n ta n dn u r s i n gc a r eo fA I P Sp a t i e n t sw i t hA I D Sc o m p li c a t e dw i t ht u b e r c u l o s i si n f e c t i o n阮叶。王红红R u a nY e，W a n gH o n g h o n g(N u r s i n gC o l l e g eo fX i a n g y aM e d i c a lC o l l e g eo fZ h o n g n a nU n i v e r s i t y，H u n a n4 1 0 0 1 3C h i n a)摘要：介绍目前艾滋病合并肺结核双重感染病人的主要临床症状及治疗特点，主要综述了护理干预措施，包括心理护理、基础护理、用药护理及健康教育等，旨在减少此类病人的痛苦，提高病人的生活质量。关键词：艾滋病；结核；双重感染；护理A b s t r a c tI ti n t r o d u c e dt h em a i nc l i n i c a ls y m p t o m sa n dt r e a t m e n tc h a r a c t e r i s t i c so fA I D Sp a t i e n t sc o m p l i c a t e dw i t hT Bd u a li n f e c t i o n，a n dm a i n l yr e v i e w e dt h en u r s i n gi n t e r v e n t i o nm e a s u r e s，i n c l u d i n gp s y c h o l o g i c a ln u r s i n g，f u n d a m e n t a ln u r s i n g，m e d i c a t i o nn u r s i n ga n dh e a l t he d u c a t i o n，a i m i n gt or e d u c et h ep a t i e n t s p a i na n de n h a n c et h e i rq u a l i t yo fl i f e K e yw o r d sA I D S；t u b e r c u l o s i s；C O i n f e c t i o n；n u r s i n g中图分类号：R 4 7 3 7 5文献标识码：Ad o i：1 0 3 9 6 9 1 i s s n 1 0 0 9艾滋病(A I D S)即获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒(H I V)感染引起的一种传染病。可破坏机体细胞免疫功能，使人体对各种致病微生物的免疫力严重缺陷，造成各种机会性感染，而结核是艾滋病病人最常见的机会性感染之一 1 。艾滋病于1 9 8 1 年首次在美国发现。结核病却自古以来流行于世界各地，两者相距数万年，传播途径截然不同，但两者之间关系却很密切，容易先后或同时感染上这两种疾病，从而导致艾滋病和结核病双重感染。由于两者相互影响、相互促进，使病变进展、恶化，可迅速导致病人死亡 2。艾滋病和结核病双重感染成为公共卫生领域亟待解决的问题。据美国疾控中心报道，艾滋病合并肺结核发病率比一般结核病的发病率高1 0 0 倍E 4 。因此，做好病人的治疗与护理，对于提高病人的生存质量，有效预防艾滋病和肺结核的传播与蔓延有着重要意义。1H I v A I D S 并发结核病的临床特征1 1 病死率高H I V 感染结核病后，病程进展加速归因于体内免疫系统活化程度的升高，一方面促进H I V 病毒的复制，降低免疫力，同时也使结核病灶扩散、病情恶化，增加病死率-“。结核病是艾滋病病人晚期常见的机会性感染之一，其病死率是单纯性肺结核的4 倍-。1 2 一般常见症状艾滋病与肺结核均为传染性疾病，故发热、咳嗽、咳痰、体重下降及口腔溃疡为其常见症状。病情严重者常伴发淋巴结肿大。W i l s o n 等 83 报道的2 6 例A I D S 伴淋巴结肿大者中，最终有2 2 例(9 2)病理诊断为结核。1 3胸部X 线片表现不典型H I V 感染早期的肺结核病变与未感染H I v 者差异不大，胸部x 线片可显示正常，随着病情进展可逐渐出现浸润性病变。刘永莉等一报道，影像学多表现为肺叶斑片或大片肺实变影，为不典型的肺结核病变，可发生于任何肺段，无明显好发部位。在张红梅等r l 叫的研究报道中，x 线表现弥漫性浸润或粟粒性阴影与单纯结核病人无显著性差异。1 4 临床诊断困难抗酸染色找分枝杆菌阳性率及结核分枝杆菌培养阳性率显著低于H I V 阴性者。一般人P P D 试验阳性反应率在9 0 以上，且活动性结核病大多数为强阳性反应。但H I V A I D S 合并结核病由于免疫缺陷，细胞免疫反应与变态反6 4 9 3 2 0 1 3 0 1 2 0 0 2文章编号：1 0 0 9 6 4 9 3(2 0 1 3)0 4 C 一1 0 5 9 0 3应均受抑制，P P D 试验有1 5 4 0 呈阳性反应 1 1 。在张红梅等 10 的研究报道中单纯性肺结核的P P D 阴性显著多于H I v阳性的结核病病人。2A I D S 合并结核病的临床治疗2 1治疗时机的选择由于艾滋病在潜伏期与发病期均可以感染结核病，故在联合治疗时需选择适当的时机同时兼顾艾滋病与肺结核的治疗。据美国卫生与人类服务部(D H H S)在2 0 0 7 年1 2 月修订的相关指南介绍，一般认为对C D；+T 细胞计数 3 5 0 m m 3 并伴有结核病者，建议根据病情抗结核治疗后8 周内进行抗病毒治疗 1“。据南非一项研究表明，在抗结核治疗期间就进行抗病毒治疗可降低A I D S合并结核病病人的死亡率 1“。同时2 0 1 1 年D H H S 最新指南指出，对于C D。+T 细胞计数 5 0 0 m m 3 者亦可先接受抗病毒治疗，首选方案为替诺福韦(T D F)恩曲他滨(F T C)+依非韦伦(E F V)，或阿扎那韦(A T V)。世界卫生组织(w H 0)同样赞成上述观点。w H 0 建议：当C D。+细胞 2 0 0 m m 3 时，先进行抗结核治疗2 个月，然后再进行A I D S 的抗病毒治疗。以避免联合治疗后免疫应答增强后导致结核病加重。当C D t+细胞在2 0 0 m m 3 5 0 0 m m3 时，先进行抗结核治疗，待结核病好转时进行抗病毒治疗 1“。2 2 抗病毒治疗方案目前尚无根治H I V 感染的药物。常用的抗病毒药物有高效反转录病毒治疗(H A A R T)，包括反转录酶抑制剂(分核苷类及非核苷类两种)，蛋白酶抑制剂及融合阻断剂。根据我国的艾滋病诊疗指南 1，目前国内推荐的免费抗病毒治疗方案中，是以两个核苷类药物与一个非核苷类药物为基础的首选方案，即齐多夫定(A Z T)或司坦夫定(d 4 T)+拉米夫定(3 T c)+E F V 或奈伟拉平(N V P)。有关研究表明，截至2 0 0 9 年我国有5 万余例艾滋病病人接受了高效抗反转录病毒治疗(H A A R T)，与抗病毒治疗前相比，艾滋病病人的病死率明显下降。据“抗反转录病毒治疗策略(S M A R T)”亚组研究等大规模队列观察显示，在C D。1 T 细胞计数 3 5 0 m m 3 时即开始抗病毒治疗者，进展为A I D S 或发生机会性感染的风险远低于万方数据1 0 6 0 C H I N E S EN U R S I N GR E S E A R C HA p r i l，2 0 1 3V 0 1 2 7N o 4 C以2 0 0 m m 3 为治疗阂的人群“。2 3 抗结核治疗方案结核病是H I V 感染的早期并发症，而早期发现、早期诊断、早期治疗对治疗至关重要，故伴H I V 的感染早期结核病病人应是发现和治疗的重点对象。结核菌一般对一线药物敏感，通常使用异烟肼(I N H，H)+利福平(R F P，R)或利福布汀(R F B)+乙胺丁醇(E M B，E)+吡嗪酰胺(P Z A，Z)进行强化治疗，然后使用I N H+R F P(或R F B)进行4 月的巩固期治疗。大多人认为艾滋病合并肺结核仅需治疗6 个月8 个月，但有关国家抗结核治疗指南建议延长抗结核治疗疗程，原因在于大多数艾滋病合并结核病表现并不典型，往往下肺和其他部位以播散结核较多 1“”3。国家抗结核治疗中明确指出治疗方案为：每日治疗方案，2 H R z E 4 H R；强化期：2 个月，H、R、Z、E 每日1 次。继续期：4 个月，H、R 每日1 次。间歇治疗方案，2 H 3R 3Z 3E 3 4 H 3R 3；强化期：2 个月，H、R、Z、E 隔日1次；继续期：4 个月，H、R 隔日1 次。2 4 药物的相互作用在H I V A I D S 与结核病双重感染的治疗中，抗反转录病毒治疗的药物与抗结核治疗药的相互作用会对整个治疗起着极大的影响。利福平为肝细胞色素P 4 5 0 酶诱导剂，能够诱导C Y P 3 A 4 的活性加速其他药物的代谢，从而显著地降低抗反转录病毒药物如P I 和N N R T I s 的血药浓度。因此，现在大多使用R F B 代替R F P 与P I 和N N R T I s 等药物合用；N V P 与R F P 同时服用，可加重肝脏损害；异胭肼与司宅夫定(d 4 T)同时服用，可增加周围神经炎的发病率；吡嗪酰胺与齐多夫定(Z D V)同时服用，可能引起P Z A 的血药浓度降低u8。3 护理3 1 心理护理A I D S 是一种严重影响病人生命质量的疾病，合并肺结核者治疗效果更差，同时由于倍受歧视，被社会及家庭抛弃，病人不敢面对疾病，导致病人可能出现恐惧、无助甚至绝望心理，做好心理护理对病人病情的恢复至关重要。医务人员应做好医疗保密工作，减轻病人的心理负担。尊重病人的隐私。在没有征得病人同意时不可将病情告诉其家人及其他人群。医护人员要取得病人的信任，消除病人的自卑心理，与病人建立良好的护患关系。在与病人交谈时应掌握谈话技巧，鼓励病人说出自己的感受和想法，并给予安慰、开导和鼓励。亲人及家属是病人主要的精神支柱，医务人员应做好家庭成员的思想工作，让家属充分了解疾病的知识和传播途径，使之不要歧视病人。告知家属用亲情来激发病人对亲人的眷恋和求生的欲望，使病人从家属的鼓励和支持中吸取力量，增强战胜疾病的信心2。3 2 基础护理有关研究资料显示，眼、鼻、口腔暴露于污染血液和体液丽感染H I V 的几率为0 1，暴露于H B V 的血液或体液的感染率为6 3 0 ”。因此，艾滋病合并肺结核病人应该执行血液体液隔离、呼吸道隔离。安排病人住单人单间，已确诊的同类病人可住同一间病房。室内有专用厕所，下水道和厕所定时排放含氯消毒液，不随地吐痰，注意个人卫生，保持空气流通。室内每日紫外线消毒2 次，消毒时让病人离开病房”-。病人的所有物品均需专用，尽量使用一次性物品，非一次性物品应用0 5 含氯消毒剂消毒或用“8 4”消毒液浸泡1h 2h 后送供应室高压消毒 1 。3 3用药后不良反应的观察与护理A Z T 主要不良反应为骨髓抑制，从而导致中性粒细胞减少或出现贫血等症状，一般出现在用药4 个月后。护士应注意观察病人有无头晕，面色苍白等贫血症状，对于低血红蛋白者可用d 4 T 治疗。d 4 T 主要表现为外周神经炎，乳酸中毒及代谢综合征等不良反应，一般在用药3 个月之后出现。护士应密切观察病人有无四肢感觉减弱或消失等周围神经炎的症状。E V P 的主要不良反应为中枢神经毒性，主要表现为头晕、多梦、抑郁等。N V P 的主要不良反应是皮疹，护士应注意病人如出现发热、水疱、S t e v e n s J o h n s o n z 综合征等，则必须停止用药。抗结核药物一般均有肝损害等不良反应，护士应密切观察病人的症状，发现异常及时向医生报告，每月固定查肝功能1 次，如发现转氨酶超过正常的3 倍则需停药护肝；链霉素对听神经有不可逆性损害作用，用药时更应仔细观察，出现口周麻木、耳鸣等症状时及时停药 z“。胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲缺乏等，是H I V A I D S 合并结核病病人治疗过程中的常见反应，常在停药后1d 7d 发生，通常症状较轻，无需停药。3 4饮食护理A I D S 合并结核病属于慢性消耗性疾病，久病者会出现消瘦、乏力、纳差等症状。因此，治疗艾滋病消耗性症状的一项重要措施是增加营养的补充，以满足病人由病毒感染引起的高代谢率的要求 2。故在饮食方面为满足病人的高代谢要求，应给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，注意少食多餐。每天进食适量水果和蔬菜，补充各种维生素和矿物质，勿吃辛辣刺激性食物，以增强抵抗力。对于病情严重不能进食者，可经静脉给予营养物质。3 5 用药护理A I D S 合并肺结核病是一种慢性疾病，需要长期治疗，一般来说需要服药3 个月6 个月后免疫功能才能恢复，且一般在服用抗病毒药物的同时服用抗结核药。抗结核药物必须早期、联合、适量、规律、全程服用。有时由于药物的副反应，用药后反而会感到症状加重，当自我感觉不好时及时就诊。告知病人出现恶心、眩晕等轻微的不良反应，应坚持吃药；若病人出现严重皮疹、贫血、外周神经炎等严重的不良反应时，应及时告知医生。告知病人要严格遵医嘱服药，不可擅自更换药物或停药。如果呕吐时将药物吐出后应马上补充服药。告知病人目前治疗用药情况，使病人了解用药目的、作用及注意事项，提高病人用药依从性。3 6 健康教育普及防痨防艾知识。告知病人A I D S 主要通过性传播、血液和体液传播及母婴垂直传播，但一般日常生活接触，如共用餐具、卧具、毛巾及握手等不会被传染 2“，身体出现伤口时，家属与病人要注意隔离，性生活时要应用安全套。而肺结核主要是呼吸道传染，特别是飞沫传播。故应告知病人不得随地吐痰，咳嗽或打喷嚏时应用2 层餐巾纸遮住口鼻。吐出的痰液必须灭菌处理或将其直接焚烧。艾滋病病人身体抵抗力低，应注意保持个人卫生，尽量避免到人多拥挤的场合，防止发生交叉感染。艾滋病合并肺结核病人抗结核药物不良反应的发生率明显高于H I v 阴性病人，应密切观察病人生命体征、肝肾功能和血常规的变化，以及时处理药物不良反应，提高病人的生存质量。告知病人服药常识，嘱其每天按时按量服药，没有经过医生同意不能擅自停药、改药及减量等。如0 8：0 0、2 0：0 0 间隔1 2h；如忘记服药，应在3h 内补服等。尽量根据病人个体的身体状况给予针对性的治疗与护理。4小结A I D S 合并肺结核是严重威胁人类生命的问题。为早期发万方数据护理研究2 0 1 3 年4 月第2 7 卷第4 期下旬版(总第4 2 8 期)现并治疗A I D S 合并肺结核的双重感染，应定期对高危人群进行常规H I V 抗体检测和结核分枝杆菌实验室检查。由于目前艾滋病尚无法治愈，因此健康教育是艾滋病最有效的“疫苗”。同时在护理方面也要引起重视，一方面护士要关爱病人，为其提供医疗护理服务及必要的心理疏导；另一方面护士在执行各项操作时需进行必要防护，避免职业性感染。参考文献：1 罗兴A I D S 合并肺结核6 例护理体会 J 贵州医药，2 0 0 9，3 3(6)：5 7 5 2 冯菊梅，陈太平2 9 例艾滋病人合并肺结核的临床护理及观察 J 中国民康医学，2 0 0 7，1 9(1)：7 1 7 2 3 陆仕昌肺结核合并艾滋病病人健康教育的护理 J 全科护理，2 0 1 1，l o(i 1 B)：3 0 6 i 一3 0 6 3 4 吴乔仙艾滋病合并肺结核患者的护理 J 中国中医药，2 0 1 1，9(I)：13 2 一i 3 3 5 黄绍萍，卢水华，卢洪洲人类免疫缺陷病毒感染并发结核病死亡病例的特点 J 医药导报，2 0 1 0，2 9(3)：2 9 5 2 9 7 r 6 H a v i rD V，G e t a h u nH，S a n n eI，e t f 0 p p o r t u n i t i e sa n dc h a l l e n g e s 7 8 9 1 0 1 i i 2 f o rH I Vc a r ei no v e r l a p p i n gH I Va n dT Be p i d e m i c s J J A M A，2 0 0 8 3 0 0(3)：4 2 34 3 0 P e r r i e n sJ H，C o l e b u n d e r sR I。，K a r a h u n g aC，e ta 1 I n c r e a s e dM o l l ya n dt u b e r c u l o s i st r e a t m e n tf a i l u r er a t ea m o n gh u m a ni m m u n o d ef i c i e n c yv i r u s(H I V)s e r o p o s i t i v ec o m p a r e dw i t hH I Vs e r o n e g a t i v ep a t i e n t sw i t hp u l m o n a r yt u b e r c u l o s i st r e a t e dw i t h s t a n d a r d”c h e m o t h e r a p yi nK i nS h a s s，Z a i r J A mR e vr e s p i r eD i s 1 9 9 1，1 4 4：7 5 0 7 5 5 W i l s o n D，N a c h e g aJ B，C h a i s s o n R E，e ta 1 D i a g n o s t i cy i e l do fp e p e r i p h e r a ll y m p hn o d en e e d l e c o r e b i o p s i e si nH I V i n f e c t e da d u l t sw i t hs u s p e c t e ds m e a r n e g a t i v et u b e r c u l o s i s J I n tJT u b e r cL u n gD i s，2 0 0 5，9：2 2 0 2 2 2 刘永莉，黄瑛艾滋病合并肺结核6 4 例临床特点分析 J 海南医学，2 0 0 9。2 0(1 1)：7 0 7 1 张红梅，杨大国，杨丽贞等艾滋病合并结核病与单纯性结核病的临床特点分析 J 临床肺科杂志，2 0 1 0，I5(6)：8 2 I 一8 2 2 张敦熔现代结核病学 M 北京：人民军医出版社，2 0 0 0：5 6 15 6 8 D HH SP a n e lo i lA n t i r e t r o v i r a G u i d e l i n e sf o rA d u h sa n dA d o l e s c e n t s AW o r k i n gG r o u po ft h eO f f i c eo fA I D SR e s e a r c hA d v i s or yC o u n c i l(O A R A C)G u i d e l i n e sf o rt h eu s eo f2 0 1 1L E B()L 1 3 1 4 1 5 1 6 17 1 8 2 0 1 1 0 3 3 0 h t t p：a i d s i n f o n i h g o v c o n t e n t f i l e s A d u h a n d A d o l e s c e n t G L p d f A b d o o lK a r i mS S，N a i d o oK，G r o b l e rA，e la 1 T i m i n go fi n i t i a t i o no fa n t i r e t r o v i r a ld r u g sd u r i n gt u b e r c u l o s i st h e r a p y J NE n g lJM e d，2 0 1 0，6 2(8)：6 9 7 7 0 6 S u b r a m a n y a mS。H a n n aI，E，V e n k a t e s a nP，e t a l H I Va l t e r sp l a s m aa n dM t u b e r c u l o s i s i n d u c e dc y t o k i n ep r o d u c t i o ni np a t i e n t sw i t ht u b e r c u l o s i s J JI n t e r fE r o nC y tO k i n eR e s，2 0 0 4，2 4(2)：1 0 1 一1 0 6 中华医学会感染病学分会艾滋病学组艾滋病诊疗指南 J 中华传染病杂志，2 0 0 6，2 4(2)：1 3 3 一1 4 4 E m e r yS，N e u h a u sJ A，P h i l l i p sA N，e ta 1 M a j o rc l i n i c a lo u t c o m e si na n t i r e t r o v i r a lt h e r a p y(A R T)n a i v ep a r t i c i p a n t sa n di nt h o s en o tr e c e i v i n gA R Ta tb a s e l i n ei nt h eS M A R Ts t u d y J JI n f e c tD i s，2 0 0 8，19 7(8)：1 1 3 3 1 1 4 4 张可，马大庆，吕富靖，等艾滋病合并结核病的诊断和治疗 J 中华结核和呼吸杂志，2 0 0 1，1 1：6 8 2 6 8 4 E l S a a d rW M，P e r l m a nD C，D e n n i n gE，e la f Ar e v i e wo fe f f i c ac ys t u d i e so f6 m o n t hs h o r tC O U r S et h e r a p yf o rt u b e r c u l o s i sa m o n gp a t i e n t si n f e c t e dw i t hh u m a ni m m u n o d e f i c e n c yv i r u s J C f i nI n f e c tD i s，2 0 0 1 3 2(4)：6 2 3 6 3 2 1 9 N a r i t aM，S t a m b u r g hJ J，H o l l e n d e rE S，e ta 1 U s eo fr i f a b u t i nw i t hp r o t e a s ei n h i b i t o r sf o rH I V i n f e c t e dp a t i e n t sw i t ht i b e r c u l o s i s J C l i nI n f e c tD i s，2 0 0 0，4 3 0(5)：7 7 9 7 8 3 2 0 孙心爱，杜娟，李汾香艾滋病合并臃结核的护理 J 全科护理，2 0 1 1，9(1 0 C)：2 7 7 4 2 7 7 5 2 1 刘惠抗结核药物不良反应的观察与护理 J 基础医学论坛，2 0 1 1，15(1)：7 0 7 1 2 2 曹韵贞艾滋病临床诊断治疗及护理 M 北京：人民卫生出版社，2 0 0 2：9 7 2 3 周倩艾滋病合并肺结核病人的护理 J 中国现代实用医学杂志，2 0 0 5，4(2)：8 6 8 7 作者简介阮叶硕士研究生在读，单位：4 1 0 0 1 3，中南大学湘雅医学院护理学院；王红红(通讯作者)单位：4 1 0 0 1 3，中南大学湘雅医学院。(收稿日期：2 0 1 2 0 6 1 3；修回日期：2 0 1 3 0 3 3 1)(本文编辑寇丽红)-l 一一t，-，一l I l 一 一一 l 一经验荟萃巧用注射器固定护理盘内急救药张淑君关键词：注射器；固定；护理盘；急救药品注射给药法是，临床上最常用的护理技术，也最易引起病人发生不良反应。而目前多数医院使用的不锈钢治疗盘，急救药物无处存放，针对此问题，我科采用1 0m L 注射器针筒末端固定护理盘急救药品，解决了以上问题，使用效果好，现介绍如下。l 材料与制作材料：1 0m I。注射器空针筒。1 0m L 注射器针筒与盘内侧孔相匹配，将针筒根据护理盘侧孔距盘底的高度进行修剪(高度3c m 4c r l 1)。弃去乳头部分，同时制作两个针筒放于治疗盘侧孔内，使针柄正好卡在侧孔上，然后将急救药品放于针筒内，外口口口露安瓿颈部。2 优点制作简单，取材方便，固定妥当，不存在不易粘贴、易脱落等现象，急救药品放于针筒内，使医务人员能在最短时闰内确认药品的完好率，取用方便、快捷，值得推广。作者简介张淑君单位：2 6 1 0 2 1，中国人民解放军第八十九医院。(收稿日期：2 0 1 2 1 1 1 8；修回日期；2 0 1 3 一0 1 2 8)(本文编辑寇丽红)万方数据