病例21-化脓性脑膜炎.doc

[病例摘要}
患儿，女， 1岁8个月，主因"发热嗜睡5d，抽撞1次"入院。入院前5d，患儿无明显诱因出现发热，体温39~40°C，无寒战，精神弱，嗜睡，伴呕吐，进食后明显，非喷射性，呕吐物为胃内容物，每日3或4次，无腹泻，无烦躁、激惹表现，无抽搐，无咳嗽、气促，无皮疹，在当地诊所给以"退热药、胃复安)、先锋霉素"等对症抗感染治疗2d后，患儿呕吐缓解，仍发热，随后继续予以上述治疗，入院前1d患儿出现轻咳，流涕，有痰，稍气促，无喘息，到当地医院查血常规白细胞18.4X 109/L，中性粒细胞0.808，淋巴细胞0.169，血红蛋白93g/L，血小板357× 109/L，血电解质无异常，给予"抗感染对症等具体不详)，患儿咳嗽无缓解，发热明显，最高达40"C，仍嗜睡，呕吐2次，呈喷射性，为胃内容物，无咖啡样物，同时出现抽搐1次，表现为意识、丧失，双眼上吊，牙关紧闭，双手握拳，四肢阵孪抽动，口周发青，无大小便失禁，给予"苯巴比妥(鲁米那) 0.1肌内注射， 10%水合氯酶5.5m1灌肠， 20%甘露醇30ml静推等"等急救处理后约1h，患儿抽搐停止，转来我院急诊，检查脑脊液异常，以"化脓性脑膜炎"收住入院。
患病以来，患儿精神、食欲较平时差，皮肤无皮疹及出血点，无尿便失禁及排尿困难，大小便外观正常。
个人史及家族史既往体健，否认反复耳流脓及耳鼻流清亮液体病史。否认头颅脊柱手术史及头颅外伤史。否认结核等传染病接触史。否认误服药物、毒物史，否认不洁饮食史。否认癫痫、高热惊厥病史及家族史。己接种卡介苗，近1个月无预防接种史。
体格检查体温38"C，呼吸24/min，心率136/min，血压90/60mmHg，体重12kg，头围45cm，营养发育正常，神志清醒，精神反应差，嗜睡，面色略苍白，呼吸平稳，节律规整，皮肤无皮疹及出血点，卡介苗瘢痕阳性，头颅外观无畸形，前囱已闭，额纹对称，眼裂等大，球结膜无水肿，双侧睡孔对称等大等圆，直径约O.3cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，咽反射存在，双肺呼吸音糙，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，腹软，不胀，肝脾无肿大，四肢肌力、肌张力正常，脊柱中线皮肤未见皮毛窦及脊膜膨出，角膜反射、腹壁反射正常引出，肱二头肌、肱三头肌、跟膝腱反射正常引出，颈抵抗、布鲁氏斯基征阳性，凯尔尼格征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。双侧踝阵挛阴性。
辅助检查
( 1)血常规:白细胞24.6× 109/L，中性粒细胞0.883，淋巴细胞0.086，血红蛋白104g/L，血小板458× 109/L。
(2)血生化:C反应蛋白升高;红细胞沉降率增快:电解质、肝肾功、心肌酶谱大致正常。
(3)血培养:经鉴定无细菌生长。
(4) Ig系列、CD系列、补体C3及C4: 正常。
(5) PPD试验(5U):阴性。
(6)脑脊液检查:常规，外观浑浊， 白细胞数12 800×106/L，多核细胞占0.90;生化，氯化物108mmol/L(降低)，糖0.38mmol/L(降低)，蛋白质3350mg/L;脑脊液墨汁染色、抗酸染色、革兰染色均无异常:细菌培养，肺炎链球菌生长，对头孢曲松敏感，青霉素中度敏感，万古霉素敏感。
(7)胸部CT:肺血管纹理增多，右上叶后段、右下叶背后段肺野内可见絮片及条状高密度灶，肺门区未见明显病灶，心影不大。气管及隆突形态、位置正常，大血管形态、位置正常，腔静脉后软组织增埠，余纵隔内未见肿大淋巴结。
(8)头颅MRI:右侧基底节区点片状长 T2信号， T2WI左颞叶内侧信号增强，神经垂体高信号不明显，左额额顶及右额颞少量硬膜下积液。MRA及MRV未见明显异常:眼底正常，无视盘水肿。
(9)脑电图:未见异常。 (IO)听力检查:正常。
治疗经过入院后给予积极抗感染，控制惊厥，脱水降颅压，激素〈地塞米松)抗炎减轻脑水肿及脑膜粘连，纠正电解质酸碱平衡紊乱，加强呼吸道管理及保护脏器功能等对症支持治疗。入院后患儿未再出现抽捕，颅高压症状渐消失，入院第3天患儿体温降至正常，复查脑脊液渐好转，治疗2周肺炎吸收，治疗28d，脑脊液常规示白细胞恢复在常，脑脊液生化示糖2.73mmol几，蛋白质600mglL，接近正常，连续复查2次脑脊液细菌培养阴性，复查血常规、CRP正常，停用抗生素，予以出院，门诊定期复查。
{病例分析]
内科医师甲患儿病例特点:①1岁8个月幼儿，急性起病，病史5d;②主要表现为发热，嗜睡，入院前ld出现轻微咳嗽， 伴喷射性呕吐，抽搐1次，为全身型发作，持续约1 h，无皮疹、腹泻，无尿便失禁及肢体活动障碍:③平素体健，否认反复耳流脓及耳鼻流清亮液体病史，否认头颅脊柱手术史及头颅外伤史:④否认结核接触史:⑤否认误服药物、毒物史，否认不洁饮食史:否认癫痫及高热惊厥史，否认癫痫及高热惊厥家族史:⑥己接种卡介苗，近1个月无预防接种史:⑦查体血压正常，神志清醒，精神反应差，嗜睡，面色略苍白，呼吸平稳，节律规整，皮肤无皮疹及出血点，卡介苗斑痕阳性，头颅外观无畸形，前囱己闭，额纹对称，眼裂等大，球结膜无水肿，双侧瞳孔对称等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，咽反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，四肢肌力、肌张力正常，脊柱中线皮肤未见皮毛窦及脊膜膨出，角膜反射、腹壁反射正常引出，肱二头肌、
肱三头肌、跟、膝腱反射正常引出，颈抵抗、布鲁津斯基征阳性，凯尔尼格征阴性，双侧巴宾斯基征阳性:⑧血常规白细胞明显升高，分类以中性粒细胞为主，C反应蛋白明显升高;⑨脑脊液常规示外观浑浊，白细胞明显升高，以多核细胞为主，脑脊液生化糖明显减低，蛋白质显著升高，呈典型化脓性改变:⑩脑脊液细菌培养出肺炎链球菌，脑脊液抗酸染色、墨汁染色阴性; @PPD （5U)试验阴性;@胸部CT提示肺炎，纵隔淋巴结无肿大:⑩头颅1RI示右侧基底节区点片状长 T2信号， T2WI左颞叶内侧信号增强，神经垂体高信号不明显，左额额顶及右额颞少量硬膜下积液。MRA及MRV未见明显异常@脑电图、眼底、听力未见异常。患儿肺炎链球菌脑膜炎、双侧硬膜下积液、支气管肺炎、惊厥持续状态诊断明确。
发热抽搐是婴幼儿的常见症状之一，其病因多种。对于一个发热抽搐伴有意识精碍的婴幼儿应从以下方面进行分析:各种中枢神经系统感染，如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核性脑膜炎、真菌性菌脑膜炎等:非中枢神经系统严重感染引起的惊厥如败血症、中毒性的痢疾、重症肺炎等引起的脑病，以及代谢病急性发作等。
患儿外周血象白细胞总数明显升高以中性粒细胞为主，脑脊液外观浑浊，白细胞明显升高，以多核为主，糖降低明显，蛋白质升高明显，脑脊液不符合病毒性脑炎改变，可除外的病毒性脑炎;患儿起病急，病史短，己接种卡介苗，无结核接触史，脑脊液常规检查外观浑浊，白细胞数明显升高，以多核细胞为主， PPD试验阴性，脑脊液抗酸、染色阴性，肺CT无结核病灶，结核性脑膜炎可除外患儿起病急，病史短，无禽类接触史，脑脊液呈化脓性改变，脑脊液墨汁染色阴性，隐球菌脑膜炎可除外:故根据患儿为小婴幼儿，急性起病，有发热、抽搐、嗜睡、喷射性呕吐等表现，院外化验血常规示白细胞总数明显升高以中性粒细胞为主，脑脊液呈典型化脓性改变，外观浑浊，白细胞总数明显增多，以多核为主，糖含量明显降低，蛋白质显著增高，脑脊液细菌培养为肺炎链球菌，肺炎链球菌脑膜炎诊断成立，头颅MRl示左额颞顶及右额颞少量:硬膜下积液，考虑肺炎链球菌脑膜炎合并双侧硬膜下积液;患儿病程中发热，咳嗽，气促，胸部CT示肺血管纹理增多，右上叶后段、右下叶背后段肺野内可见絮片及条状高密度灶，故支气管肺炎诊断成立:患儿入院前持续抽搐，为全身性发作，存在惊厥持续状态。根据以上分析患儿肺炎链球菌脑膜炎、双侧硬膜下积液、支管肺炎、惊厥持续状态诊断明确。
内科医师乙 化脓性脑膜炎系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症，小儿，尤其是婴幼儿较常见，临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜剌激征和脑脊液改变为特征。在我国脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感杆茵引起的化脓性脑膜炎占小儿化脓性脑膜炎总数2/3以上。肺炎链球菌脑膜炎病原菌为肺炎链球菌，其血清分型有90余种，I、II、III型致病力强。发病季节与呼吸道疾病密切关系，常继发于上呼吸道感染、肺炎、中耳炎及乳突炎之后，少数患儿继发于颅底骨折、颅骨外伤及脑外科手术后，先天畸形如皮毛窦、脑脊膜膨出、稚管畸形、脑脊被耳鼻漏、脾切除术后亦是本病常见本病原因。肺炎链球菌脑膜炎容易多次复发或再发，诊断依靠临床表现(感染、颅内压增高及脑膜剌激症状)、脑脊液改变、脑脊液涂片、细菌培养，头颅CT或核磁有助于明确有无硬膜下积液、脑积水、脑脓肿等并发症。
放射科医师 头颅CT或核磁协助于临床医师了解颅内病变范围、性质及有无化脓性脑膜炎并发症，如硬膜下积液、脑积水、脑脓肿等。
外科医师 患儿出现硬膜下积液、脑室膜炎、脑积水等并发症时需神经外科医师协助治疗。硬膜下积液量多、同时有颅内压增高表现、积液蛋白质量高及合并积脓、积血，经内科医师反复穿刺放液，积液量仍无明显减少，患儿临床症状无改善，可请神经外科医师行硬膜下积液穿刺引流，积脓时可进行局部冲洗并注入适当抗生素。若持续2~3个月的治疗，积液量及临床表现仍无改善，则应考虑手术摘除囊膜。患儿治疗过程中合并脑室膜炎、脑积水，可行侧脑室穿剌引流。侧脑室穿刺指征包括病情危重，频繁惊厥，呼吸衰喝者:常规治疗不见好转:超声波或CT检查，脑室明显扩大:脑脊液培养为少见菌，特别是革兰阴性杆菌:有中枢神经系统先天畸形或化脓性脑膜炎复发者。侧脑室引流同时还可根据病情进行脑室内药物注射治疗。化脓性脑膜炎治愈后，若仍有在严重脑积水，可行侧脑室腹腔分流术治疗脑积水。
(陈荷英整理)
【专家点评】 刘钢点评 肺炎链球菌脑膜炎的发生率高，婴儿期较多见，少数大年龄儿童常继发于颅底骨折、颅骨外伤后。肺炎链球菌脑膜炎发病后不久，极易出现昏迷和惊厥，本病常因病情重，确诊较晚或治疗不当而发生并发症，如硬脑膜下积脓、脑积水等，对可疑患儿应及早做脑脊液检查，早期积极治疗能很大程度上改善预后。