急性心内膜炎.doc

济宁众和医院感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染,体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎主要介绍自体瓣膜心内膜炎，先简要说下人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见，表皮多于金黄)，起病急性爆发。 术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣，起病呈亚急性。静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次预后不良难治愈：延长疗程，加用庆大霉素早期手术多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，急性，迁移性感染灶，脓毒性肺栓塞自体瓣膜心内膜炎病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%。少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者，草绿色链球菌最常见发病机制一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：（一）血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等（二）非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素（三）短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症，循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生（四）细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累病 理一、心内感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散四、免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 临床表现 一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状，全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状 二、心脏杂音8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 三、周围体征多为非特异性，包括：瘀点；脂（趾）甲下线状出血；Roth斑，为视网膜的卵园形出血斑，Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位五、感染的非特异性症状（一）脾大 见于15 % 50%、病程6周的患者，急性者少见（二）贫血 较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。主要由于感染抑制骨髓所致（三）杵状指/趾并发症一、心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌 脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者，多出现于脑、内脏、 四肢三、转移性脓肿 多见于急性患者，多出现于肝、脾、骨髓、神经系统四、神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎五、肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见实验室和其他检查一、常规检验（一）尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死（二）血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查 20%高免疫球蛋白血症，80%CIC（免疫复合物）阳性，病程超过6周以上的亚急性病人可以检出类风湿因子50%三、 血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。亚急性：抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验，次日无细菌生长再采血3次即开始治疗 已用过抗生素者，停药27天后采血再进行治疗急性：入院即采血3次，之后马上治疗四、 X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%-75%的赘生物，经食管超声可检出385时，应给予物理降温或药物降温；做好口腔护理，以增加食欲和预防继发感染；遵医嘱准确给予抗生素治疗，观察疗效及不良反应。栓塞预防与护理 定期进行心脏超声检查，如果超声检查见到巨大赘生物，应嘱咐患者绝对卧床休息，避免剧烈运动和突然改变体位，以防赘生物造成动脉栓塞。密切观察栓塞表现，当患者出现偏瘫、失语、感觉障碍考虑为脑栓塞，出现肢体剧痛、局部皮肤温度下降、动脉搏动消失考虑为外周动脉栓塞，出现腰痛、蛋白尿、血尿考虑为肾栓塞，出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、咯血等表现考虑为肺栓塞。一旦出现栓塞表现，立即报告医师，积极配合抢救治疗，遵医嘱给予溶栓、抗凝等药物。病情观察观察病人的体温及皮肤黏膜变化情况。 观察皮肤瘀点、甲床下出血、Osler结节、Osler结节、Janeway损害等皮肤黏膜病损及消退情况。观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞。 用药护理长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严格遵医嘱用药。注意保护静脉，使用静脉留置针，患者需长期用药可以建议使用PICC、CVC等深静脉置管。用药过程中，注意观察药物疗效及不良反应。 健康指导疾病知识指导向病人及家属讲解本病的相关知识，日常生活中注意避免诱发因素。患者应注意休息和营养，增强机体抵抗力，防止呼吸道感染，及时处理隐藏病灶；有心脏瓣膜病或心血管畸形的患者应注意口腔卫生，施行口腔手术、心导管检查前后应用抗生素预防性治疗，胃肠、生殖系统检查时也应给予合适的抗生素生活指导嘱病人平时注意保暖，避免感冒。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。不要挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机会。病情自我监测指导教会病人自我监测病情变化，若有异常，及时就医。