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临床微生物标本的采集与送检

主要内容：
J 标本采集、运送意义与原则
J 血液标本采集
J 尿标本采集
J 粪便标本采集
J 痰标本采集
J 咽拭子标本采集
J 标本拒收的标准与处理方法
一、（一）标本采集、运送规范化的意义
• 正确的标本采集、运送、保存和处理对于提高培养结果的阳性率以及保证细菌室的工作质量至关重要
Ø 正确的标本采集和运送是准确的病原学诊断的前提
Ø 不规范的标本采集、保存和运送是导致细菌培养阳性率低、临床符合率差的重要原因。
Ø 规范的标本采集和运送是细菌培养成功的关键！
（二）、微生物检查的标本采集、运送原则
Ø 1.及时采集微生物标本作病原学检查。
Ø 2.尽量在抗菌药物使用前或停药一周后采集标本，如不能停用抗菌药物，应于下次抗菌药物应用前采集。应在感染的急性期或伤口局部治疗前采集标本。
Ø 3.选择正确的部位，并以适当的技术、方法与容器收集足量的标本。
Ø 4.采样时严格执行无菌操作，将污染情形降至最低。
Ø 5.收集真正感染病灶处的标本，且避免邻近区域微生物的污染。
Ø 6.采用无菌器材收集标本，并装于坚固且密合性佳的无菌容器中。容器须灭菌处理，防止渗漏，但不得使用消毒剂。标本中不可添加防腐剂。
Ø 7.采样后立即送检，最好在2h内。如不能及时送检，应将标本置于适当的储存环境待送，但存放一般不能超过24h。
Ø 8.尽量不要以棉花拭子收集标本。以棉拭子采集的标本如咽拭子、伤口拭子等宜插入恰当的运送培养基送检。淋球菌培养等标本应使用专用的纤维拭子，不得使用一般棉拭子。
Ø 9.混有正常菌群的标本如痰、尿液等，不可置肉汤培养基内送检。
Ø 10.每份标本都应贴上标签并标明必要信息，在检验申请单上填写足够的有关临床资料。包括病人情况（病区、病人姓名、住院号）和标本情况（标本类型、检验目的、采集部位、采集方法、采集时间等）
Ø 11.同一天同一检测目的的标本（血液标本除外）一般只需检测一次（份）。涂片检查最好和细菌培养同时做！
（三）、如何提高细菌阳性检出率？
1、 标本采集时机；2、标本采集方法；3、标本的质与量；4、标本的运送与保存；5、筛选合格标本（退检制度）
；6、高质量、多种分离培养基；7、培养环境；8、合理的收费制度
（四）、临床常见标本
• 血液（生化、免疫及微生物检验）
• 尿液
• 粪便
• 痰及上呼吸道标本
• 穿刺液标本（脑脊液、胆汁、胸腹水等）
• 脓液及创伤感染分泌物标本
• 生殖道标本
• 组织标本
（五）、血标本检验的意义
• 血液是临床最常见的检验项目
• 它可以反映血液系统本身的病变
• 还可判断病人病情进展程度
• 为治疗疾病提供参考。
二、血标本采集方法
1、静脉血标本（最常用）
2、动脉血标本(血气分析)
3、毛细血管标本（血常规）
（1）静脉血标本分类及目的
①全血标本
静脉血采集操作步骤及要点
• 携用物至床边，核对床号、姓名、解释
• 戴手套，选择静脉，常规系止血带、
• 消毒皮肤，嘱患者握拳
• 行静脉穿刺、取血、松止血带、
• 嘱患者松拳、按压针眼、迅速拔针
• 穿刺点按压2～3min
②血液注入标本瓶内方法：
血清标本：取下针头，将血液顺试管壁缓慢注入干燥试管（最常用）内。
注意事项
（1）严禁在输液、输血的针头处抽取标本，以免影响检验结果。（最好在对侧采集）
注意事项
（2）若同时抽取几个项目的血标本，一般注入容器的顺序为：血培养瓶→抗凝瓶→干燥试管. 动作要迅速准确，避免溶血。
（2）、血标本的微生物学检查
概述：
血液和骨髓的细菌学培养对菌血症的诊断具有重要价值。临床菌血症按病程可分为一过性菌血症、间歇性菌血症、持续性菌血症。菌血症患者多数为间歇性菌血症，病原菌周期性出现在血液中，而且患者血液中病原菌浓度很低，因此要求临床多次采集血液标本进行培养，但24h内一般不超过3次。
1.采血指征：一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征:发热(≥38℃) 或低温(≤36℃) ,寒战,白细胞增多,皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭,血压降低,C 反应蛋白升高及呼吸加快,血液病患者出现粒细胞减少,血小板减少等,或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养。新生儿可疑菌血症,应该同时做尿液和脑脊液培养。
2.采血时机：据研究表明：细菌通常在病人寒战和发烧前1小时进入血流，因此规范规定在病人发热高峰前1小时抽血。
考虑到方便操作，建议常规血培养应尽量在使用抗菌药物前，于病人寒战或发热开始时30-60分钟内同时于不同部位采集2-3份血培养。
3.采血次数
①.留置深静脉导管且怀疑导管相关血流感染：至少同时采集2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集。（1套血培养定义：从一个部位如静脉穿刺或静脉导管所获血液的培养，不论被接种在1个还是多个血培养瓶内都只能算是1套）
②.未留置深静脉导管的血流感染（非导管相关）：
a. 怀疑血流感染时，独立的外周静脉无菌采集2套血培养
b. 当怀疑骨髓炎、脑膜炎、肺炎和肾盂肾炎合并菌血症时，在抗菌药物使用前从不同部位抽取2套血培养
c. 伤寒患者应在发热1-2周内抽血
d. 化脓性脑膜炎、鼠疫或野兔热患者应在发热1-2d内抽血
e. 急性败血症应在24小时内抽血3次或更多次，并可在不同部位，如左、右手臂或颈部
f. 不明原因发热应不定期多次、多部位采样送检。24小时内不超过3次，如培养阴性应继续采样送检
g. 急性心内膜炎应在治疗前1-2小时内分别在3个不同部位抽血，分别进行培养。
h.亚急性心内膜炎及布鲁菌感染的患者，除在
发热采血外，并要多次抽血（24h内3-4次）和增加抽血量（可增至10ml）。
4.抽血套数与血培养阳性率关系：
抽血部位及抽血量
• 成人采血量8-10ml，儿童采血量2-4ml。血液和肉汤之比为1：5~1：10。骨髓采集量1-2ml。
Why?成人菌血症血液含菌量很低（通常＜1CFU/ml）, 因此增加送检血液量可以提升检出率;而儿童菌血症血液含菌量常超过100CFU/ml，是成人10-100倍，因此采集血量少于成人不会影响培养阳性率。1CFU=1百万个细菌。
5.血培养的采集程序
• 皮肤消毒程序（推荐三步法 ）:①70％酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上②用一根蘸有碘酊或碘伏的棉签消毒皮肤（1％-2％碘酊作用30s或10％碘伏60s），从穿刺点向外以1.5cm-2cm直径画圈消毒。③70％酒精脱碘：用70％酒精涂去碘液，待酒精干燥后采血。
• 培养瓶消毒程序：打开塑料瓶盖用70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60s，注入血液之前用无菌纱布或棉签擦干表面残余酒精 。
• 静脉穿刺和培养瓶接种程序：可戴乳胶手套固定静脉（不可接触穿刺点），用注射器无菌穿刺取血后，直接注入血培养瓶中（不推荐换针头），并轻轻颠倒混匀数次以防血液凝固。立即送检，切勿冷藏！
骨髓标本的微生物学检查
• 采集部位：骨髓穿刺法从髂骨采集标本。
• 采集时间：在用药前、发热初期或高热期
当骨髓炎时或长期使用抗菌药物患者，抽取骨髓培养阳性率远高于血液培养
6.培养基的选择：
ü 普通需氧培养瓶（黄色）：采血量4ml，用于未使用抗菌素患者的需氧培养。主要用于小儿。
ü 高渗需氧培养瓶（绿色）：采血量10ml，用于使用抗菌药物后患者的需氧或无菌体液培养。
ü 厌氧培养瓶（紫色）：用于怀疑有厌氧菌感染的血液培养。
建 议
• 不管患者是否使用过抗生素，是做细菌培养还是真菌培养
• 成人 绿色瓶 采血量10ml
• 小儿 黄色瓶 采血量4ml
注意事项
①严格做好患者抽血部位的无菌操作。严禁在输液、输血的针头处抽取标本，以免影响检验结果（要在对侧采集）。
②注入标本后的血培养瓶务必立即送至临床细菌室，如因某种原因不能立即送检时，应将已接种样本的培养瓶放在室温，切勿放冰箱存放。
③每次领培养瓶不宜过多，以防过期，未使用的培养瓶亦应室温保存（15-30℃），切勿放冰箱保存。
④标签不能贴于机器码识别区，以免仪器无法识别
三、尿液标本的采集
留取尿液标本作物理、化学、细菌和显微镜等检查以助诊断和观察疗效。
（一）、尿液标本采集时间：
一般原则 通常应采集晨起第一次尿液送检。原则上应选择在抗菌药物应用之前采集尿液。
n 结核分枝杆菌感染 留取晨尿或24小时尿的沉渣部分10-15ml作涂片检查，若为培养，患者应停药1-2天后再采样，以提高阳性率
n 沙门菌、钩端螺旋体感染 感染后2周左右采集
（二）、采集方法
• 中段尿采集方法 （最常用）
• 集尿法 结核分枝杆菌检查时，可用一清洁容器，留24小时尿取其沉渣10-15ml送检
• 导尿法、肾盂尿采集法、膀胱穿刺采集法
n 女性：成年女性外阴部先以肥皂水清洗，再以无菌水冲洗，然后排尿弃去前段尿，留取中段尿10ml左右于无菌试管内送检
n 男性：先用肥皂水清洗尿道口，后用清水冲洗，留取中段尿
n 儿童、婴儿：先以无菌生理盐水清洗外阴部或外生殖器，将无菌试管对准尿道口，待尿排出后送检
注意事项
v 严格进行无菌操作，因为尿液标本的采集和培养中最大的问题是污染杂菌
v 通常应取晨起第一次尿液送检
v 多数药物均通过尿液排泄，因此采集尿液应在用药前进行
v 长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。导尿留取尿液时，集尿袋内的尿液和导尿管末端的尿液不能用于培养。

四、粪便标本的采集
收集粪便标本，做实验室检查，有助于评估病人排泄功能及准确评估疾病。
（一） 采集时间：
• 1．采样原则 腹泻病人应在急性期采集（3天以内），以提高检出率，亦最好在用药之前。
• 2．沙门菌感染 肠热症在2周以后；胃肠炎病人在急性期，早期采集新鲜粪便
（二）采集方法
• 自然排便采集法 自然排便后，挑取其脓血、粘液部分2-3g，液状粪便取絮状物2-3ml，盛于灭菌容器内或保存液中送检
• 直肠拭子方法 如不易获得粪便时，或排泄困难的患者及婴儿，可用直肠拭子采取，即以无菌棉拭子用生理盐水湿润后，插入肛门内4-5cm（幼儿2-3cm）轻轻转动取出，插入无菌试管内送检。
注意事项
ü 虽粪便含有多种杂菌，但应尽量采用无菌容器。
ü 为提高检出率，要采集新鲜粪便作培养，且应挑取其脓血、粘液部分。
五、痰及上呼吸道标本的采集
采集痰标本作细菌培养，或涂片后经特殊染色以检查细菌、真菌或抗酸杆菌等，以助诊断；从咽部及扁桃体采取分泌物作细菌培养或病毒分离
（一） 采集时间:
痰：一般以晨痰为好；支气管扩张症患者，清晨起床后进行体位引流，可采集大量痰标本。
咽拭标本：时间上虽无严格限制，但应于抗菌药物治疗前为好。咽部又是呼吸和食物的通路，因此亦以晨起后采集为宜
（二）采集方法：
Ø 自然咳痰法：患者清晨起床后，先用朵贝尔氏液（复方硼砂溶液）漱口，再以开水或生理盐水漱口，以减少口腔常居菌群的污染，然后用力自气管深部咳出第一口痰于无菌痰怀内送检
采集方法：
• 小儿取痰法：用压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上，送检
• 上呼吸道标本（咽拭子）： 采集上呼吸道标本通常采用无菌棉拭子。采集前患者应用开水或生理盐水反复漱口，由检查者将舌向外拉，使腭垂尽可能向外牵引，将棉拭子通过舌根到咽后壁或腭垂的后侧，涂抹数次，但拭子要避免接触口腔和舌粘膜
注意事项：
• 1.痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集。
• 2.采集标本以清晨为佳，以减少口腔正常菌群的污染，采集前先用漱口液充分漱口。
• 3.做结核分枝杆菌和真菌培养的标本若不能及时送检，应放4℃冰箱保存，以免杂菌生长。
• 4.作结核分枝杆菌检查，痰量要多或留取24小时痰液，以提高阳性检出率。
六、穿刺液标本
（一）脑脊液
采集时间： 怀疑为脑膜炎的病人，应立即采集脑脊液，最好在用药前采集
采集方法：用腰穿方法采集脑脊液3-5ml，一般放入3个无菌试管，每个试管1-2ml.
如果用于检测细菌或病毒，应≥1ml，
如果用于检测真菌或抗酸杆菌，应≥2ml
注意事项：
①如果用于检测细菌，收集脑脊液后，最好能在常温下15-30分钟内接种培养皿。脑脊液标本不可置冰箱保存，否则会使病原菌死亡，尤其是脑膜炎奈瑟菌（能产生自溶素迅速自溶）、肺炎链球菌和嗜血杆菌 。
注意事项：
②如果只采集了一管脑脊液，应先送细菌室做细菌培养，再做脑脊液生化、常规等检查
③腰穿时应严格无菌操作
④不需要加入防腐剂
⑤作脑脊液培养时，建议同时作血培养
（二）其他穿刺液（胸腹水、心包液、关节液、鞘膜液等）
采集时间：当怀疑感染存在，应尽早采集标本，一般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后1-2日采集
采集方法：采用无菌方法用注射器抽取体内可疑感染部位的液体，注入无菌试管立即送检
注意事项：
①一般要求常温下15-30分钟内接种培养皿，尤其是脑脊液和心包液；除了做结核杆菌、真菌培养的标本应在4℃下保存外，做其他项目的应常温保存。
②严格无菌穿刺。
③为了防止穿刺液的凝固，最好在无菌试管中预先加入灭菌肝素，再注入穿刺液
④尽可能采集更多的液体，至少1ml
（三）脓液及创伤感染分泌物标本
采集方法：
①开放性脓肿和脓性分泌物 先以无菌盐水冲洗溃疡表面，用2支无菌棉拭子拭取溃疡深处的分泌物后插入无菌试管送检。一支为涂片检查用，另一支作培养用
②大面积烧伤的创面分泌物 用无菌棉拭子取多部位创面的脓液或分泌物，置无菌试管内送检
③封闭性脓肿 消毒局部皮肤或粘膜表面后，用注射器抽取，将脓液注入无菌试管内送检
④由于烧伤的早期创面是无菌的，通过12小时才可出现大量细菌，因此在烧伤后12小时内，勿采集创面的标本，否则不能获得阳性结果
• 不能立即送检的标本，应放4℃保存；培养淋球菌、脑膜炎奈瑟菌的标本除外
• 用药前采集标本，严格无菌采样
细菌培养标本采集注意事项：
ü 采集标本最好能在用药前采样，以提高阳性率
ü 采集标本时必须注意无菌操作，使用密闭的无菌容器，避免污染杂菌
ü 采集的标本中不得加防腐剂或消毒剂
ü 采集标本后应尽快送检，否则病原菌会死亡而影响细菌检查的正确性
标本的储存
标本在尚未进行检验或未能立即送检时，必须储存在适当的环境下，以防止病原菌死亡，或因共生菌滋生过多，使得病原菌分离不出来，下表简介各类标本储存的环境：
细菌室对微生物标本拒收的
标准与处理方法
七、总的拒收标准
Ø 申请错误：如粪便、咳出痰液、尿液、下生殖道标本要求做厌氧培养，阴道分泌物要求做淋球菌涂片
Ø 标识错误：无标签或标签不完整，或标本标识与申请单标识不一致；没有标出标本采集时间及部位；没有在申请单上注明标本来源和送检目的等
Ø 送检错误：送检延误；运送培养基错误；运送温度错误。
Ø 容器错误：没有用无菌容器，容器破裂或渗漏
Ø 标本不符合要求
Ø 双份标本（同一天两份相同检测的标本，血液标本除外）
细菌室对微生物标本拒收的标准与处理方法
报告时间
• 涂片找细菌、真菌、隐球菌、结核杆菌及白带常规等，一般是当天发报告。(周末除外)
• 普通细菌、真菌培养，若为阴性2-3天发报告，若为阳性4-5天发报告。
• 血及骨髓培养，若为阴性7天发报告，阳性视具体情况而定。
• 结核杆菌培养，阳性一般是4-6周，阴性一般为1.5-2个月。
小结
• 加强培训工作
• 正确规范的采集（无菌观念）
• 及时送检
• 正确地选择检查目的
• 应用良好正确的检测技术和方法