重症急性胰腺炎急性反应期的强化治疗.docx

重症急性胰腺炎急性反应期的“强化治疗方案”的进展毛恩强上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU 200025尽管重症急性胰腺炎(SAP)的治愈率已超过8595%，但住院时间、费用、开腹手术率以及5-15%的死亡率仍是需要解决的问题。解决的关键在于发病72小时和急性反应期内病人得到及时、合理的治疗，这就是我们提出的“强化治疗方案”。该方案具有3个特点，时间(发病至接受治疗)依从性、统筹性(3R原则)和目标性。必需治疗措施在规定时间内完成属于时间依从性范畴；合适治疗措施(Right Strategies)、合理实施顺序(Right Sequence)和合理治疗场所(Right Ward)的选择就是统筹性；必需治疗措施的疗效是否达到目标以及周期性(4h评估疗效一次)评估就是目标性。发病72小时内，属于时间依从性的医疗干预措施包括明确诊断、病因处理、液体复苏、血液滤过、降低腹腔内压力、脏器功能支持的实施和抗生素的早期应用，发病72小时至1周内，必需启动肠道营养。如何统筹上述干预措施是保证疗效的前提，首先需要选择出哪些措施必须实施，然后决定实施的顺序，而合适的场所(ICU还是普通病房？)则是保证医疗干预措施顺利实施的保证。尽管明确了需要实施的措施以及顺序，但反复评估疗效是否达标则是目标性管理的重要体现。需要强化治疗的内容包括确诊SAP、处理病因、液体复苏、控制和缓解SIRS、脏器功能支持、腹腔间隔室综合症(ACS)、营养、抗生素。一、诊断1、 确诊SAP2013年国际胰腺学会指南将急性胰腺炎(AP)定义为，以临床(上腹部痛疼)、实验室(血清淀粉酶或脂肪酶超过正常上限的3倍)和/或影像学(CT 、MRI、超声)中的2项或以上即可诊断。然后根据2012年亚特兰大修订的标准(持续的器官衰竭超过48小时)即可诊断为重症急性胰腺炎。持续器官衰竭是指呼吸、循环和肾脏3个器官系统中任何1个或以上的Marshall评分大于2分。关于诊断急性胰腺炎的国际标准，存在一定的缺陷，在应用中需要十分注意，例如有上腹部痛疼和血淀粉酶超过2倍即诊断为AP的话，有一定的假阳性，因此我们建议必需有影像学的资料，也就是说腹部CT扫描是诊断SAP的必需手段，否则存在一定的误诊风险。2、鉴别诊断需要对 “假性重症急性胰腺炎”进行严格鉴别，这是一类与SAP病理生理相同，但发病机制不同的急腹症的总称。分为两类，一类是胰酶的胰腺外激活(胰漏导致的胰酶在胰腺外的激活) ，常见于十二指肠侧后壁穿孔(如ERCP/EST、异物吞食史、胆道手术史等)、胰周器官手术(结肠、肾脏、胃部、脾脏手术)引起的胰腺损伤；第二类是无胰酶激活(全身中毒或胰腺周围器官的炎症导致的胰腺水肿)。这一鉴别诊断的意义在于防止误诊而耽搁治疗，这是强化治疗中必需的一步！二、 病因诊断与处理SAP确诊后即应迅速明确病因以防止其持续损伤。1、急性胆源性胰腺炎(ABP)。发病72小时内任何时间出现胆红素升高和/或转氨酶升高；影像学证据，胆道内微小结石、泥沙样结石、胆总管梗阻、十二指肠憩室、胆总管囊肿等；排除其它病因。同时满足上述2项或以上指标即可诊断，但肝功能正常并不能完全排除急性胆源性胰腺炎。对胆道状态的进一步明确是确定干预胆道措施的基础。胆源性胰腺炎的胆道状态可分为3种，梗阻型：胆总管完全梗阻并伴急性胆管炎。非梗阻型：单次胆道结石事件引起胆总管短暂梗阻，类似于牛磺胆酸钠动物模型的制备，其特点是血清总胆红素轻度升高或不升高，无胆总管扩张、残留的胆囊和胆总管结石。非完全梗阻型，胆总管反复间断性梗阻或通而不畅。多为胆道泥砂样结石、十二指肠憩室、胆总管囊肿引起等；血总胆红素水平可反复升高，胆总管轻度扩张或不扩张。梗阻和非完全梗阻型，均建议急诊ERCP/EST/ENBD (5.656.8mmol/L即可诊断。急诊行血脂吸附、分离，前者可采用聚砜血滤器进行血液滤过，每4小时更换1次血滤器；后者采用血脂分离仪可迅速降低血甘油三酯水平，这一技术已逐渐用于SAP的治疗。3、 酒精性胰腺炎：长期(1年)饮酒，大于48g/d 酒精，并排除其它病因。无特殊处理方法。4、 妊娠性胰腺炎。妊娠期和产褥期内发生急性胰腺炎均归为妊娠性胰腺炎，主要是胆囊排空减慢、Oddi氏括约肌收缩、高血脂和雌激素等因素引起，可以同时有2个因素。原则上迅速终止妊娠，同时对病因进行处理。5、 高血钙性急性胰腺炎。血钙升高或正常和/或有高钙血症病史。最为多见的是甲状旁腺腺瘤引起。降钙素、双磷酸盐和血液滤过均可迅速降低血钙；度过急性期且无腹腔感染状态时应尽早手术切除甲状旁腺腺瘤。三、控制性液体复苏这是发病72小时内至关重要的一个治疗策略，2013年国际胰腺学会也特别强调需要严格控制输液速率和总量，以防止“医源性的重症胰腺炎”，其扩容达标标准是下述指标之一或以上，非创伤性临床目标，HR 0.51ml/kg/h；创伤性临床指标，每搏输出量变异率、胸腔内血容量测定；生化指标是35-44%。上海瑞金医院的控制性液体复苏策略，(1)血容量扩充。晶、胶体比值为2:1，两条血管通路同时输注。如果MAP12mmHg即为IAH，20mmHg且伴有新出现的脏器衰竭或不全即为急性腹腔间隔室综合征(ACS)。出现IAH即应开始干预，且在24小时内将IAP控制在20mmHg以下。2、处理原则。血液滤过、疏通肠道、负水平衡、外科干预与镇静肌松等5项措施。胀气型ACS主要采取前3项措施，当不能有效降低腹腔压力后，必需及时加用镇静和肌松药物，必要时仍应开腹减压，但存在争议；液体型ACS采取前4项措施，外科干预首选经皮穿刺置管单腔被动引流，必要时仍需开腹手术减压。五、缓解SIRS和脏器功能支持1、呼吸功能。对于伴有呼吸功能异常的病人(下述任何一项，呼吸困难、呼吸频率30次/分、SaO295%、PaO210KPa)，在经过6小时的液体复苏或治疗后仍不能缓解呼吸功能异常，应接受有创机械通气和60%100%高吸入氧浓度，迅速使动脉血PaO280mmHg和AaDO2250mmHg，这就是发病72小时内 “早上(呼吸机)早下(呼吸机)”的机械通气策略。该策略可以迅速改善缺氧以及增加抗炎症反应能力。2、肾脏功能。接诊病人30分钟内，通过补液试验完成肾前性和肾性少尿的鉴别诊断。同时积极处理IAH避免对肾脏的再次损伤。一旦诊断为急性肾衰，则必需开始积极预防感染期内腹腔大出血，这是该期的重点之一，也是提高后期存活率的有效措施。预防策略包括3个方面，改善血管收缩性，Vit C 5-10g/d；显著抑制中性粒细胞及其释放的弹力蛋白酶，乌司它丁90万U/d静脉持续滴注，至少持续2周；肾功能恢复前，每天的血肌酐必需控制在300mol/L以下。这三项措施是防治急性肾衰病人感染期内手术后血管出血和创面渗血的有效方法(内部资料)，到目前为止，尚未见有任何文献报道预防腹腔内出血的方法。3、肠道功能。入院24小时内必需保证有一次排便。首先采取生理盐水灌肠(24小时内可以间断灌注2000ml)；然后采取肌肉内注射新斯的明增加肠道动力，这一策略与2013 WSACS指南相一致；最后经上消化道，最好经鼻空肠管内注入泻药(单味生大黄、大承气汤、硫酸镁等)。2009年至今的文献，均不支持在SAP早期给予益生菌，以防止加剧肠道缺血导致肠道坏死。4、内分泌功能。应激性高血糖是必然发生的，甚至发生非酮症高渗昏迷，一定范围内的血糖升高有益于机体，但过度升高对机体产生损伤，因此必需在6-12h内将血糖严格控制在150-200mg/dl；对于低T3综合症(euthyroid sick syndrome, ESS )，原则上不给与甲状腺素片替代治疗，但暴发性胰腺炎出现T3极度低下时，仍建议给予甲状腺素片进行适当替代，但仍存争议。5、缓解全身炎症反应综合征(SIRS)。除去除病因、液体复苏、器官保护等措施外，还可加用广谱蛋白酶抑制剂(如乌司他丁)、血液滤过和/或糖皮质激素。早期应用血液滤过的目的是控制SIRS和阻断胰腺坏死，因此一旦心率 90/min和 呼吸频率 20/min，必需尽早停止血液滤过。上海瑞金医院自1997年应用血液滤过治疗SAP以来，已在国内广泛推广应用，但也带来了一些负性影响，例如指征掌握不严、血滤持续时间太长等。血液滤过必需严格控制在发病72小时内应用，且暂无手术指征， 血滤模式影响预后，故SAP采用高流量短时血液滤过(SVVH)，而暴发性胰腺炎采取高流量持续血液滤过(CVVH)。六、营养支持首选肠内营养。如果初期液体复苏达标、IAP20mmHg、肠道已疏通，那么在发病48小时至5天内必需启动肠道营养，最迟不能晚于7天。早期启动肠道营养的目的在于保护肠道粘膜防止肠道细菌移位，并不强求达到完全肠道营养。缺乏的热卡可联合静脉营养，但高脂血症性胰腺炎禁用脂肪乳剂。当完全具备应用肠道营养的条件后，应逐渐达到完全肠道营养喂养。七、抗生素。关于抗生素问题的争论可能有两个方面，一是预防性抗生素是否需要应用，二是急性反应期内应用抗生素是预防还是治疗。目前国内外的指南，均不建议预防性应用抗生素，然而实际工作中均在早期加用抗生素。我们的临床实践显示，应根据疾病严重度区别对待，而不是一概而论。根据动物实验，SAP发病后15分钟即可见细菌移位到达胰腺组织，而病人就医的时间平均在发病12小时以后，故所谓的预防性抗生素实际上是治疗性抗生素的应用，这也可部分说明，各种荟萃分析得出预防性抗生素不改善预后的原因是抗生素应用太晚！抗生素的应用基本原则包括，轻型AP不应用抗生素、中度AP抗生素一般采用喹诺酮类联合甲硝唑、重度AP(SAP)可采取三代头孢+甲硝唑或碳青霉烯类、暴发性胰腺炎则采取碳青霉烯类和万古霉素或利奈唑胺同时联合应用。目前尚无确切的停止抗生素应用的指征，一般来说在感染指标(体温、白细胞、PCT、CRP、LPS等)正常后1周以及腹部CT显示坏死组织和胰内、外侵犯已完全包裹可尝试停止应用抗生素，从时间上讲，一般需要在发病后3周可尝试停止抗生素。总之，SAP病人在发病72小时内接受及时、合理、有效的治疗措施后，可显著降低并发症、显著缩短病程和降低医疗费用。就目前关于重症胰腺炎发病和加重机制的研究水平来说，仍无特效措施能完全终止SAP的恶化，所以，积极应对急性反应期内的几大问题，可达到事半功倍的效果。