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细菌性脑膜炎
一、病 因
(一)病原学
许多化脓菌都可以引起本病．针对不同的年龄、不同的地区以及不同季节流行病学不同。在我国，脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌所引起的化脑，占小儿细菌性脑膜炎的65％以上。在欧美各国，流感杆菌脑膜炎所占比例较高。新生儿及出生小于2个月的婴儿，常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌(以大肠杆菌多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等)、金黄色葡萄球菌及B组溶血性链球菌．2个月至12岁的儿童以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌多见。大于12岁小儿则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。
一年四季均有发病．冬春季是好发季节，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌所致者多见于冬季发病。
(二)入侵途径
1.血源性感染 是最常见的途径。通过血流．即菌血症抵达脑膜微血管。致病菌大多由上呼吸道(分泌物或飞沫)入侵血液，另外新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的入侵门户。
2．局部感染蔓延 如中耳炎、乳突炎等邻近组织器官感染，扩散波及脑膜。
3．直接感染 与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、脑脊髓膜膨出．细菌可因此直接进入蛛网膜下腔c
(三)机体的免疫与解剖缺陷
小儿机体免疫力较弱．血脑屏障功能也差．加之小儿机体的免疫与解剖缺陷，导致机体防御能力下降，因而小儿，特别是婴幼儿的患病率高；
1．免疫缺陷 如果患有原发性或继发性免疫缺陷病。则更易感染，甚至平时少见的致病菌或条件致病菌也可引起化脑．如表皮葡菊球菌、绿脓杆菌等。
2．解剖缺陷 见于先天性或获得性神经与皮肤的解剖异常或脑脊髓膜膨出等均可使脑得液与外界交通，均易继发感染而引起化脑。
二 临床表现
〔一)急性感染中毒症状
患儿常突起高热，年长儿常可诉头痛，关节疼痛．精神萎靡。小婴儿表现为易激惹、烦躁不安、双眼凝视。脑膜炎双球菌脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)感染所致的危重暴发型．起病急骤，迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识碍碍、弥漫性血管内凝血等，若不及时治疗可在24h内危及生命。
(二)神经系统表现
1．颅内压增高 主要表现为头痛和喷射性呕吐．头围增大等 重症患儿发生脑疝，呼吸衰竭。婴儿可有的囱饱满而紧张、颅缝增宽。
2．脑膜刺激征 以颈项强直最常见．其他如克尔尼格征和布鲁津斯基征阳性。
3．惊厥 2()％-30％的患儿可出现全身性或部分性惊厥．可有反复发作．与脑实质的炎症、脑栓塞及电解质代谢紊乱等有关，以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见。
4．意识障碍 呈进行性加重的意识障碍．患儿逐渐出现精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷，也可出现烦躁不安、激惹、迟钝等症状。
5．局灶体征 部分患儿可出现颅神经受累或肢体瘫痪症状。
6．视乳头水肿 提示可能已发生颅内肿瘤、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
3个月以下的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎多不典型．表现如下：①体温可高可低．发热或有或无，甚至体温不升。②颅内压增高表现明显，不会诉头痛．可能有拒奶、拒食、尖叫或颅缝开裂。③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身肌阵孪、或各种不显性发作‘④脑膜刺激征不明显、与婴儿肌肉不发达．肌力弱和反应低下有关。
(三)脑积水
多见于未能早期正确治疗的病儿，尤其是新生儿和小于6个月的婴儿。为脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍所致：夫要表现为颅内压增高．头围增大．脑功能障碍。头颅影像学检查可确诊。
〔四)各种神经功能障碍
颅神经受累可引起耳聋、失明等；脑实质受损可出现继发性癲痫、瘫痪、智力低下等：
三 辅助检查
(一)血常规检查
白细胞总数大多明显增高．分类以中性粒细胞升高为主。感染严重或不规则治疗者，特别是新生儿化脑，可出现白细胞总数减少。迅速出现的贫血见于流感嗜血杆菌脑膜炎。
(二)脑脊液检查
确诊本病的重要依据。
（1） 脑脊液常规 典型化脓性脑膜炎的脑脊液特点：外观混浊似米汤甚至呈脓性；压力增高；白细胞数显著增多，分类以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，甚至为零；蛋白含量增多。
（2） 脑脊泊涂片 革兰染色找菌是明确化脑病原菌的重要方法。
（3） 脑脊液细菌培养是确定致病菌最可靠的方法．在做脑脊液常规的同时必须做培养及药敏试验。
(三)其他检查
1．血培养 对疑似病例做血培养、帮助寻找致病菌。
2．皮肤淤斑、淤点 发现脑膜炎双球菌重要而简使的方法。
3．局部病处分泌物培养 咽培养、皮肤脓液或新生儿脐炎分泌物培养等．对确定病原菌有参考价值。
4．影像学检查 对于出现定位体征、洽疗效果不理想、持续发热、头围增大或有显著颅内压增高等情况而疑有并发症的患儿，应尽早进行头颅CT或核磁共振检查，前囱未闭者可行B超检查，快捷、无损伤．可发现脑室扩大、硬膜下积液、脑室炎和脑水肿等。
四 治疗
(一)一般治疗
应卧床休息．细心护理。保证足够热量及营养支持疗法，维护水电解质酸碱平衡。
(二)抗生素治疗
1．用药原则 选择对病原菌敏感的抗生素；药物应易透过血脑屏障，在脑脊被中易达到有效浓度；急性期静脉给药；早期、足量、足疗程、联合用药；注意药物毒副作用。
2．病原菌不明时的初始治疗 目前主张选用头孢曲松钠治疗。
3．病原菌明确后应参照药物敏感试验结果选用抗生素。
4．停药指征 临床症状消失；热退—周以上；脑脊液细胞数减少；蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2—3周左右。
(三)肾上腺皮质激素 ．
除流脑外．目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松，以减轻因抗生索快速杀菌所产生的内毒索对细胞因子调节的炎症反应，有助于退热及脑脊液恢复正常。
(四)对症处理
控制惊厥、可选用地西泮、苯巴比妥等药物；降低颅内压，静滴甘露醇等．预防脑疝发生；控制高热．用相应的降温方式(物理或药物降温)。
五 预防
加强卫生知识宣传，改善人类生活环境．提高人体免疫力，以预防化脑。
（一） 重视呼吸道感染的预防：细菌性脑膜炎多数由上呼吸道感染发展而来，要对婴幼儿的上呼吸道感染等加以重视，平时让小儿多做户外锻炼，增强体质，在上呼吸道感染和化脑的好发季节，注意易感小儿的保护，如衣着适宜，避免相互接触传染等。
（二） 预防注射：国内已有流脑菌苗用于易感人群，流感杆菌菌苗国内近年已完成菌苗试制及局部推广工作。
（三） 药物预防：对与流感嗜血杆菌性脑膜炎接触的易感儿应服用利福平，脑膜炎双球菌性脑膜炎的全部易感者均服用利福平或磺胺类药物。
　六 护理　　
1.按儿科一般护理常规，昏迷者按昏迷护理常规；高热者按高热护理常规；
　　2.昏迷，持续惊厥或休克患儿，应专人守护；监护呼吸，脉搏，体温，血压及病情变化，大小便次数及出入量。
　　3.做好急救准备，发现惊厥，昏迷或病情骤变等，及时报告医师处理；
　　4.饮食应少量多餐，食后少动，避免呕吐，若病情许可，可竖直抱起或抬高床头约20min；吞咽困难可用鼻饲；使用磺胺或肾毒性抗生素者，应给予充足的液体。
　　5.保持呼吸道通畅，呕吐时头侧向一方，及时清除鼻咽部分泌物及呕吐物，以防吸入性窒息，注意口腔护理。