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急性肺炎

1．严重社区获得性肺炎(CAP)定义
严重社区获得性肺炎指的是需要在监护室内治疗的社区获得性肺炎。严重CAP患者的死亡率是非常高的，对于这种亚群的经验性抗微生物治疗不同于非严重社区获得性肺炎所推荐的抗微生物范畴。尽管患者收入监护室的决定取决于临床的判断，但是不同的指标已经制定用来预测收入监护室的需要和补充临床决定。修改的美国胸科学会标准定义，严重CAP主要包括两个主要准则中的一个(感染性休克或者需要机械通气)或者是三个次要准则中的两个(收缩压≤90mmHg、多叶性肺炎、氧合指数<250)。英国胸科学会标准推荐存在以下两个以上条件的患者应该考虑收人监护室：神经特征的改变、血尿素氮>19．1mg／dl，呼吸频率>30 次/分或者是舒张压≤60mmHg、收缩压<90mmHg。
2.哪种是最常见导致严重社区获得性肺炎的病原菌？
表17-1列举了最常见病原菌，肺炎链球菌是最常见的致病微生物，小于50％的病例确定能够查到病原体．呼吸道分泌物和血液的培养可能扩大诊断的范围。此外．肺炎军团菌也通常可以导致严重病例的发生；应该检测血清群I。无论具体的病原菌是否检测到都不可能影响死亡率；然而，微生物信息可以被用来指导治疗。
3．痰液的革兰染色和培养是否有助于社区获得性肺炎的诊断？
痰液的革兰染色和培养是非侵入性和价格便宜的诊断实验。鳞状上皮细胞<10个／低倍视野、多核白细胞>25个／低倍视野的革兰染色是令人满意的。这里有许多关于痰液的革兰染色的结果是如何影响临床实践的争议。美国胸科学会推荐，这个检验可以用来拓宽抗生素的范围来治疗那些经验性治疗不能覆盖的可疑性微生物，相反的是美国感染性疾病学会的准
则暗示基于痰液的革兰染色结果的经验性抗生素治疗范围是十分狭窄的。需要牢记痰革蓝染色及痰培养的局限性，主要包括不能发现非典型病原体，口腔污染以及不能从患者那里获得足够的痰液标本。
4.什么决定了严重社区获得性肺炎经验性抗生素治疗的选择?
最初的经验性抗生素治疗主要取决于铜绿假单胞菌属存在的危险因素。这些因素包括营养不良、潜在的结构性肺疾病如支气管扩张、在过去的一月内广谱经验性抗生素治疗大于7天、淋巴细胞免疫缺陷和激素的使用（每日泼尼松大于10mg）。目前，美国胸科学会推荐的抗生素使用方法可见表17-1。美国传染病学会也提出在过去3个月内接受抗生素的治疗可能出现抗药性。由于研究表明延迟治疗会导致预后不良，我们鼓励迅速(开始的4小时)地给予适当的经验性抗生素治疗。
表l7—1 社区获得性肺炎的常见致病菌和经验性抗生素治疗
微生物 治疗
无感染铜绿假单胞菌属危险
肺炎链球菌（包括青霉素耐药的肺炎球菌） 静脉注射ß-内酰胺类（头孢噻肟、头孢三秦）
军团菌 +
流感嗜血杆菌 静脉注射大环内酯类（阿奇霉素）
需氧性革兰阴性杆菌 或
金黄色葡萄球菌 静脉注射呼吸氟喹诺酮
肺炎支原体
呼吸道病毒
肺炎支原体
结核分枝杆菌
地方性真菌
感染铜绿假单胞菌属危险
所有上述的致病菌加铜绿假单胞菌属 抗铜绿假单胞菌属活性的ß-内酰胺类(哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南)加抗假单胞菌的静脉药物如环丙沙星
或者
抗铜绿假单胞菌属活性的ß-内酰胺类（哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南）和氨基糖苷类
加
静脉注射大环内酯类（阿奇霉素）
或非抗铜绿假单胞菌属静脉氟喹诺酮类药物
注：①除外艾滋病高危病人
②大多数13~12的病例病原学不明
③没有特定的顺序
④假单胞菌的药物如头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美罗培南）对青霉素耐药的肺炎链球菌及人群中其可能的病原菌常是有效的，但是不推荐使用，除非患者有假单胞菌的高危因素。
⑤需要联合用药
⑥如ß-内酰胺类药物过敏，使用氨曲南代替，联合应用氨基糖苷类药物及抗假单胞菌活性氟喹诺酮类药物

5.什么是耐青霉素性肺炎链球菌肺炎的危险因素?会影响治疗的效果吗？
感染肺炎链球菌的危险因素包括年龄大于65岁的老年人、最近ß-内酰胺类药物的治疗、酗酒、免疫抑制、多种并存病、近1年内有住院史、生活在养老机构。最近的几个调查显示ß-内酰胺类药物在不影响死亡率的情况下，可以成功地治疗耐青霉素性肺炎链球菌肺炎，除非最小抑制药物浓度小于4mg/L。
肺炎链球菌对大环内酯类和喹诺酮类药物的耐药性在逐渐地增加。尽管耐药性的存在，但是大环内酯类在临床应用中好像十分有效，但是氟喹诺酮在治疗肺炎链球菌过程中可能效果不明显。
关键点：急性肺炎的首要治疗
⑴ 如果临床怀疑肺炎的存在，立即给于经验性治疗
⑵ 针对医疗机构最近的细菌学和耐药模式选择首要的经验性治疗，可以选择公认的证据确定的指南性实践性治疗。
⑶ 在给予抗生素之前，获得呼吸道样本培养以鉴别感染的病原体，然而抗生素的治疗不能因为诊断试验而延迟。
⑷ 根据培养的结果和临床表现，尽量选择窄谱抗生素。
⑸ 通过降阶梯治疗避免抗生素的过度使用。

6.什么是抗生素的降阶梯治疗？
抗生素的使用促进了耐药的进展，因此，应当鼓励抗生素的限制性使用。如果患者的病情稳定，开始的经验性抗生素治疗应该给予降阶梯治疗，或者根据呼吸道标本培养和药敏试验结果选择最特异性的抗生素。
7.什么时候可以安全的开始口服药物治疗？
下面几种情况的出现表明患者病情稳定，可以开始口服药物治疗：咳嗽和呼吸困难的改善、连续两天体温低于37度、白细胞计数趋于正常、存在正常消化道功能。
8.什么是明确的治疗失败?
绝大多数的患者在接受适当的治疗后，在72小时内病情开始稳定。因此，在开始的72 小时，我们一般不改变开始的经验性抗生素治疗，除非出现明显的病情恶化和明确的病原学检测结果。明确下面的危险因素：高龄、酗酒、慢性阻塞性肺疾病，均可能在接受适当的治疗后延迟出现病情稳定的情况。放射线的改变往往落后于临床改善，许多病例在8～10周以后才会出现明显的改善。
9．哪些原因导致经验性治疗对于患者的治疗是无效的?
经验性抗生素治疗3天，如出现临床症状恶化或对治疗无反应，提示治疗失败，需要对病人进行全面的再评估，并进行其他的检查。应考虑以下因素：
>抗生索治疗不当
>是否给予足够的剂量?
>是否药物未覆盖致病菌或细菌耐药?
>病原菌是否耐药或者曾经敏感的细菌变为耐药菌
>是否病原菌是细菌?还是特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病?
>病人是否存在免疫功能低下，有无机会性感染(如耶氏肺孢子虫)的高危因素？
>是感染性疾病吗?病人是否已被误诊?
2)肺部感染和住院的并发症
>是否发展成为肺脓肿或脓胸?
>是否存在急性呼吸窘迫综合征?
>是否存在肺外的细菌感染(心内膜炎、化脓性关节炎、脑膜炎)？
>是否合并新的医院内感染(尿路感染、中心静脉感染、鼻窦炎)？
10.如何判定患者可能发展为无反应性肺炎?
无应性肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况。既往曾将无反应肺炎定义为抗生素治疗至少10日后，仍有肺部浸润阴影以及肺部急性感染的临床表现[例如：持续发热大于38度，伴有不适咳嗽和（或）呼吸困难]，临床症状无改善或恶化；或者肺炎发病12周后影像学表现为肺部阴影不吸收。在等待病原学结果的同时，应该使用广谱的经验性治疗。在此时所有的患者都应该给于重复的影像学检查，进一步的胸部CT和超声检查可以直接明确治疗失败的原因，重新评价病原学证据是明确诊断的主要措施，包括有创检查（支气管镜下保护性肺毛刷、肺泡灌洗液、活检等），无创检查（痰培养，血培养），胸腔引流。鉴别诊断中包括某些类似肺炎的非感染性疾病，应该进行支气管镜检查以提供更多的诊断资料，并且可以进行常规培养。注意结核分枝杆菌，曲菌／真菌、奴卡菌、肺孢子菌等不常见病原菌的感染，支气管镜检查。经支气管镜肺泡灌洗和经支气管镜肺活检往往可以得到最后明确的诊断。
11．哪些非感染性的肺疾病可以表现出急性肺炎的症状和体征?
非感染性的肺疾病主要包括急性呼吸窘迫综合征、肺创伤、结缔组织痰病导致的肺炎、急性高敏性肺炎、药物相关性肺炎、弥漫性肺泡出血、肺肉芽肿病、支气管扩张、急性间质性肺炎、肺嗜酸性粒细胞浸润症、特发性肺间质纤维化、化学性肺炎和肺恶性肿瘤。
12．什么是病毒性肺炎?
病毒性肺炎是非常严重的，特别是对于那些高龄和免疫缺陷的患者，主要是继发于金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌的细菌感染。当怀疑流感病毒感染的时候，我们可以通过快速抗原检测法来鉴别流感病毒A和B，在症状，开始的前48小时立即给予抗病毒治疗，对于副病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和汉坦病毒并没有特异性的治疗，这些感染的治疗主要是支持治疗和警惕感染的治疗。

13．哪些严重社区获得性肺炎和急性呼吸衰竭患者可以从无创正压通气中获益？
临床实验发现无创正压通气在治疗严重CAP并发急性呼吸衰竭是，无创正压通气可以减少气管插管的需要，和降低慢性阻塞性肺疾病和免疫缺陷患者的死亡率。患者在使用无创正压通气时必须遵循近期的实验指南。有证据表明，无创正压通气的使用可以增强社区获得性肺炎的免疫力。
14.什么是医疗保健相关性肺炎？
医疗保健相关性肺炎指的是那些长期生活在福利院和养老机构的患者所感染的肺炎，他们可能在前30天内接受静脉抗生素治疗，化疗或者伤口护理，或者在前90天内至少有两天连续住院治疗。这些患者的致病菌主要和医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎是类似的，常对多种药物耐药。
15.简述呼吸机相关性肺炎的病生理机制
大多数病例是由于定植于口咽部的病原菌少量误吸所致。气管内插管影响了病人咳嗽能力，破坏了口咽部与气管之问的正常的生理屏障，干扰了宿主正常的防御功能。富含细菌的口咽部分泌液逐渐聚集，并沿着气管插管的套囊缓慢下渗，从而引起下呼吸道感染。如病人处于仰卧位，这个进程可能被加速。现有假说认为包有生物被膜的细菌定植于气管插管上，导管操作或吸痰可使细菌栓形成，并进入下呼吸道。其他少见的细菌来源包括鼻旁窦、牙菌斑及胃肠道，罕见的是其他部位血源性感染播散而来。
16．列举最普通的呼吸机相关性肺炎的致病菌。
最常见的致病菌主要在表17-2列举出来，这些病原菌的相对发病率和他们各自的耐药模式主要由不同的医疗机构、先前抗生素的使用情况、危险因素、呼吸机的持续时间所决定。临床医师应该熟悉他们自己所在医疗机构最常见的病原菌和细菌耐药模式。
表17-2呼吸机相关性肺炎的病原学
铜绿假单胞菌
金黄色葡萄球菌
大肠杆菌
>克雷伯杆菌
>埃希杆菌
>变形杆菌
>阴沟杆菌
>沙雷杆菌
不动杆菌属
流感嗜血杆菌
嗜肺军团菌
化脓性链球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
奈瑟菌属
17.哪些是呼吸及相关肺炎的诊断要点？
公认的呼吸及相关肺炎的诊断要点是不存在的，但是最常用的准则主要包括以下几种：
>1.机械通气时间大于48小时
>2.X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶或者急性呼吸窘迫综合症。
>3.下面三点中的两点：发热（体温大于38度）、白细胞增多或减少、化脓性气道分泌物
>4.下呼吸道的定量细菌培养
18．讨论可疑呼吸机相关肺炎患者的气管内抽吸物定性和定量细菌感染的区别。
气管内抽吸物常规定性培养：这是目前应用最广泛的技术。敏感性为82-87％。特异性仅为27％，其优点是可随时送检，节省时问和费用，可用以指导最初的经验性抗生素治疗，但不适用于抗生素治疗反应的监测及停药指征。抽吸物定量培养的优点是较定性培养更利于致病菌和污染、寄植菌的区别，以分离细菌浓度≥108 CFU/L为阳性界值。经与纤支镜引导BAL（FOBBAL)比较，其对病原菌的定性较准确．对VAP的阴性预计值为94%和阳性预计值为50％。目前仍缺乏统一的操作规范。如采集到上气道菌丛，实际上也并未反映肺泡内的VAP病原菌。
19.那些是获得下呼吸道样本定量培养的无创性方法？
支气管内镜技术主要包括支气管灌洗技术和保护性标本刷技术。非支气管内镜技术主要包括保护性标本刷盲插取样法和间接支气管灌洗技术。两者着有着同样的特征；但是每个方法却有着不同的诊断阈值。虽然非支气管内镜技术是采用盲插的方法，通常的样本采集主要集中在右侧下支气管内，但是许多研究却发现呼吸机相关性肺炎可以发病弥散在每一个肺叶，特别是在后侧的下支气管内。
20. 下呼吸道样本定量培养对于呼吸机相关肺炎诊断优点？
VAP的发生和病原体的繁殖是一个动态过程。一个低浓度定量结果可能表示污染菌或者寄植菌，也可能是VAP的早期阶段或治疗后好转的VAP；一个高浓度的定量结果说明取材部位存在有致病意义的细菌浓度，但并非一定存在CAP。而且该界值还取决于是否用抗生素、抗生素效能、MV时间、分离菌株的致病性、混合感染、机体免疫状态等因素。
定量细菌培养的价值可能在于：1.在诊断某些有类似临床征象的疾病时，用以排除VAP；2.临床诊断不明者和治疗无反应者；3.不急需使用抗生素者可以指导用药；4.评价混合感染者各细菌的相对负荷，以调整抗生素。
一个超过400个样本以上的多中心、随机的控制实验表明一个涉及支气管内镜技术取样的定量培养的诊断策略在抗生素的使用和14天的死亡率方面远远低于气管内抽吸物常规定性培养的诊断策略。
21.哪些因素是易罹患耐药性的医院内肺部感染？
医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎在住院的前4天出现被阐述为早发，当患者的医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎超过5天(晚发)时就有可能发展为耐药性致病菌的感染，或者是在先前的3个月内因为肺炎住院接受过抗生素的治疗。其他的可能危险因素主要在表17-3中列举，在给予医院内经验性抗生素治疗之前应该把这些因素考虑进去。
表17-3引起医院获得性肺炎、医疗保健机构相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的多药耐药菌的危险因素
>先前的90天内有抗生素治疗
>目前入院在5天以上。
>在社区或医院的特定单位的高发细菌耐药
>医疗保健机构相关性肺炎危险因素的存在
先前的90天内至少住院2天以上
居住在养老院和护理机构
家庭输液治疗(包括抗生素)
在30天内进行慢性透析治疗
家庭伤口护理
家庭成员多药物耐药致病菌
>免疫抑制疾病或治疗

22．哪些因素决定了医院获得性肺炎、健康护理相关性肺炎和呼吸机相关 性肺炎开始的经验性抗生素治疗的选择?
许多研究已经表明早期适当的抗生素治疗可以大大提高呼吸机相关性肺炎的预后，美国胸科学会推荐经验性的治疗，最初的抗生素的选择主要依靠患者是否存在可能导致医院内耐药致病菌和肺炎早发和晚发的分类。不同的医疗机构有着不同的耐药致病菌，因此不同的医院都有着自己的抗生素治疗准则和基于当地不同耐药致病菌所公布的经验性抗生素治疗准则。如果患者最近接受过抗生素的治疗，经验性的抗生素治疗一定要有别于先前的治疗。(表17-4和表17-5) i
表17-4 引起多药物耐药致病菌危险因素的医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的最初经验性抗生素治疗
肺炎链球菌 头孢曲松
流感嗜血杆菌 或
甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌 左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星
抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌 或
大肠埃希菌 氨苄青霉素/舒巴坦
肝炎克雷伯杆菌 或
阴沟肠杆菌 厄他培南
变形杆菌
沙雷杆菌
青霉索耐药的肺炎链球菌及多耐药的肺炎链球菌的发病率正在上升。
左氯氟沙星或莫西沙星优于环丙沙星。其他新的喹诺酮类药物(如加替沙星)的作用仍然未明。
表l7-5存在引起多药物耐药致病菌感染危险因素的医院获得性肺炎、
健康护理相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的最初的经验性抗生素治疗
致病菌
联合抗生素治疗
表l7-4列举的致病菌和多重耐药传染性致病菌
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯杆菌超广谱ß-内酰胺酶ESBLs（+）
不动杆菌属

肺炎耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
军团菌
抗铜绿假单胞菌属的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）
或
抗铜绿假单胞的碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）
或
ß-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/三唑巴坦）
和
抗铜绿假单胞菌属氟喹诺酮类
环丙沙星/左氧氟沙星
氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）
加 利奈唑胺或万古霉素
1. 初始抗生素治疗方案应进行调整或改变，但要注意微生物数据及对治疗的反应。
2. 如ESBLs阳性（如肺克雷伯杆菌）或怀疑不动杆菌时，碳青霉烯类是可靠地选择，如怀疑军团菌，联合用药方案包括大环内酯类（如阿奇霉素）或应用氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）而不应使用氨基糖苷类。
3. 如果存在MRSA的高危因素或者当地有一个高的MRSA发生率。
23. 医院获得性肺炎、医疗保健机构相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的抗生素治疗持续时间是多久?
在一个前瞻性的随机临床实验中发现．一个对于培养证实的呼吸机相关性肺炎8天的治疗策略与更久的抗生素治疗(15天)相比，耐药致病菌大大地减少，在死亡率、监护室住院时问和机械通气方面都没有明显的区别。但是在感染铜绿假单胞菌的患者中8天的治疗时间往往有着更高的复发率，因此对于感染这些致病菌的呼吸机相关性肺炎的治疗应该在15天以上。由于感染的致病菌是相似的，所以医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的治疗是没有区别的。延长性的治疗(14—21天)应该应用于那些多肺叶感染、营养不良和坏死性革兰阴性菌感染的患者。
24．阐述减少呼吸机相关性肺炎发生的措施。
(1)尽可能避免使用气管插管，适当地使用无创正压通气。
(2)建议使用鼻咽通气道。
(3)减少机械通气的时间。
(4)应用持续性上气道吸引。
(5)保持气管插管气囊压力大于20cmH2 0，以防止上喉部的细菌分泌物进入到肺内。
(6)避免不必要的呼吸器回路的操作。
(7)仔细地清除从呼吸器回路中产生的污染物。
(8)保持患者头部抬高30 0。
(9)避免过度的麻醉和麻痹，以免损害患者的咳嗽功能。
(10)避免胃酸反流的治疗可以减少医院内肺炎的发生率。 L
25．在什么情况下可以对胸腔积液进行胸腔穿刺术?
如果患者的病情稳定，可以安全地进行胸腔穿刺术。特别是抗生素治疗无效或者是致病菌不确定的情况下，可以考虑胸腔穿刺术。穿刺液可以进行细胞计数，蛋白、葡萄糖和乳酸脱氢酶的分析，革兰染色，抗酸染色和细菌、真菌和结核菌的培养。胸腔引流适用于胸腔积液的患者。